責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標構建與實證研究

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A

ConstructionandEmpiricalStudyof QualityEvaluation Composite IndicatorsforKeyLinks inResponsibilitySystemHolisticNusing/ LU Yao，JIANG Huiping，WANG Zihao， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（4） ：10-14

Abstract Objective From the perspective of smart management，this study aims to construct composite indicatorsforquality evaluationofkey links in theresponsibilitysystem holistic nursing，providingareferenceforthe further implementationof this system.MethodsLiterature analysis wasinitiallusedto draft the indicators.Field observation was employed to investigate the implementation status of the responsibility system holistic nursing and quality control neds within the hospital.Two expert discussons were organized toprovideopinionsand suggestions onthe initially formed indicators.The indicators were then verified through field researchand aplied in clinical practice.ResultsA totalof sixcomposite indicatorsforqualityevaluationofkeylinksintheresponsibilitysystem holisticnursing weredeveloped，including the average binding rate of responsible nurses，the average number of responsible nurses per patient per day，the matching rate betwee day一shift responsible nurses and type A nursing tasks，the matching rate between day -shift responsible nurses and type B nursing tasks，the matching degree between day一shift responsible nurses and patient rounds in their charge，and the numberof hours perunit timethat responsible nurses spend caring for patients at different levels.Aftertheapplicationof theseindicators，thequalityofeach keylinkintheresponsibilitysystem holistic nursingimproved.ConclusionThe composite indicators for quality evaluation of key links are scientific and innovative，and can be used to evaluate the implementation of the responsibility system holistic nursing.

Key words Responsibility System Holistic Nursing; Key Links; Nursing Quality; Composite Indicators;Smart Nursing First-authorsaddress Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University，Nanjing，Jiangsu， 210008，China

責任制整體護理是指每名責任護士負責一定數量的患者，每名患者均由相對固定的責任護士負責，便于護士根據患者的疾病特點及生理、心理和社會需求等，為患者提供醫學照護、病情觀察、協助治療、健康指導、人文關懷等身心整體護理服務[]。《衛生事業發展“十二五”規劃》（國發〔2012]57號）明確指出，要全面推行責任制整體護理模式。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》將責任制整體護理有效落實作為發展目標，以實現護理服務更加貼近患者[2]。《進一步改善護理服務行動計劃（2023－2025年）》[3]提出，醫療機構要進一步落實責任制整體護理服務，到2025年，各級各類醫療機構責任制整體護理覆蓋全院 100 % 病區。現階段，管理者對責任制整體護理落實情況的關鍵環節質控多采用現場觀察方式，且質控指標為單一維度，如排班方式、分管床位等。這種質控模式僅能進行小范圍抽查，耗費人力且不易抓取數據，限制了質控的客觀性和精確度。復合指標概念由歐盟委員會聯合研究中心提出，是指兩個或多個單獨指標的組合，其可以更加客觀地從多個維度評價服務質量[4]，已被運用于醫院綜合質量監測[5]、類風濕性關節炎患者護理質量監測[6、兒科護理質量監測[7等方面。此外，隨著醫院數字化程度的逐步加深，大量的醫療信息資源轉化為數據，如何利用這些數據來精準質控護理服務過程是護理管理者亟需探索的課題[8]。本研究基于智慧管理視角，依據復合指標構建方法[9]，建立責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標，為進一步落實責任制整體護理服務提供參考。

指標構建

開發復合指標主要涉及十個步驟[4]：確定概念框架、選擇指標、分析初始數據、插補缺失數據、規范化數據、加權和聚合、分析不確定性和敏感性、分析指標間聯系、判讀指標、展示指標等。本研究通過文獻分析、現場調研、專家討論、實證研究等方法構建責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標。

1.1 運用文獻分析法初步擬訂指標

首先，研究小組檢索萬方、中國知網、維普等中文數據庫，以及Med-line、WebofScience、EBSCO、OVID等外文數據庫，獲得國內外相關文獻。中文數據庫采用主題詞檢索方法，檢索詞包括“整體護理”“責任關系”“質量評價”“評價指標”；外文數據庫采用標題或摘要或Mesh主題詞檢索方法，檢索詞包括“holistic nurs-ing\"\"responsibility relationship”\" qual-ity evaluation”\"evaluation index”。剔除資料不完整及質量等級不高的文獻后，獲得相關文獻13篇。其次，研究小組以持續質量改進理念和復合指標開發方法為理論指導，對標現有的責任制整體護理模式、護理常規、臨床操作流程等，梳理責任制整體護理概念框架，即體現護患責任關系、護士服務能力[10]。再次，研究小組結合《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》《醫院護理管理標準及評審辦法（試行）》等標準，依據醫院規劃目標，初步擬訂責任制整體護理質量評價關鍵指標集，共24項。

1.2采用現場觀察法明確責任制整體護理落實情況及質控需求

首先，對護理專業碩士研究生進行統一培訓，并安排其作為觀察者進入臨床工作場景，在臨床教師指導下，參與日程護理工作，以記錄責任制整體護理模式落實過程中的工作流程及護士行為，觀察病房共5個，包括外科病房2個、內科病房2個、老年科病房1個，觀察崗位為護士長（5人）、責任組長（5人）、責任護士（5人），觀察情境包括責任護士與患者實際綁定情況、巡視、給藥、輸血、健康教育、護理記錄等，以及護士長在這些情境中的現場管理行為。觀察結束時間以護士長無新增行為為止，每個病房平均觀察時間約3個工作日。其次，各級護理人員對責任制整體護理的工作流程進行反饋。再次，研究小組結合現場觀察結果和護理人員反饋結果，對指標進行增加、合并和刪除，具體如下：（1）增加反映護士落實責任制整體護理的計量指標2項，即單患者日平均責任護士數、責任護士平均綁定率。臨床工作中，在電腦端登陸責任護士賬號，將當日責任床位歸入某位責任護士，即可將責任護士與患者進行關聯。通過現場觀察，單患者日平均責任護士數及責任護士平均綁定率能夠衡量護士與患者間責任關系的緊密度，可以作為長效管理指標。（2）合并分級護理制度落實情況指標2項、責任制崗位落實情況指標1項，歸納為3項指標。以“分級護理巡視次數”為例，它僅反映護士巡視行為，并未體現責任護士與分管患者之間的巡視關系，因此將之調整為“責任護士與分管患者巡視匹配度”。此外，考慮臨床實際工作中白班時段護士人力相對充足，且護理操作相對集中，故進一步調整為“白班責任護士與分管患者巡視匹配度”，便于直觀展示責任制整體護理模式下白班護士巡視患者的實際情況。（3）刪除轉運交接質量相關指標6項，包括轉運交接數量、轉運記錄符合率、轉運交接及時《中國衛生質量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月率等。這些指標雖然能反映轉運交接過程中的護理質量，但因轉科患者多為急癥患者，其病情復雜且變化快，加之轉運過程中涉及的人員較多，宜采用現場調研方式收集數據。最后，形成責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標20項。

1.3 組織專家第一次討論修訂指標

本研究邀請的專家包括循證專家3名、護理管理專家4名、臨床護理專家4名、信息專家4名。15名專家年齡為38歲 ～ 5 5 歲，均為高級職稱，從事相關領域工作均 gt; 1 0 a ，均為本科及以上學歷。15名專家按照關鍵信息甄選原則，從指標價值、適用性、數據來源、加權和聚合等方面篩選指標，并明確指標的定義、公式、釋義以及信息系統展示方式。專家討論后對指標修訂如下：（1）刪除不確定性高和敏感性低的指標共6項。“患者責任護士知曉率”指標需現場與患者或家屬溝通后才可獲取數據，較為主觀，故刪除。“護理評估落實率\"5項相關指標需現場督察且較難量化，信息系統較難采集數據，故專家建議刪除。（2）合并責任護士工作量相關指標2項。將“責任護士工作時數\"\"責任護士負責患者人數”合并為“單位時間責任護士照護各級患者小時數”。合并后指標可以衡量護士責任制整體護理的工作量，同時可以根據患者不同護理等級進行區分，便于護理管理者進行績效管理。經第一輪專家討論后，形成責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標13項。

1.4 通過現場調研校驗指標

研究小組設計現場查驗表，內容涉及第一次專家討論后的13項復合指標。研究人員依據查驗表，現場實時記錄數據，同時將每日現護士與患者綁定關系的指標共4項，如“各護理等級患者相關責任護士綁定率”，其僅能反映某個時點的情況。為了更好地描述每班次的護患責任關系，將指標合并為“責任護士平均綁定率”。（2）插補缺失值數據。患者狀態（如手術、特殊檢查）變化時，護理等級也會發生變化，導致“單患者日平均責任護士數”數據缺失，與信息系統工程師溝通后插補缺失數據。（3）分析指標間聯系。根據任務緊急程度，護理任務可分為A類任務和B類任務。其中：A類任務為當班可完成且不緊急的護理任務，即獨立型護理任務；B類任務為有時間要求的護理任務，如輸液、輸血等，屬于合作型護理任務。因此，“白班責任護士與A類護理任務匹配率\"和“白班責任護士與B類護理任務匹配率”兩項指標是相互補充的。此外，護士巡視患者時，可能被其他工作中斷，與合作型護理任務時效性一致，故“白班責任護士與分管患者巡視匹配度”和“白班責任護士與B類護理任務匹配率”數據波動區間應相近。（4）判讀指標。一方面，“責任護士平均綁定率\"\"白班責任護士與A類護理任務匹配率”等指標值應逐步提高。另一方面，“白班責任護士與B類護理任務匹配率”和“白班責任護士與分管患者巡視匹配度”應趨向于一個區間波動，但具體區間范圍仍需進一步探索。校驗指標后，形成責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標9項。

1.5組織專家第二次討論確定指標

15名專家圍繞校驗結果，重點討論數據源的準確性、數據的規范性和客觀性、結果的真實性、閾值的設定以及指標的展示形式等。專家認為，“責任護士實時綁定率”“分級護理巡視率”“單患者分級護理落實達標率”3項指標雖然可以準確抓取實點數據，但是不能反映責任護士綁定率的平均水平。當患者轉床、轉科時，責任護士發生變化，3項指標數據波動較大，無法有效整合，不利于長效管理，故刪除。最終確定的責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標共6項，包含結構面指標2個、過程面指標3個、結果面指標1個，見表1。

2 指標應用效果

護理管理者依據構建的復合指標，制訂責任制整體護理落實情況督導評價標準，并應用于關鍵環節質控。選擇實施前（2023年7月一9月）數據與實施后（2023年10月一12月）數據進行比較。“單患者日平均責任護士數”在應用前系統無相關數據，故無法評價。“單位時間責任護士照護各級患者小時數”反映的是責任護士工作量，不做效果比較。如表2所示，責任護士平均綁定率、白班責任護士與A類護理任務匹配率、白班責任護士與B類護理任務匹配率、白班責任護士與分管患者巡視匹配度均高于應用前（ P ），表明各關鍵環節質量均有所提升，體現了各班次責任護士對分管患者管理的連續性。但是，仍有指標未達到預期目標，如“白班責任護士與A類護理任務匹配率”。分析發現，該指標數據主要來源于醫囑，而醫囑的種類繁多，部分醫囑既可以由護士執行也可以由醫生執行，導致數據分析過程產生誤差。

3 討論

本研究構建的責任制整體護理關鍵環節質量評價復合指標具有科學性。首先，本研究依據歐盟委員會聯合研究中心的復合指標開發方法構建指標，過程嚴謹、合理。其次，通過文獻回顧、現場調研、專家討論逐步確定指標，遴選的專家在護理管理、臨床護理、信息工程等領域具有豐富的經驗。再次，將現場獲取的數據與信息系統數據進行校驗，深度挖掘指標之間的關系，并組織專家再次討論，從理論到實踐再到理論，形成了復合指標，數據可以直接反映責任護士整體護理服務落實情況。

本研究復合指標具有以下優勢：一是指標的創新。隨著醫院信息化建設不斷加強，大量的醫療護理行為轉化為信息數據被系統所記錄和存儲，這為關鍵環節過程質控提供了數據支撐。利用這些數據識別質量缺陷關鍵點并加以改進，能夠持續提升護理質量[11]。本研究復合指標數據來源復雜，并不是對所有信息系統數據的全量匯總和各個信息系統數據的簡單疊加，而是通過對責任護士的業務流程進行梳理后，識別出關鍵環節和關鍵行為，篩選出質量評價指標，從而引導護士進一步落實責任制整體護理。二是管理的創新。當前責任制整體護理落實情況監測《中國衛生質量管理第32卷第4期（總第209期）2025年4月以定性描述為主或采用間接定量數據評價，如明確崗位職責、每日床位安排、滿意度等。本研究復合指標不僅能反映責任護士工作量，而且能體現責任護士與分管患者的照護關系，從而反映病區護士責任制整體護理落實情況。此外，通過可視化視圖的設計，將可測量的復合指標直觀呈現在信息系統中，便于護理管理者實時獲取數據，及時發現并解決問題，使得護理質量管理模式由傳統現場管理向數字化管理轉變。

經過一年實踐，總結出以下幾點應用建議：第一，培訓與教育。護理管理者需要對護理人員進行系統培訓，使其理解指標的意義，同時提高其對責任制整體護理的認識。第二，系統整合與優化。復合指標數據源自臨床工作流程中的關鍵節點，故需要構建功能完善的信息平臺，實現數據的自動收集和分析，提高數據的準確性和實時性，同時在實際應用中需持續優化系統功能，以適應臨床需求。第三，質量監測與改進。利用復合指標定期開展質量監測，及時發現責任制整體護理落實過程中的問題，并制訂相應改進措施。另外，需結合醫院臨床護理工作實際，計算指標權重，以準確反映責任制整體護理落實情況。第四，政策支持與資源配置。醫院管理層需調整護理人力資源配置，優化護理工作流程，確保責任制整體護理有效落實。

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通信作者：

史婷奇：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院護理

部副主任

E-mail：13912996998@163.com

收稿日期：2024—10-30修回日期：2024—11—24責任編輯：任紅霞