支氣管鏡下冷凍及抗結(jié)核用藥在支氣管結(jié)核中的效果分析

支氣管結(jié)核是指氣管、支氣管的黏膜、平滑肌、軟骨等組織感染結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的一種具有傳染性的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在缺乏及時(shí)有效治療手段的情況下，疾病進(jìn)展可引起毀損肺和肺不張等并發(fā)癥，且病原菌還會(huì)侵入其他組織，引發(fā)呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥，因此尋找一種有效的治療手段非常重要。全身抗結(jié)核治療能有效殺滅結(jié)核分枝桿菌，改善患者臨床癥狀。但由于結(jié)核病發(fā)病率不斷攀升，臨床越來越頻繁地使用抗結(jié)核藥物，這導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌耐藥性也不斷上升，增加了疾病治療復(fù)雜度2。當(dāng)抗結(jié)核藥物治療效果不佳時(shí)，臨床建議聯(lián)合采取支氣管鏡下介入治療，以實(shí)現(xiàn)根治目標(biāo)。支氣管鏡下冷凍是治療肉芽增殖型與潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的有效手段，其通過超低溫手段讓病變組織壞死，進(jìn)而以凍切方式將病灶切除，可消除侵?jǐn)_器官與支氣管的病原菌。鑒于此，本研究探究分析了支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核用藥的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2023年2月—2024年2月德江縣人民醫(yī)院診治的100例支氣管結(jié)核患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組和研究組，各50例。對(duì)照組男性27例，女性23例；年齡 29～ 73歲，平均年齡 （52.37±6.58） ）歲；肉芽增殖型30例，潰瘍壞死型20例。研究組男性25例，女性25例；年齡 32～74 歲，平均年齡（ 52.48± 6.62）歲；肉芽增殖型31例，潰瘍壞死型19例。2組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05） ，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氣管和支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，且經(jīng)支氣管鏡檢查確診為肉芽增殖型或潰瘍壞死型；患者認(rèn)知水平正常，能配合完成研究；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)治的結(jié)核病者；對(duì)本研究所用藥物存在耐藥性；其他類型支氣管結(jié)核者，無法接種支氣管鏡冷凍治療；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或凝血系統(tǒng)異常者。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)4聯(lián)抗結(jié)核藥治療，方案為2HRZE/4HRE，其中H、R、Z、E分別對(duì)應(yīng)異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，前2個(gè)月為強(qiáng)化期，囑患者每日口服 異煙肼、 0.45mg 利福平、 1.25mg 吡嗪酰胺、 0.75mg 乙胺丁醇；后4個(gè)月為鞏固期，用藥劑量與強(qiáng)化期相同。其間注意檢測(cè)患者肝功能，確定是否存在肝功能下降的情況，必要情況下給予保肝治療。

研究組采用支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核用藥方案，抗結(jié)核用藥方案同對(duì)照組。將支氣管鏡深入至患者病變部位，徹底清除氣管表面分泌物和壞死組織后，從支氣管鏡活檢孔插入可彎曲的冷凍探頭，遠(yuǎn)端與支氣管鏡保持超過 5mm 的距離。探頭接觸病灶后踩冷凍腳踏板，啟動(dòng)冷凍程序，將肉芽或潰瘍組織冷凍處理，持續(xù) 30～120s ，自行解融，持續(xù) 1～2min ，完成1次冷凍循環(huán)，每個(gè)區(qū)域進(jìn)行3次循環(huán)治療，確保可見病灶被完全冷凍。每次治療結(jié)束后在病變部位注射異煙胖、阿米卡星各 周后進(jìn)行復(fù)查，若有需要，再次行支氣管鏡下冷凍治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定和惡化。患者呼吸道癥狀完全消失，支氣管鏡顯示管腔黏膜恢復(fù)正常，病變部位壞死物消失，胸部CT顯示病灶完全吸收為痊愈；呼吸道癥狀基本消失，肺部CT顯示病灶吸收不低于2/3，支氣管鏡下管腔黏膜輕度充血水腫為好轉(zhuǎn)；呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，肺部CT顯示病灶吸收低于2/3但超過1/3，支氣管管腔存在瘢痕狹窄情況，黏膜相對(duì)光滑為穩(wěn)定；臨床癥狀無改善且肺部病灶吸收不超過1/3為惡化。治療總有效率 Σ=Σ 痊愈率 + 好轉(zhuǎn)率，治療緩解率 Σ=Σ 痊愈率 + 好轉(zhuǎn)率 + 穩(wěn)定率。（2）臨床癥狀改善時(shí)間。統(tǒng)計(jì)2組患者咳嗽、咯痰、氣促、呼吸困難改善時(shí)間。（3）不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝功能損害等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，行 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

研究組治療總有效率、緩解率均高于對(duì)照組（Plt;0.05） ，見表1。

2.2 臨床癥狀改善時(shí)間

研究組咳嗽、咯痰、氣促、呼吸困難改善時(shí)間均短于對(duì)照組 （Plt;0.05） ，見表2。

2.3 不良反應(yīng)

2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，見表3。

3 討論

支氣管結(jié)核實(shí)際上是一種特殊的肺結(jié)核類型，這是由于原發(fā)性的支氣管結(jié)核較為少見，患者多因?yàn)榉尾坎≡钪械慕Y(jié)核分枝桿菌直接侵入支氣管黏膜或通過周圍組織、循環(huán)途徑侵入支氣管而發(fā)病。臨床依據(jù)支氣管鏡下的病變表現(xiàn)，將支氣管結(jié)核分為6種類型，其中潰瘍壞死型表現(xiàn)為病變局部出現(xiàn)邊緣不整齊，伴有糜爛與灰白色干奶酪樣壞死物；肉芽增殖型以紅色肉芽組織增生為主要病理表現(xiàn)，增生較為明顯時(shí)，氣管腔會(huì)被阻塞，患者也會(huì)因此出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀5。早期、規(guī)律的全程用藥能迅速殺滅病灶中的結(jié)核分枝桿菌，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。常用的藥物中，異煙肼有著良好的生物膜穿透性，口服吸收好，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性，對(duì)繁殖期、靜正期的結(jié)核桿菌均表現(xiàn)出抑制作用，并且與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用還能產(chǎn)生增強(qiáng)療效及克服耐藥菌的效果，故是臨床首選抗結(jié)核藥。利福平能干擾結(jié)核桿菌內(nèi)的蛋白質(zhì)合成過程，從而抑制其生長(zhǎng)，同時(shí)還能干擾病原菌核糖核酸（ribonucleicacid，RNA）合成，阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過程，發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺是一種有高度選擇性的抗生素，只對(duì)結(jié)核桿菌表現(xiàn)出殺滅作用，并且與異煙肼等抗結(jié)核藥物有明顯的協(xié)同效用，是四聯(lián)方案的組成藥物之一。乙胺丁醇主要用于殺滅繁殖期的結(jié)核分枝桿菌，其能滲入到病原菌體內(nèi)并干擾其RNA合成，從而抑制細(xì)菌繁殖。乙胺丁醇與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合，可在增強(qiáng)療效的同時(shí)延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。大量實(shí)踐表明，以抗結(jié)核藥物為基礎(chǔ)，結(jié)合手術(shù)治療能進(jìn)一步提升治療效果，支氣管鏡介入治療就是臨床常用方法之一。支氣管鏡介人手術(shù)有著安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，其有著保護(hù)患者支氣管、肺結(jié)構(gòu)與功能的作用，可降低因藥物治療效果不佳而采取外科手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于潰瘍壞死型與肉芽增殖型患者來講，支氣管下冷凍介入治療是有效方法之一，能夠直接作用于患者病灶，在人為制造的超低溫度下，局部組織中的水分子會(huì)快速結(jié)晶并溶解。同時(shí)，較低溫度還會(huì)導(dǎo)致局部血管收縮并形成微血栓，這也會(huì)引起病變組織的缺血性壞死。還有研究指出，冷凍指導(dǎo)還能引發(fā)局部的炎癥反應(yīng)，促使白細(xì)胞在治療部位聚集，提升免疫功能。通過超低溫度快速切除增生的肉芽組織和干酪樣壞死物，可以有效改善患者的通氣功能。同時(shí)，冷凍還能獲得有效的殺菌與抑菌作用，這可能與結(jié)核耐藥菌株在變異過程中對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)力變差有關(guān)。因此，通過冷凍治療能對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率、緩解率為 86.00% （43/50）、 96.00% （48/50），高于對(duì)照組的 68.00% （34/50）、 80.00% （40/50）（ Plt; 0.05）；研究組咳嗽、咯痰、氣促、呼吸困難改善時(shí)間分別為（ 7.23±1.62 d、 （6.52±1.45） d、（6.83±1.09） d、 （4.57±0.63） d，短于對(duì)照組的（8.85±1.96） d、 （7.78±2.03） d、 （8.15±1.78） d、（5.62±0.86） d （Plt;0.05） 。由此提示，相比于單純使用抗結(jié)核藥化療，支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核藥能產(chǎn)生協(xié)同效果。一方面，冷凍手段能夠提高病原菌對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性，同時(shí)冰晶又能夠延長(zhǎng)藥物在病灶部位的聚集時(shí)間；另一方面，冰凍治療本身就能夠抑制病原菌生長(zhǎng)，兩者協(xié)同能夠更好地殺滅病原菌，促使痰菌轉(zhuǎn)陰。不僅如此，聯(lián)合方案還能夠盡快改善患者各項(xiàng)臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00% （8/50），與對(duì)照組的 10.00% （5/50）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。支氣管鏡下冷凍技術(shù)并不會(huì)產(chǎn)生煙霧，它不僅有著更清晰的鏡下視野，同時(shí)也避免了氣管內(nèi)燃燒的可能，相比于熱消融技術(shù)，其安全性更高，氣管穿孔風(fēng)險(xiǎn)更小]。冷凍消融效果還會(huì)受到組織含水量的影響，因?yàn)槿梭w氣管由含水量較低的軟骨與纖維組織構(gòu)成，所以，它出現(xiàn)局部穿孔與瘢痕形成的概率也較低。在引起細(xì)胞損毀方面，冷凍治療產(chǎn)生的冰晶主要損傷是細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)胞器，這會(huì)讓細(xì)胞外基質(zhì)保存下來，形成的瘢痕也較小。因此在肉芽增生型患者治療中，較輕的局部反應(yīng)與較少的纖維瘢痕也保障了其應(yīng)用安全性]。本次研究中，研究組并未出現(xiàn)與介入治療有關(guān)的不良反應(yīng)，如刺激性咳嗽、穿孔等，也未發(fā)生局部水腫、瘢痕形成等醫(yī)源性損傷有關(guān)不良反應(yīng)。這表明在抗結(jié)核藥基礎(chǔ)上采取支氣管鏡下冷凍治療安全性較理想，可以使患者臨床獲益最大化[]。

綜上所述，支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核用藥在支氣管結(jié)核治療中可取得理想效果，能快速改善患者癥狀。考慮到本次研究樣本量較少且來源單一，后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采取多中心研究，從而盡可能消除結(jié)論的偏倚性。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡(jiǎn)介：孟付欣（1980—），女，貴州德江人，本科，副主任護(hù)師，主要從事感染性疾病臨床護(hù)理實(shí)踐方面的研究。