醫療集團全面質量管理體系信息化建設與應用

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

Constructionand Aplication of the Information System forTotal QualityManagement System iMedical Goup/JIN Weiwei，HUANG Xiaoran， YU Yalan， et al.//Chinese Health Quality Management，2025 ，32（4） ：56-59

Abstract From the perspectives of total quality management and informatization，based on the PDCA cycle and the accreditation standards for tertiary hospitals，an information system has ben constructed，which supports both the total quality management system （P，D，A） and the check （C） system. This system covers five major functions： document management，meting management，indicator management，accreditation management，andquality improvement. Through practical application，it has achieved information一based quality control for totalqualitymanagement at both the hospitaland department levels，as wellas across the thre layers of \"decision-making，control，and execution\". This system closely combines daily management with periodic accreditation，and basic quality control with key quality control，enablingclosed一loopcontrolof quality management within the medical groupand enhancing the eficiencyof quality management.

Key words Total Quality Management; Informatization; PDCA; Hospital Accreditation;Medical Group First-author'saddress Zhengzhou Central Hospital Afiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou， Henan， 450000，China

醫療質量管理是推動醫院高質量發展的核心競爭力。全面質量管理是一種以患者為中心，以質量為目標的管理理念[]。醫院管理中有效應用全面質量管理，是提高醫療質量與安全水平的有效途徑。醫療集團是將同一區域內的醫療資源整合在一起，形成一個醫療互助與共享的系統。鄭州市中心醫院是一所集醫療、教學、科研、康復、健康促進為一體的綜合三甲醫院。該院以桐柏院區為核心，擁有6個院區、3個基層醫療衛生站，形成了集團化發展的分級診療體系，并于2016年成立鄭州市中心醫院醫療集團。集團建立了完整的信息網絡系統，通過了電子病歷系統功能應用水平分級評價五級評審，以及國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度五級乙等評審。隨著“互聯網 + 醫療”模式的深入，各項醫療改革措施逐步推行，業務量不斷增多，醫療集團全面質量管理內涵和外延發生了變化，面臨許多問題和挑戰：（1）集團多院區質量管理難以同質化；（2）集團指標體系繁雜，統計口徑不一，部分質量欠佳[2]；（3）紙質資料質控增加了成本，質控工作投入人力和時間較多；（4）質控信息提供不及時，不利于質量管理決策。因此，亟需構建醫療集團統一口徑、運轉高效、監管有力的全面質量管理信息化系統[3]。

1" 系統設計

1. 1 設計思路

基于全面質量管理和信息化視角，運用PDCA循環，以《河南省三級醫院評審標準實施細則（2022年版）》為遵循標準，覆蓋一院六區所有質控《中國衛生質量管理第32卷第4期（總第209期）2025年4月單元，整合院內信息系統，搭建醫院大數據平臺，并結合集團全面質量管理工作實際，集成全方位、全員參與的質量管理信息平臺，實現醫療質量事前、事中、事后監管，以及系統實時攔截和智能干預，在滿足集團復審需求的同時，努力建成現代化醫療集團的全面質量管理系統[4]

1.2 質量管理模型

1.2.1兩級三層質控體系

醫療集團擁有健全的質量管理體系，建立了院科兩級、三層質量安全體系。醫院質量與安全管理委員會作為決策層，負責把握質量管理方向，制訂質量目標、方針政策及年度方案，組織并協調質量與安全管理改進工作；36個專業管理委員會和行政職能科室為控制層，負責制訂質量管理規章制度，定期開展質量與安全管理專題研究，制訂并執行工作計劃與管理方案，以各行政職能科室為單位履行醫院質量的指導、檢查、預警、分析、培訓、考核和反饋職能；科室質量與安全管理小組為執行層，包含門急診284個質控單元，根據控制層反饋意見及時解決本科室存在的質量問題。集團院科兩級、三層質量管理組織體系具備分工明確、“橫到邊、縱到底”的組織架構特點，見圖1。

1.2.2系統搭建邏輯

按照《河南省三級醫院評審標準實施細則（2022年版）》評審要求分為前置要求、醫療服務能力與質量安全監測、現場評審三個部分。基于PD-CA循環一體化管理，前置要求和現場評審部分中涉及P、D、A的內容統一納入全面質量管理系統，涉及C的內容統一納人查檢系統[5]。醫療服務能力與質量安全監測指標數據來源于醫院大數據平臺，通過對接全面質量管理系統指標模塊集成大數據，將業務數據轉化為指標信息進行監測、分析和預警，并定期開展數據挖掘和數據分析，實現持續改進。

全面質量管理系統設置文件管理、會議管理、指標管理、評審管理、質量整改五大模塊，每個模塊都在醫療集團全面質量管理系統中進行PDCA循環，同時每個模塊自身也遵循PDCA理念，在一級科室自查、二級院級監管、三級監督驗證中不斷改進。在醫療集團全面質量管理體系中，PDCA大環套小環，醫療質管員、護理質管員、行政職能質管員、醫保管理員、價格管理員、安全員等各級質控崗位參與質控，采用信息化手段對醫療集團醫療、護理、感控、藥學、門急診、管理等各項工作進行全面質量管理[5]。見圖2。

1.3 系統架構

系統采用瀏覽器/服務器（Browse/Server，B/S）架構。基于分層架構原則，設計系統基礎設施層、應用系統層、數據整合管理層及信息服務層。院內各科室通過網閘、防火墻與互聯網、院內局域網相連，移動端優先使用院內局域網訪問，以保證系統運行效率[5]。此外，設計信息安全和隱私保護體系，通過建立防護機制，防止數據泄露、濫用和篡改。遵循“統一規范、統一代碼\"的原則，制訂數據交換標準規范體系，以保證數據的準確性、完整性、一致性和時效性。見圖3。

2 系統功能

2.1 文件管理

為實現日常管理所需的法律法規、制度匯編、崗位職責、應急預案、應知應會等文件資料的無紙化存儲，醫療集團將原有 版的院級文件均導人系統，實現一文件一編號，同編號文件歷次版本和修訂內容均可查詢，供全醫療集團全員下載學習。同時，鏈接評審標準各條款的佐證資料，實現文件管理與醫院評審相匹配，便于在日常工作中落實每項評審標準。后期同步建立每份文件的立項和修改流程，逐級審批后全院執行。設置卷宗管理模塊，根據實際運行情況梳理全集團臨床、醫技、門急診科室17個一級質控文件盒（非手術科室16個），包括科室管理、醫療、護理、感控、藥學、價格、醫保、安全生產、日間醫療、門診、卓越績效品牌管理等內容。180個標簽目錄逐一確認模板，以一個病區作為標桿，形成全集團質控同質化管理模式。同時，針對共用護理單元、共用醫療單元情況開發文件共享管理和查閱功能。

2.2 會議管理

整合醫療集團的重點會議，將全醫療集團37個委員會、護士長例會、多重耐藥菌管理會、藥學月度質控會、科主任例會、醫師例會和疑難病例討論會等納入會議管理模塊。各會議分析本專業質量與安全管理工作，對存在問題、不良事件進行分析，提出改進建議；會后上傳會議時間、議程、出席率、簽到表、照片、議題、紀要等會議材料，議題追蹤與質量整改模塊關聯，明確會議決議事項和整改時限，做到有效追蹤；會議落實情況、整改情況均可作為評審條款佐證資料，實現會議全流程的PDCA閉環管理。

2.3 指標管理

醫院每年度下發質量與安全十大改進目標和三十大監測目標。評審標準中1457個指標按照資源配置與運行數據指標、醫療服務能力與醫院質量安全、重點專業質量控制指標、單病種（術種）質量控制指標、重點醫療技術臨床應用質量控制指標進行分區展示[]。所有1562個指標按照“一級管理—二級監管一三級質控\"授權科室指標管理員進行分級管理[7]。所有指標按照重點指標和日常指標分類管理，均有柱狀圖、趨勢圖、餅圖可視化展示，可生成月度、季度、年度分析報告，異常指標預警提醒，通過院級評析會和科室質控會予以重點關注和整改，實現全院指標自上而下逐級管理[8]。

2.4 評審管理

根據《河南省三級醫院評審標準實施細則（2022年版）》與集團實際運行、科室職責等對評審條款責任科室進行分工，并導人系統；各評審條款責任科室對條款內容進行解讀分工，在系統內設定協同科室和協同人員，責任科室與協同科室共同完成條款佐證資料的準備。系統內各模塊上傳的文件、會議、指標、質量整改等均可自動關聯為評審條款佐證材料。每月定時上傳一級質控文件盒資料，二級、三級固定時間質控和稽核，以保證評審周期內資料的完整性。各條款責任科室可在評審管理區完成系統自評打分，同時三級質控科室可從整體上把控全院各條款的準備情況，將得分較低的條款或重點推進的專項工作納入質量整改區進行針對性地督導稽核，實現閉環管理。

2.5 質量整改

依據評審標準實施細則要求，同時結合醫院實際，制訂652份查檢表導人系統，覆蓋醫療、病案、日間手術、護理、感控、藥學，以及門診、醫學裝備、醫保管理、物價、消防安全、總務、信息安全、依法執業等，為醫院提供全方位、全流程、全覆蓋的查檢內容。查檢表分為科室自查和院級監管，均可以通過電腦端和手機端實現查檢、即時反饋、及時整改、自動分析和結果生成，并能實現后續追蹤的一體化閉環管理。一級質控科室每月進行科室日常自查，針對存在問題落實改進措施；二級質控科室定期對臨床、醫技、門急診科室質控工作進行檢查、考核、指導等，并督促整改措施落實；三級質控科室定期追蹤驗證一級、二級質控科室是否定點、定時、定人進行查檢，并反饋結果。查檢結果匯人全面質量管理系統并在相應條款下佐證，實現自下而上的質控查檢模式。開發考核計分區進行質控月度成績匯總、統計和分析，并與績效結合。

3 應用與效果

本系統自2023年9月上線運行，一院六區共導人評審標準575條，文件資料1萬余份，佐證支撐資料2萬余份。質控查檢工作覆蓋20個行政職能科室，導人院級查檢項目330項，科級自查查檢項目322項，院級綁定查檢計劃62項，科級自查綁定計劃114項。15個行政職能部門對醫療集團中284個單元進行常態化月度質控。

3.1 提升質量管理效能

采用調查表分別收集人工質控和信息化質控兩種模式在文件管理、會議管理、指標管理方面的人工耗時，比較兩種模式下的工作效率。結果顯示，信息化質控對提升醫院文件管理、會議管理、指標管理的工作效率具有明顯優勢，且差異具有統計學意義（ Plt;0 . 0 0 1 ? ，見表1。

3.2 提升醫療質量

《中國衛生質量管理第32卷第4期（總第209期）2025年4月

質管辦每年對十大改進目標和三十大監測目標進行院級監測，選取其中的關鍵指標，以2023年1月－9月和2023年10月—2024年6月數據為對比區間，采用分散抓取 + 人工質控與集中管理 + 信息化質控兩種形式進行質量改進。結果顯示，腫瘤治療前臨床TNM分期評估率由 9 3 . 2 6 % 提升至 9 4 . 4 2 % ，出院患者微創手術占比由 1 8 . 8 6 % 提升至 1 8 . 9 5 % ，手術患者并發癥發生率由0. 14 % 降低至0 . 0 6 % ，差異具有統計學意義（ 6 5 . 2 3 ， P lt; 0 . 0 0 1 ） ；平均住院日由7.31d縮短至 6 ， 7 8 d， C M I 值由0.92提升至0.93，四級手術占比由1 9 . 7 3 % 提升至 2 1 . 0 7 % ，差異具有統計學意義 。

傳統的評審或復審模式，需要準備大量支撐材料，各類文件資料繁多，調取困難，后期統計難度大。實施信息化管理后，實現分層分類存儲，各類報表、報告統計一鍵標準化導出，實現了精準分析和便捷提取，減少了紙質資料存儲成本。另外，項目實施前每個行政職能科室存檔不少于 2 0 ～ 3 0 個文件盒，每個臨床、醫技、門急診質控單元不少于18個文件盒，且紙張耗材浪費較嚴重。運用信息技術可大幅度降低辦公耗材的成本支出，按照每份文件平均3頁紙計算，一年可節省打印辦公費用32萬元。

4 討論

量發展趨勢下，加快信息化平臺建設對實現全面質量管理同質化至關重要。本研究通過建設醫療集團全面質量管理信息化體系，實現五大模塊匹配聯動，全面質量管理系統和查檢系統相互支撐，創新構建三級聯動、可持續改進的信息化流程。同時，醫療集團大數據平臺將HIS、LIS、PACS、手麻、重癥、內鏡、體檢、心電、MDT、CDSS等系統數據進行集成，形成統一、準確的數據資源庫，各系統間互聯互通，數據質量較前有大幅度改善。全面質量管理系統改變了傳統質控模式現場化、片面化的工作方式，從以現場檢查、人力監管為主，向以信息化質控和實時監管為主、現場核查為輔的模式轉變，不僅提升了管理效能，還降低了管理成本，促進了醫院高質量發展。

但是，該系統仍有待完善：（1）雖然系統字典與醫院資源管理系統一致，但在集團實際運行中存在門診質控單元與醫院資源管理單元不完全匹配的問題，部分門診區域未納入系統內質控。（2）數據收集可能存在不及時、不準確的情況。下一步將針對采集數據設置數據驗證環節，培訓員工數據驗證方法，確保數據質量。（3）系統內各模塊銜接還不夠流暢，個別指標依然需要手工錄入，后續將優化系統模塊之間的接口，定期進行系統維護和更新，確保模塊間協同良好。（4）用戶權限還不夠精準，影響使用體驗和安全管理。下一步將細化用戶權限設置，按照不同部門、不同職責精確劃分權限，定期維護。（5）PDCA改進內涵還有待明晰，教學視頻的使用率還有待提升。（6）醫療質量管理不應局限于線下醫療，應拓展到線上互聯網醫院[9-10]。

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通信作者：

馬西文：鄭州大學附屬鄭州中心醫院黨委

書記

E-mail：maxiwen@zzu.edu.cn

收稿日期：2024—09-27修回日期：2025—01—16責任編輯：黃海鳳