苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮在高血壓患者門診腸鏡檢查中的應用

【摘要】 目的 探討苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮在高血壓患者門診腸鏡檢查（腸治療）中的療效和安全性。 方法 選取2023年在鄂爾多斯市中心醫院接受門診腸治療的高血壓患者48例，序貫給予2 %利多卡因0.5 mg/kg、艾司氯胺酮0.15 mg/kg，再分別給予苯磺酸瑞馬唑侖0.15～0.25 mg/kg（R組）或丙泊酚1～2 mg/kg（P組）誘導，泵注1～2 mg/（kg·h）苯磺酸瑞馬唑侖（R組）或2～4 mg/（kg·h）丙泊酚（P組）維持鎮靜。觀察并比較2組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、圍術期時間指標（誘導時間、操作時間、蘇醒時間、出院時間）、鎮靜指標［腦電雙頻指數（BIS）、改良警覺/鎮靜評分（MOAA/S評分）及Ramsay鎮靜評分］等差異，并記錄不良事件。結果 在腸治療術后5 min（T6），R組MAP高于P組［（95.7±2.8） mmHg vs.（92.5±3.0） mmHg，P lt; 0.05］，腸治療開始至結束即刻（T3～T5），R組HR、RR、心肌耗氧量、BIS值均高于P組（均P lt; 0.05），但以上指標均保持在正常范圍內；此外，R組圍術期最低SpO2高于P組［（96.1±2.0）% vs.（94.0±2.4）%，P lt; 0.05］，術后恢復質量評分高于P組［（144.0±3.5）分vs.（140.9±3.8）分，P lt; 0.05］，注射痛發生率低于P組（0% vs.23.1 %，P lt; 0.05）；但R組誘導時間［（14.4±2.4）s vs.（8.8±1.5）s］和蘇醒時間［（4.4±1.2）s vs. （3.7±1.1）s］均延長（均P lt; 0.05）。2組誘導成功率差異無統計學意義（90.9% vs. 96.2%，P gt; 0.05）。 結論 高血壓患者門診腸治療中，苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚在復合艾司氯胺酮后療效相似，但注射痛更輕，血流動力學更穩定，可作為高血壓患者腸治療更優方案。

【關鍵詞】 苯磺酸瑞馬唑侖；艾司氯胺酮；腸鏡檢查；高血壓

Application of remimazolam besylate combined with esketamine in outpatient colonoscopy in patients with hypertension

GUO Xiaoyang1， LI Wei2， HAO Zaijun2

（1. Ordos School of Clinical Medicine， Inner Mongolia Medical University， Ordos 017000， China； 2. Ordos Central Hospital，

Ordos 017000， China）

Corresponding author： HAO Zaijun， E-mail： Haozaijun1@163.com

【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of remimazolam besylate combined with esketamine in outpatient colonoscopy in patients with hypertension. Methods A total of 48 hypertensive patients undergoing outpatient colonoscopy at the Ordos Central Hospital in 2023 were enrolled. The patients sequentially received 2% lidocaine 0.5 mg/kg and esketamine 0.15 mg/kg，

followed by either remimazolam besylate 0.15-0.25 mg/kg （R group） or propofol 1-2 mg/kg （P group） for induction. Continuous infusion of remimazolam besylate at 1-2 mg/（kg·h） （R group） or propofol at 2-4 mg/（kg·h） （P group） was administered to maintain sedation. Differences between the two groups were observed and compared in terms of mean arterial pressure （MAP）， heart rate（HR）， respiratory rate （RR）， and pulse oxygen saturation （SpO2）， perioperative time indicators （induction time， operation time， resuscitation time and discharge time）， and sedation indicators ［bispectral index （BIS）， the Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation （MOAA/S） score， and the Ramsay sedation score］. Adverse events were also recorded. Results At 5 minutes after colonoscopy （T6）， the MAP in the R group was higher than that in the P group ［（95.7±2.8） mmHg vs.（92.5±3.0） mmHg， P lt; 0.05］. From the beginning to the end of the procedure （T3-T5）， HR， RR， myocardial oxygen consumption， and BIS values were also higher in the R group（all P lt; 0.05） and all the above indicators remain within the normal range. Moreover， the R group perioperative minimum SpO2 is significantly higher than that of P group ［（96.1±2.0）% vs.（94.0±2.4） %， P lt; 0.05］， and postoperative recovery quality score is higher than P group［（144.0±3.5） vs.（140.9±3.8），P lt; 0.05］， the rate of injection pain in R group is lower than P group

（0% vs. 23.1 %， P lt; 0.05）. However， the induction ［（4.4±1.2） s vs. （3.7±1.1） s］ and resuscitation times ［（4.4±1.2） s vs. （3.7±

1.1） s］ were prolonged in the R group （both P lt; 0.05）. There was no significant difference in the success rate of induction between the two groups （90.9% vs. 96.2%， P gt; 0.05）. Conclusions In outpatient colonoscopy for patients with hypertension， remimazolam besylate and propofol， when combined with esketamine， provide comparable sedative efficacy. However， remimazolam besylate is associated with less injection pain and more stable hemodynamics， suggesting it may serve as a preferable option in this population.

【Key words】 Remimazolam besylate； Esketamine； Colonoscopy； Hypertension

內鏡檢查術是胃腸道疾病診療最常用、最有效的方式［1］。結腸鏡可發現早期癌癥，并通過內鏡黏膜切除、內鏡黏膜下剝離等技術切除病變降低患者病死率［2-3］。以往常使用非靜脈注射途徑的鎮靜和鎮痛藥物麻醉，這種策略并不抑制應激反應發生，且阻礙器官功能恢復和延遲出院時間［4］。高血壓患者因心血管代償能力降低，導致肝、腎血流異常，使藥物代謝減慢、蘇醒延遲及腦損傷的風險增加［5］。因此，高血壓患者在復雜內鏡手術中保持血流動力學穩定至關重要［6-7］。苯磺酸瑞馬唑侖是水溶性超短效的苯二氮?類藥物，對呼吸循環抑制較輕，具有較咪達唑侖更大的效力［8］，且可被氟馬西尼完全拮抗，被用于無痛內鏡以及全身麻醉［9］。艾司氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）拮抗劑，作為氯胺酮的S-對映異構體，其優勢在于不會抑制自主呼吸和擬交感活性［10］。既往研究表明，相較于阿片類藥物，艾司氯胺酮是丙泊酚更優的鎮靜輔助劑［11］。進一步研究證明，與丙泊酚復合艾司氯胺酮相比，瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮降低了肥胖患者嚴重低氧血癥的發生率［12］。艾司氯胺酮禁用于高血壓控制不佳或未經治療的患者［靜息狀態下收縮壓超過180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），

舒張壓超過100 mmHg］，且謹慎用于6個月內發生不穩定型心絞痛及有嚴重心絞痛發作病史的患者。即使在術前控制良好的高血壓患者，圍術期發生高血壓導致預后不良結果的風險仍然較高［13］。因此，本研究擬將苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮用于控制良好的高血壓患者門診腸鏡檢查（腸治療）麻醉，探究其療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年在鄂爾多斯市中心醫院接受門診腸治療的高血壓患者。納入標準：①年齡35～65歲；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ至Ⅱ級；③控制良好的高血壓［平素血壓控制在lt;140/90 mmHg；合并糖尿病和（或）慢性腎臟病的高血壓患者，血壓lt;130/80 mmHg］，若合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），則限制6個月內未發生不穩定型心絞痛及無嚴重心絞痛發作病史。排除標準：①未經治療或治療不足的甲狀腺功能亢進患者；②肝腎功能異常；③長期服用單胺氧化酶抑制劑及鎮靜鎮痛藥物；④試驗藥物及成分過敏；⑤3個月內參與其他試驗；⑥認知障礙或無法合作者。

運用PASS 15.0根據2組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）均數比較的t檢驗估算樣本量，結果顯示在統計功效為0.9，檢驗水準為0.05的情況下，樣本總量最低需要42例，每組各21例［14］，研究最終共招募48例患者。由一位麻醉醫師采用Microsoft Excel生成隨機數對患者分組，同時負責知情同意書和試驗藥物準備。所有操作均由同一位內鏡醫師和另一位高年資麻醉醫師進行，他們對患者分組和用藥種類均不知情，所有患者也不知道分組情況。研究結束后對分組結果進行揭盲。

本研究獲鄂爾多斯市中心醫院倫理委員會批準（批件號：第2022-018號），并在chictr.org（注冊號：ChiCTR2200066994）注冊，患者及家屬簽署知情同意書。研究過程符合1964年赫爾辛基宣言及其后來的修正案。

1.2 麻醉方法

2組常規禁飲食，入室建左臂靜脈通路，200 mL/h

生理鹽水靜滴。患者左側臥位，鼻導管3 L/min持續吸氧，監測無創動脈血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）和呼吸頻率（respiratory rate，RR）。連接呼氣末二氧化碳（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）導管，持續監測呼吸。采用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）、改良警覺/鎮靜評分（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，MOAA/S）量表及Ramsay鎮靜評分評估麻醉深度。麻醉誘導前靜脈注射戊乙奎醚0.2 mg，隨后靜注2 %利多卡因0.5 mg/kg和艾司氯胺酮0.15 mg/kg，給藥時間30 s。1 min后，分別靜脈注射0.15～0.25 mg/kg苯磺酸瑞馬唑侖（R組）或1～2 mg/kg丙泊酚（P組），注射速率為1 mL/s，若患者出現鎮靜不足，則視為誘導失敗，麻醉醫師15 min內可最多靜推3次苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/kg（R組）或丙泊酚0.25 mg/kg（P組），且間隔2 min及以上。若鎮靜仍不足，則宣布補救措施失敗，靜脈注射0.02 mg/kg咪達唑侖復合0.05 mg/kg艾司氯胺酮補救，并剔除該患者。當MOAA/S評分≤3分時，開始腸治療，同時泵注1～2 mg/（kg·h）苯磺酸瑞馬唑侖或2～4 mg/（kg·h）丙泊酚維持鎮靜。在腸治療期間，BIS維持在50～70之間且Ramsay鎮靜評分維持在5～6分。當MAP波動超過20 %，給予10 mg烏拉地爾或40 μg腎上腺素治療。HRlt;50次/分時給予阿托品0.2 mg，HRgt;100次/分時給予艾司洛爾20 mg。若出現SpO2lt;90%，持續時間超過10 s則視為呼吸抑制，處理措施包括抬下頜、雙手托頜法、面罩通氣、氣管插管。

1.3 觀察指標

收集患者一般資料，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、ASA分級及合并癥。

主要觀察指標為T1～T8 MAP，T1為入室即刻，T2為靜脈注射艾司氯胺酮后，T3為腸治療開始即刻，T4為內鏡到達盲腸時，T5為腸治療結束即刻，T6為腸治療術后5 min，T7為腸治療術后10 min，T8為出室時。

次要觀察指標：①T1～T8 HR、RR、SpO2。②

T1～T8心肌耗氧指標：心率血壓乘積（rate pressure product，RPP=收縮壓×HR） 和血壓心率商（pressure rate quotient，PRQ=MAP/HR）。③誘導成功率，誘導成功定義為不需要替代和（或）追加鎮靜劑。④圍術期時間指標（誘導時間、操作時間、蘇醒時間、出院時間）。誘導時間定義為首次給予鎮靜藥物到MOAA/S評分≤3分的時間。操作時間為內鏡置入到取出時間。蘇醒時間為內鏡取出到患者完全清醒（MOAA/S=5，Ramsay鎮靜評分=2）的時間。出院時間為腸治療結束到患者達到改良麻醉后出院評分系統量表≥9分的時間。⑤T1～T5的鎮靜指標：BIS值、MOAA/S評分以及Ramsay鎮靜評分。⑥術后醫患滿意度（使用

10 mm視覺模擬尺度測量：1分為完全不滿意，10分為完全滿意）。⑦認知水平［在鎮靜前和完全蘇醒后10 min使用小型精神狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）的中文修訂版評估，MMSE共30個測試項，每項回答正確計1分，錯誤或不知道計0分，24～30分為正常，10～23分為輕度認知障礙，0～9分為重度認知障礙］、術后恢復質量［出院時使用15項恢復質量量表（Quality of Recovery-15，QoR-15）評價術后恢復質量，每項滿分10分，共150分，118分及以上為術后恢復良好，分數越高代表恢復質量越好］、疲勞水平（在完全蘇醒后15 min，采用10分評分量表進行分級：1分為無疲勞，10分為極端疲勞）；

記錄不良事件，包括呼吸抑制、最低SpO2、心動過緩、注射痛、頭暈、術后惡心嘔吐、幻覺、體動、術中知曉（完全蘇醒5 min后使用Brice問卷評分進行評估，Brice問卷評分共5項核心問題，每項根據回憶的清晰度和強度評0～2分，總分0～10分，分數越高表示術中知曉越多，0分為無知曉）。

1.4 統計學方法

運用SPSS 27.0 行統計分析。正態性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態的計量資料采用表示，2組均數比較用t檢驗。不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法。以雙側P lt; 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料

2組患者年齡、性別構成、BMI、ASA分級以及合并癥（糖尿病、高脂血癥、冠心病）差異均無統計學意義（均P gt; 0.05），見表1。

2.2 2組患者不同時刻MAP比較

T6時R組MAP高于P組（P lt; 0.05），其他時間點2組MAP差異均無統計學意義（均P gt; 0.05），見表2。

2.3 2組患者生命體征

2.3.1 2組患者不同時間點HR比較

T3～T5時，R組HR高于P組（均P lt; 0.05），其他時間點2組HR差異均無統計學意義（均P gt; 0.05），見表3。

2.3.2 2組患者不同時間點呼吸指標比較

2組腸治療期間RR均下降，R組RR下降幅度較緩，T3～T5時R組均高于P組（均P lt; 0.05），見圖1A。各時間點2組間SpO2差異無統計學意義（均P gt; 0.05），見圖1B。

2.4 2組患者不同時間點心肌耗氧指標比較

2組腸治療期間RPP均降低，R組T3～T6時RPP高于P組（P lt; 0.05），見圖2A，圍術期R組PRQ趨勢更平穩，T3～T5時PRQ低于P組（P lt; 0.05），見圖2B。

2.5 2組誘導成功率比較

R組誘導成功率為90.9%（20/22），P組為96.2%（25/26），2組差異無統計學意義（P gt; 0.05）。

2.6 2組圍術期時間指標比較

R組誘導時間和蘇醒時間長于P組（均P lt; 0.05），2組操作時間和出院時間比較差異無統計學意義（均P gt; 0.05），見表4。

2.7 2組鎮靜指標比較

R組T3～T5時BIS值高于P組（均P lt; 0.05），而T4～T5時Ramsay鎮靜評分低于P組（P lt; 0.05），T1～T5 2組MOAA/S評分差異均無統計學意義（均P gt; 0.05），見表5。

2.8 2組術后醫患滿意度比較

R組患者滿意度高于P組（P lt; 0.05），2組內鏡醫師滿意度差異無統計學意義（P gt; 0.05），見表6。

2.9 2組患者認知與恢復結局指標比較

R組術后恢復質量高（P lt; 0.05），其余指標2組比較均無統計學意義（均P gt; 0.05），見表7。

2.10 2組患者不良事件比較

R組最低血氧飽和度高于P組［（96.1±2.0）% vs. （94.0±2.4）%］，注射痛發生率較低于P組（均P lt; 0.05），其余不良反應2組差異均無統計學意義（P均 gt; 0.05），見表8。

3 討 論

苯磺酸瑞馬唑侖結合氨基丁酸A型受體發揮鎮靜效果，具有較高的清除率和較小的穩態分布體積，適用于日間手術和精細麻醉［15］。瑞馬唑侖因不具備鎮痛作用，故需與其他麻醉藥物復合使用［16］。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構體，藥效約為氯胺酮的2倍，可有效降低腸梗阻的發生率，適合于結腸鏡檢查［17］。本研究顯示2組誘導成功率相似，提示苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮可用于門診高血壓患者腸治療的麻醉。

本研究顯示R組T6時MAP高于P組，這可能與瑞馬唑侖對循環抑制較小以及艾司氯胺酮抑制兒茶酚胺的重吸收有關［18-19］。同時因瑞馬唑侖作為水溶性藥物具備代謝快、無蓄積等特點［19］，提升了患者的蘇醒質量。在腸治療期間，2組HR均有所降低，但R組T3～T5期間HR下降幅度更小，盡管有1例心動過緩發生，但發生在麻醉維持階段，且發生率低于P組，故考慮與泵注苯磺酸瑞馬唑侖有關，相關研究指出復合艾司氯胺酮麻醉可減輕麻醉期間HR波動［20-21］，因此證明艾司氯胺酮在維持腸治療期間血流動力學穩定有積極作用。此外，2組麻醉期間SpO2均有所降低，R組最低SpO2較P組高，這與前期研究一致，即瑞馬唑侖與艾司氯胺酮均對呼吸抑制較輕［22］。

在麻醉誘導期間藥品選擇不當或劑量過大時，會加重高血壓患者心肌缺血缺氧［23］。心肌耗氧量主要由心肌張力、心肌收縮強度和心率決定，故臨床上常用RPP和PRQ作為評估心肌耗氧的指標。RPPlt;12 000說明心肌局部缺血，超出20 000則有可能發生心絞痛；PRQgt;1提示心肌氧供需平衡趨于最佳狀態［24］。本研究顯示2組腸治療期間RPP均降低，且R組PRQ在圍術期更平穩，提示治療期間2組均可抑制應激反應、降低心肌耗氧量，同時R組可維持心肌氧供需平衡。R組T3～T6 時RPP高，表明R組可提供良好心肌氧供。在T3～T5時R組PRQ低，這可能與R組心動過緩的發生率低于P組有關。盡管較低的HR可減少心肌耗氧量，但心動過緩易誘發惡性心律失常。綜上所述，R組可維持心肌氧供的同時確保心肌氧供需平衡。

丙泊酚常通過BIS監測麻醉深度，同時，也有研究顯示BIS監測同樣適用于瑞馬唑侖［25］。但與既往試驗相比，本研究中2組BIS值略高，這可能是由于艾司氯胺酮對腦電圖的影響所致［26］，在艾司氯胺酮鎮靜期間單獨使用BIS監測可能是不合理的［27］。因此，本研究使用了MOAA/S、Ramsay鎮靜評分綜合評估。結果2組MOAA/S評分差異無統計學意義。R組T3～T5時BIS值較高，但Ramsay鎮靜評分在T4～T5時評分低于P組，提示R組在腸治療中能達到有效鎮靜，且可避免因麻醉過深和BIS值過低發生術后譫妄和蘇醒延遲［28-29］。

R組的誘導和蘇醒時間均延長，這常與內鏡醫師的滿意度有關［30］，本試驗中2組內鏡醫師滿意度無明顯差異可能原因為苯磺酸瑞馬唑侖提供滿意的麻醉鎮靜且未延長出室時間；R組患者滿意度明顯較高，這與患者疲勞和注射痛水平降低有關。綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮更適于高血壓患者門診腸治療。

試驗對象均來自鄂爾多斯市高原地區，可能在人群選擇上存在局限性且樣本量有限，后續可通過多中心研究進一步驗證結果。此外，本試驗未對不同劑量的艾司氯胺酮進行探討，有待后續對最佳劑量做進一步探討。

總之，苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮與丙泊酚組的療效相當，血流動力學更穩定，注射痛較少，患者滿意度及術后恢復質量高，可用于高血壓患者門診腸治療，雖然誘導和覺醒時間較長，但可通過增加給藥劑量以及氟馬西尼拮抗來改善。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻

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（責任編輯：鄭巧蘭）