醫聯體背景下四級聯動專科智慧護理幫扶模式探索與實踐

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

ExplorationandPracticeofaourLevelCoaborativeSmartSpecialtyNursingAssistanceModelintheContextofMedicalAssociation/SUN Hongling，LAN Meijuan，WANG Hui，et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（4）：27一31

Abstract Establishing a specialty nursing allance is an effective means of optimizing the balanced distribution of nursing resources across regions. In response to the inadequate specialty nursing service capabilties of primary healthcare institutions，the Second Affliated Hospitalof Zhejiang University Schoolof Medicine，leveraging itsstrengths asa provincial hospital，tookthelead inestablishingacross一provincialspecialtynursingalliance.Theallanceexploredand implementeda four-levelcollaborative smart specialty nursingassstance model，namely\"provincialhospital一municipal/county hospital一district hospital-community health service center\".Through the establishment of regulations， digital empowerment，and targeted asistance，it provided talent training and specialty servicesupport to municipal/ county hospitals，andofered smart nursing consultation services to district hospitalsand community health service centers.This approach hasachieved dual improvements in the specialty nursing service capabilities of primary hospitals and the brand influence of upper-level hospitals.

Key words Medical Association; Primary Healthcare Institutions； Specialty Nursing Allance; Nursing Asistance; Specialty Nursing;Smart Nursing

First-author'saddress ress

The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhe

jiang，310009，China

2017年4月，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》1]，明確提出跨區域組建專科聯盟，以專科協作為紐帶，形成補位發展模式。至此，逐漸出現了以專科深度合作為目標，以線上線下相結合的跨區域專科聯盟為形式的醫聯體[2]，一定程度上緩解了優質護理資源集中在三級醫院以及基層醫院專科護理發展受限等問題[3-5]。2023年6月，國家衛生健康委聯合國家中醫藥管理局印發《中國衛生質量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月《進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）》[，鼓勵大型醫療機構通過建立專科護理聯合團隊、開展人員培訓、開通遠程護理會診等方式，幫扶醫聯體內基層醫療機構提高護理服務能力，實現優質護理資源下沉。2023年12月，國家衛生健康委聯合中央編辦、國家發展改革委、財政部等10個部門印發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》[]，提出加強城鄉聯動，明確城市二三級醫院要通過專家派駐、專科共建、遠程協同等方式提升縣域醫共體服務能力。熊利娟等[5]依托專科護理聯盟，開展護理幫扶，取得了一定成效，但以線下幫扶形式為主，幫扶對象局限在區域內，且專科護理幫扶不夠深入。浙江大學醫學院附屬第二醫院積極響應國家政策，依托其優質護理資源，以專科護理聯盟為支點，基于“互聯網 + \"技術[8]，探索實施“省級醫院一市/縣級醫院一區級醫院一社區衛生服務中心”的四級聯動專科智慧護理幫扶模式，以期下沉優質護理資源，提升我國基層醫院專科護理服務能力。

傳統專科護理聯盟運行模式問題分析

一是開展業務單一。隨著我國人口老齡化進程加速、慢性病高發，基層醫療機構的慢性病患者、多病共存患者日益增加，加之“互聯網十護理服務\"模式的推廣，對護士的專科護理服務能力提出了更高要求。而基層醫療機構護士培訓不足，專科護理聯盟開展業務以定期專科門診和不定期遠程會診為主，較為單一，不利于提升專科護理水平。

危重時，基層醫療機構會啟動上級醫療機構遠程會診，討論、確定治療方案，但很少同時啟動護理方案和護理技術指導；另一方面，基層醫療機構護士多以微信或電話等形式自行咨詢專科聯盟內護理專家，缺乏規范化的會診制度，導致會診意見的完整性和專業性無法保障。

三是信息平臺功能不完善。信息平臺是專科護理聯盟高效運行的關鍵。傳統信息平臺功能單一，導致患者信息傳達不及時、護理專家不能實時互動、護理會診意見傳達延遲、護理會診流程復雜，無法為患者提供專業性護理方案。

2 四級聯動專科智慧護理幫扶模式

聚焦幫扶對象的共性及個性需求，基于“互聯網 + \"技術，構建四級聯動專科智慧護理幫扶模式框架，見圖1。

2.1 基礎資源

2.1.1建立跨省域專科護理聯盟

專科護理聯盟成員單位加盟原則：（1）該院幫扶的市/縣級醫療機構、醫共體內區級醫療機構、社區衛生服務中心等根據意愿自愿加入；（2）其他省內外醫療機構由護理部向該院護理部發起申請，通過資質審核后成為聯盟成員單位并發放證書；（3）取得《醫療機構執業許可證》，并在一定范圍內開展專科護理服務、居家護理服務等的實體醫療機構。該院牽頭組建了含全國180所醫療機構的跨區域專科護理聯盟，覆蓋浙江、四川、江西、安徽、福建、云南等21個省（市），其中省級醫療機構1所（牽頭醫院）、市/縣級醫療機構105所、區級醫療機構49所、社區衛生服務中心25所，聯盟成員單位作為專科智慧護理幫扶模式的實施單位。

二是疑難病例護理會診機制不健全。一方面，當患者病情復雜或

2.1.2組建護理幫扶人才隊伍

聯盟成員單位擇優推薦1名以上專科護士，由牽頭醫院組建專科護士資源庫、專科護理專家庫、多學科會診專家團隊。其中：專科護士資源庫的準入條件為取得省級及以上專科護士培訓合格證書或既往接受過連續2個月以上省級醫療機構專科培訓的注冊護士；專科護理專家庫準人條件為具備主管護師及以上職稱、取得省級及以上專科護士培訓合格證書、具有5年以上專科護理工作經驗的注冊護士[9]；多學科會診專家團隊由牽頭醫院工作5年以上的全職專科護士和副高級及以上職稱醫師組成[10]。目前，專科護理聯盟吸納專科護士385人、專科護理專家134人，建立多學科會診專家團隊8個，涉及慢性傷口、造口、骨科康復、神經系統疾病、耳鼻喉疾病、腹膜透析、糖尿病、母嬰等。

2.1.3成立專科護理聯盟管理小組

專科護理聯盟管理小組由牽頭醫院護理部主任任組長，統籌負責專科護理聯盟的建立、資源協調及質量控制。組員及職責分工如下：兩名專科護理管理者負責聯盟成員單位、專科護士資源庫成員、專科護理專家庫成員的資質審核，聯盟成員單位的溝通與協調，多學科會診專家團隊的運作，以及專科護士的管理與協調等；8名專科護理專家負責專科護士培訓方案及遠程會診流程制訂、四級護理專家工作站建設、專科護理服務指導等；一名互聯網醫院管理者負責四級聯動專科智慧護理幫扶平臺開發；兩名信息處技術人員負責信息平臺的運營與維護。

2.1.4制訂工作制度

一方面，專科護理聯盟管理小組對聯盟成員單位的護理管理者及專科護士進行訪談，明確其在專科護理方面的“癥結”所在，主要包括專科護理知識及能力欠缺、疑難雜癥處理能力有限、培訓方法陳舊、護理會流程不暢、護理管理理念落后、質控意識薄弱等。據此制訂統一的工作方案、培訓制度、遠程會診流程、居家護理流程、雙向轉診制度、考評制度、信息管理制度、成員單位退出機制等，并由護理專家組織聯盟成員進行學習，確保制度與流程的規范執行和有效落實。另一方面，專科護理聯盟管理小組每季度組織召開會議，通過患者滿意度調查、服務可及性評估、會診病例抽查、專家績效評價等多種方法，分析模式運行中存在的問題，并提出整改措施。

2.2 運行模式

2.2.1依托省級醫院，推動優質護 理資源下沉

（1）搭建平臺。依托牽頭醫院“互聯網醫院雙語版醫護端”高清網絡可視系統，研發了集中心管理端、省級醫院醫護端和基層醫院醫護端為一體的四級聯動專科智慧護理平臺（圖1）。中心管理端提供專家庫維護、培訓模塊維護、會診模塊維護、視頻數據存儲、服務流程追蹤、信息交互、質量監控等功能。基于此，建立了醫護注冊、遠程培訓、患者病歷共享、檢查檢驗報告互聯互認、護理遠程會診、護理遠程查房、雙向轉診、支付管理、服務評價等省級醫院和基層醫院醫護端的協作應用模塊，實現了專科護理聯盟成員單位之間信息共享。

（2）精準幫扶。牽頭醫院已建立傷口造口、糖尿病、靜脈治療、腹膜透析、炎癥性腸病、急診急救等36個專科護理團隊，擁有14個中華護理學會京外臨床教學基地、19個省級專科護士培訓基地，并分別作為主辦基地和聯合承辦基地培養來自全國各地的專科護士472名、7260余名，為下沉優質護理資源奠定了基礎。由于聯盟成員單位的基本情況、建設重點、發展需求等各不相同，基于共性需求及個性問題，牽頭醫院制訂了多維度幫扶措施。第一，護理專家及多學科會診專家團隊可通過平臺實時響應市/縣級醫院、醫共體單位的遠程視頻會診、輔助決策、遠程培訓等請求，自動獲取患者診療信息、反饋會診案例、智能生成會診報告及病例分析報告，傳遞專科護理知識、最新指南與標準的解讀，并開展知識與技能培訓、疑難病例線上討論會、專科科普活動等。其中，遠程視頻會診包括疑難病例討論、護理方案制訂、操作技術指導等，會診形式靈活，可二級聯動、三級聯動或四級聯動。第二，定期下派護理專家到基層醫療機構進行專科護理技術現場演示、教學查房、質控監督等，開展系列專科護理學術講座，組織多學科會診團隊討論疑難病例。第三，發揮特色專科優勢。一方面，瞄準聯盟成員單位薄弱專科，進行規劃布局。例如，傷口造口專科護理團隊開展“皮膚安康即刻守護”專科護理聯盟聯合科普行動，牽手聯盟成員單位專科護士走進養老院和社區，舉辦壓力性損傷科普講座，并以工作坊及義診形式示范壓力性損傷及慢性傷口的標準化預防與護理。另一方面，在山海協作分院設立駐點護理專家工作站，護理專家以坐診、巡診、遠程會診、居家隨訪、健康咨詢、帶教培訓等方式，實現專科特色護理資源融合與共享。

2.2.2立足市/縣級醫院，提升護士專科護理能力

（1）人才培養。市/縣級醫院采取“請進來”和“走出去”兩種方式培養專科護士。“請進來”即市/縣級醫院每周邀請聯盟護理專家開展1次專科講座，內容涵蓋老年吞咽障礙管理、重癥患者精準化液體管理、膿毒血癥指南解讀、消化內鏡圍術期護理等前沿護理知識，以及“互聯網十護理服務\"開展、患者安全、文獻檢索、護理思政課程設計等護理管理與教育知識。“走出去”即聯盟成員單位定期選派專科護士參加繼續教育項目，或到牽頭院進行短期進修。牽頭醫院根據專科護士方向及實際需求，設置分層化進修目標和學習計劃，如低年資專科護士側重專科基礎知識與技能學習，高年資專科護士側重專科隊伍建設、教學技能及管理技能的學習。

（2）專科服務。第一，市/縣級醫院護士可根據不同需求，如協助病情評估與護理診斷、護理方案決策、操作技術指導等，通過四級聯動專科智慧護理平臺，向牽頭醫院護理專家發起遠程會診或遠程培訓申請。第二，在護理專家工作站的精準幫扶下，市/縣級醫院推進壓力性損傷評估、減壓工具使用、慢性傷口《中國衛生質量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月換藥、PICC維護、骨科康復鍛煉等專科新技術開展及適宜技術推廣，實現專科護理操作標準化與同質化。第三，聯盟護理專家采用線上與線下雙融合形式，通過教學查房、疑難案例處理經驗分享、護理安全與管理培訓、聯合科普等活動，提升市/縣級醫院護士專科護理能力。

2.2.3落地醫共體，打通護理“最后一公里”

借鑒國內外遠程醫療指南及相關經驗[11-12]，建立從需求評估、會診預約、專家接單、遠程指導、會診意見給出到服務評價的智慧化鏈式護理會診流程（圖2），并要求聯盟成員單位每年完成3次以上的護理遠程會診。當區級醫院或社區醫院護士遇到疑難問題時，在患者知情同意后，可通過四級聯動專科智慧護理平臺逐級或同時向市/縣級醫院、省級醫院發起遠程會診申請。護理專家或多學科會診專家團隊可通過實時的視頻、音頻、圖文交互，對基層醫院護士給予病情分析、診療建議及操作技術等指導，或對患者及家屬進行健康教育，實現多層級醫療機構醫護人員聯動參與會診。會診結束后，區級醫院或社區醫院護士在平臺中對護理專家或多學科會診專家團隊服務進行評價，內容涵蓋會診目標達成情況、患者滿意度、專家服務能力、組織與流程、平臺功能等方面。

3 實踐成效

3.1提高了基層醫院專科護理服務能力

通過專科護理聯盟的四級聯動協作，切實為基層醫院的人才培養和專科服務提供了有力支撐，確保優質護理資源下沉。截至2024年10月，基層醫院專科護士共完成

109例次疑難病例護理，其中涉及護理診斷與病情分析、護理方案制訂、操作技術指導和患者健康教育的護理專家遠程會診79例次，多學科專家團隊遠程會診30余例次；會診及時率和完成率為 100 % ，會診目標達成率為 9 6 . 3 3 % 。專科護理聯盟成員單位聯合開展科普與患者健康教育活動8次，指導護士4415人次，惠及患者及家屬7621人次。患者滿意度為 100 % ，無不良事件和護患糾紛發生；聯盟成員單位滿意度為100 % ，無中途退出情況。

3.2 提升了牽頭醫院品牌影響力

截至2024年11月，牽頭醫院舉辦學術會議和專科培訓16次，基層醫院共有5612人次護士參與，有效促進了省級醫院優質護理資源下沉，受到聯盟成員單位的好評。另外，四級聯動專科智慧護理幫扶模式獲得了2022年浙江省衛生信息學會數字健康（機構類）“十佳案例獎”，在2024年長三角地區改善護理服務優秀案例競賽中獲得一等獎，相關經驗分享在“創青春”首屆全國衛生健康行業青年創新大賽中榮獲銀獎，并被《浙江日報》報道。

4 討論

4.1 四級聯動專科智慧護理幫扶模式可滿足基層醫院患者護理需求

首先，專科智慧護理幫扶模式以省級醫院優質護理資源為依托，聯合市/縣級醫院、區級醫院和社區衛生服務中心，通過線上與線下、遠程與實地相結合的幫扶方式，使基層醫院患者足不出戶便能享受到同質化的省級醫院專業護理服務，擴大了專科護理服務半徑。其次，針對慢性病患者多病共存的普遍現狀，專科智慧護理幫扶模式以專科護理聯盟為支點，最大化地整合和調動多學科資源，為患者提供最優護理方案[13]，提高了基層醫院患者護理服務可及性，實現了優質護理資源的聯動與延伸。再次，專科護理聯盟聯合開展科普活動，確保各層級健康教育資源的同質化，提高了患者的疾病認知和自我管理能力。綜上，四級聯動專科智慧護理幫扶模式為偏遠地區醫院及基層醫院患者獲得優質護理資源提供了新路徑，智慧化遠程護理會診服務打通了家門口到省級醫院的“最后一公里”，既可確保患者獲得高質量的專科護理服務，又能節約患者時間成本、減輕經濟負擔[14]

4.2四級聯動專科智慧護理幫扶模式可提升跨區域專科護理服務水平

依托專科護理聯盟，四級聯動專科智慧護理幫扶模式通過疑難病例實時討論、專科遠程護理查房、專科護士培訓、聯合開展科普活動、組織學術會議等措施，顯著提升了跨區域聯盟內專科護理服務水平。一方面，充分發揮了省級醫院護理專家資源優勢，從流程規范、專業技能、具體實踐、質量監控等方面給予全方位指導，有利于實現高水平三甲醫院的品牌、人才、技術、信息等優質護理資源要素向基層流動。另一方面，打破了時空限制，基層醫院可隨時隨地獲得省級護理專家的精準幫扶，推動基層專科護士護理決策和服務能力穩步提升。綜上，四級聯動專科智慧護理幫扶模式為基層專科護士處理疑難復雜案例提供了樣板方案，滿足了專科護士職業需求，增強了各層級醫療機構專科護士對專科護理聯盟的歸屬感，促使其成為專科護理聯盟的忠實擁護者[15-16]。

4.3持續推動四級聯動專科智慧護理幫扶模式發展

第一，結合“省級醫院一市/縣級醫院一區級醫院一社區衛生服務中心”四級聯動主體的發展特點，進一步明確專科護理聯盟內各成員單位的功能定位，建立多主體協同參與的長效發展機制，真正為患者提供預防一治療一康復一促進一體化服務。第二，基于5G技術，持續發揮“互聯網 + ”優勢，融合患者及家庭、醫護人員、專科護理聯盟等多元視角，根據用戶體驗不斷升級優化專科智慧護理平臺，持續提高專科智慧護理幫扶模式的專業化水平。第三，考慮醫療效率和人力成本，基于醫療大數據模型，建立人工智能決策支持系統，提供更為便捷、高效、精準的交互型智慧護理幫扶模式，實現基層醫院幫扶全覆蓋。

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通信作者：

蘭美娟：浙江大學醫學院附屬第二醫院護理

部主任

E-mail：lanmj@zju.edu.cn

收稿日期：2025—01—24修回日期：2025—02—13責任編輯：任紅霞