基于動態QCA-NCA的資源型城市職工醫保基金可持續性測度及提升策略

關鍵詞：資源型城市；醫?；?；可持續運行；動態QCA-NCA基金項目：教育部人文社會科學研究規劃基金項目“資源衰退城市企業社會保險繳費問題、形成邏輯與突破路徑研究\"（21YJAZH012）;遼寧省教育廳高?；究蒲许椖恐攸c項目“資源型城市產業轉型升級理論邏輯與組態路徑\"（LJ112410147054）。

[中圖分類號]F842.6 [文章編號]1673-0186（2025）004-0112-021

[文獻標識碼]A [DOI編碼]10.19631/j.cnki.css.2025.004.007

黨的二十大提出：“社會民生事業須增強均衡性與可及性，扎實推進共同富裕?！?]醫?；鹂沙掷m發展是建立健全醫療保障制度，化解人民群眾醫療風險這一基礎性工程的關鍵[2]。近年來，我國醫保基金規模總量持續增長，基本醫療保險參保率穩定在 9 5 % ，為實現共同富裕提供了堅實支撐。2022年，基本醫療保險基金收入30 697.72億元，支出24431.72億元，累計結余高達42540.73億元①，相當于可連續支付參保人員15個月的醫保費用，保障水平較高。但由于各地經濟社會發展水平差異、籌資責任失衡以及醫保屬地化管理等原因，我國醫保制度仍存作者簡介：程戀軍，遼寧工程技術大學公共管理與法學院教授，博士生導師，研究方向：資源型城市轉型；林以涵（通信作者），遼寧工程技術大學工商管理學院碩士研究生，研究方向：資源型城市轉型。

① 數據來源：中華人民共和國國家醫療保障局.2022年醫療保障事業發展統計快報[EB/OL].[2023-03-09].ttp：//www.

nhsa.gov.cn/art/2023/3/9/art_7_10250.html.

在地區間發展差距較大、醫保基金收支不平衡等問題[2]。

對資源型城市來說，這一問題尤為突出。資源型城市指因開采自然資源而興起或發展壯大，且資源型產業在工業中占據主導地位的城市。隨著不可再生資源的大量開采，部分資源型城市進入資源枯竭期，經濟增長乏力，貧困率、失業率與醫?；鹂沙掷m性指標惡化。以2017—2021年為例， 20 % 的成長型城市、 3 6 % 的成熟型城市、 4 3 % 的衰退型城市和 40 % 的再生型城市均不同程度地出現過醫?；痣A段性赤字。不僅如此，同一省域下各城市的醫?；疬\行狀況亦有差別。以吉林省為例，四類城市數量相當， 8 0 % 的成熟型城市與 20 % 的衰退型城市出現過醫保基金赤字;而成長型城市與再生型城市則始終保持結余狀態。那么，如何理解同一時期、同一區域下，擁有相似政策環境與產業背景的資源型城市在醫?；鹂沙掷m性上存在的巨大差異？如何解釋不同城市醫保基金可持續性變化的動態效應？基于資源型城市現實背景，探討醫保基金可持續運行路徑，對彌合收支缺口、改善平衡狀況具有重要意義。

事實上，醫保基金的收支影響因素與可持續發展已逐漸成為全世界共同探討和社會各界廣泛關注的問題[3]?，F有研究分別采用精算模型、系統動力學、面板回歸模型[3-6]等方法，探討了來自環境如宏觀經濟、醫療資源需求供給以及城鎮職工醫保自身參保結構、人口老齡化[3.6]，來自政府政策如延遲退休政策、統賬結構調整政策以及互聯網技術[4.7-9]的影響，為職工醫?；鹂沙掷m運行提供了理論和政策支持，但這些研究既缺乏對資源型城市的關注，又在研究視角及研究方法上有待完善。在研究對象上，現有研究多從省級視角或區域視角展開，空間尺度較大，一定程度上因“被平均\"現象難以反映城市間差異。而實踐中，我國目前的醫保統籌層級仍以地級市為主，分析醫保基金收支應考慮不同區域的差異性[3]。特別是資源型城市，由于城市間資源稟賦和轉型環境的差異可能導致醫保基金平衡狀況存在差別，這些都是以往研究難以解決的問題。在研究視角上，現有研究多從政策治理、社會經濟等視角對醫?；鹂沙掷m性問題展開討論，關注單個因素的影響而忽視了同一框架下多因素的協同影響，更難以解釋眾多資源型城市在稟賦差異較大的情況下醫?；鹂沙掷m性方面呈現的趨同現象。在研究方法上，基于回歸的方法只能探索單一因素的凈效應，忽視了醫?；鹂沙掷m運行的多因素交互作用和動態復雜性；傳統定性比較分析（Qualitative ComparativeAnalysis，QCA）雖能較好解決“多因素與復雜性\"問題，但無法對影響因素的協同動態演化過程加以描述。

有鑒于此，本文基于“技術—組織—環境\"框架（Technology-Organization-Environment，TOE），運用動態定性比較分析和必要條件分析方法（動態QCA-NCA），對2016—2021年我國94個資源型地級市的面板數據進行分析，探究資源型城市職工醫保基金可持續運行的動態演化路徑。

一、理論框架

TOE 框架是基于創新擴散理論與技術接受模型的一種技術應用情境分析框架[10]，在政府治理、城市建設、企業轉型、數字經濟[1-I4]等諸多領域獲學者認可。TOE 框架涵蓋技術、組織、環境三個層面的內容，可根據應用情境或研究對象靈活調整。在醫?；鹂沙掷m運行中，組織維度的影響最為直觀，包括醫保覆蓋率、繳費規范性及財政投入規模[15-16]等關鍵因素。同時，技術因素的制約與環境因素的影響也不容忽略?！盎ヂ摼W + ”是我國醫保改革的重要方向，數字化轉型有助于提升醫保基金的治理效率與保障水平，同時促進服務公平性[17];此外，資源型城市發展差異導致醫保的籌資負擔、待遇保障、基金結余等存在明顯分化[18]，進而影響醫保基金的可持續性。

基于上述邏輯，結合職工醫?；鸬倪\行特征，構建包含技術、組織、環境層面的理論框架，識別影響醫保基金可持續性的前因條件，以探尋適應資源型城市這一具體社會情境的醫保優化路徑。

技術層面，包括互聯網服務水平與互聯網設施水平。以往研究中，學者們對政府服務數字化轉型的技術討論往往分為軟、硬件兩個方面[19-20]，醫保服務作為政府服務的重點領域，衡量指標也應從軟、硬件分別劃定。互聯網服務水平為軟件指標，用于衡量政府滿足線上服務需求的能力;互聯網設施水平為硬件指標，用于衡量互聯網設施的信息化支持程度。二者相輔相成，共同構成互聯網 + 醫保服務環境，其主要影響包括：第一，醫保結算互聯網化既是醫院的迫切需求，又是醫保服務現代化的重要方向，將有效提升醫、患、保三方的參與效率[21]，推動醫?；鹂沙掷m發展[9];第二，互聯網技術為醫?；鹬悄鼙O管提供了有效手段，可通過防范、監管與稽查等實現全程保障[22]，，確?；鹨幏妒褂?。同時，高信息化水平在稽查企業違規繳納方面占據優勢[23]，可規范保費繳納行為，促進醫?；鹪鍪?，推動可持續運行。

組織層面，包括職工醫保覆蓋度、職工醫保遵從度與政府財政保障度。三者分別涵蓋醫保內部征收的廣度、深度與外部補貼的力度，對醫?；鹂沙掷m運行具有重要影響[24-26]。職工醫保覆蓋度反映了醫?；鸨Ｕ先后w的規模。一般而言，醫?！皵U面\"將對基金結余產生正向影響[27]，提升其可持續性。但在以東北為代表的高系統老齡化地區，該影響則可能相反[28]。職工醫保遵從度反映保費征收的實際達成率，提升醫保繳費率可增加醫?；鹗杖?，延長收支平衡狀態，促進可持續運行[8]。然而，高繳費率對盈利能力較強的企業尚具可行性，資源衰退型城市企業本身存在較大發展阻力，提升繳費率可能進一步加重企業成本壓力[25，反而抑制基金收入的可持續性。政府財政保障度反映政府對醫?；鸬亩档啄芰Γ斸t?；鸪霈F支付風險時，應明確政府財政責任[29]，加大財政補貼力度以緩解收支惡化[30]。但是，但若參保者籌資不足，過度依賴政府補貼可能會導致保障水平不足和負擔失衡[31]，不利于可持續發展。

環境層面，包括經濟發展水平與產業轉型水平。西斯科（Sisko）等、葉麗萍等、王曉燕等證實了經濟因素對醫?；鹗罩У挠绊慬32-34];李勇輝等、封進等則在相關研究中將產業轉型納人考慮[35-36]。經濟發展水平衡量地區生產活動創造的經濟效益，高經濟發展水平可為民生事業提供經濟支持，加快福利制度完善[1]。良好的經濟態勢將帶動就業水平與工資水平增長，使繳費人數與繳費基數雙雙提升，增加基金收人[3]。然而，經濟發展使人們的經濟實力發生改變，促使更多醫療資源投入使用，也可能造成冗余與浪費[37]，反而不利于醫?；鹂沙掷m運行。產業轉型程度反映了地區發展的主要路徑，也是政府治理、人口流動、就業狀況等的綜合體現。高產業轉型水平將促進政府治理現代化[38]，提升醫?；鸬墓芾硇?，促進可持續運行；也將影響流動人口長期居住與市民化意愿、對低端就業群體產生擠出效應[39-40]等，改變地區勞動人口數量及參保人員年齡結構，打破醫?；鹪惺罩顟B，影響可持續性。理論框架見圖1。

二、研究方法與數據處理

在TOE框架基礎上，采用動態QCA-NCA方法進行實證分析。

（一）研究方法

鑒于職工醫?；鹂沙掷m運行本質上存在“多因素、動態性、復雜性\"的多重并發效應，因此采用動態QCA-NCA方法進行研究。首先，QCA作為一種解決非對稱、復雜因果關系問題的有效方法，近年來在管理學中的應用日益廣泛[41-42]。醫?；鹂沙掷m運行不僅是一個多因素協同的復雜問題，而且有顯著的時間動態特征，但傳統QCA（靜態QCA）由于缺乏對時間維度的關注，因而難以清晰刻畫醫?；鹂沙掷m運行過程[43]，在理論構建上存在“時間盲區”；而動態QCA 通過計算匯總、組間和組內一致性、覆蓋度，從整體、時間和截面角度反映要素間因果關系，同時通過計算組間和組內一致性調整距離反映組態在時間或截面維度的動態變化，因此可以有效應對傳統QCA因“時間盲區\"導致的理論構建、實證檢驗等一系列問題[44]。其次，必要條件分析法（Necessary Condition Analysis，NCA）是一種用以識別變量間必要邏輯關系的數據分析方法，可以比較精確地反映條件變量在何種水平上會對資源型城市職工醫?；鹂沙掷m性形成障礙，有利于描述不同水平下職工醫保基金可持續運行的微觀變化。最后，QCA與NCA混合使用有利于從“充分性”和“必要性\"兩個視角，綜合呈現職工醫?；鹂沙掷m運行中的復雜因果關系，兩者相結合能夠發揮出更大的價值[45]。基于上述原因，借鑒加西亞-卡斯特羅和阿里諾、張放等人的成果[46-47]，使用R語言進行QCA 和NCA 面板數據分析，對條件組態進行更加全面的考量。

（二）變量選擇及數據來源

基于研究問題及數據可得性，將案例樣本定位為全國94個資源型城市①，所有變量數據直接或間接來自2016—2021年各省、市及其他單位的公開資料，對于少量缺失數據采用線性插值法補齊?？紤]到影響的滯后性，將結果變量滯后一期處理。此外，由于職工醫保遵從度反映醫保基金當期收入，其影響不存在滯后性，取結果變量同期數據。

1.結果變量

醫保基金的可持續性。參考周堅等的方法[48]，使用醫?；鹗杖肱c支出差額構建可持續性變量，考慮到差額表示結余的絕對數，受基數大小影響不便比較，將減法更改為除法，采用醫?；鹗罩П群饬俊祿碜愿魇腥嗣裾婪ü_的社?；饹Q算表。

2.條件變量

（1）互聯網服務水平?；ヂ摼W服務水平采用互聯網服務能力評價得分反映[19]，數據來自電子科技大學歷年發布的《中國地方政府互聯網能力發展報告》。

（2）互聯網設施水平。參考劉飛等的方法[49]，采用寬帶接人用戶數衡量，數據來自各省、市發布的統計年鑒及《中國城市統計年鑒》。

（3）職工醫保覆蓋度。參考何毅的方法[27]，使用職工醫保的參保人數度量，數據來自各市人民政府依法公開的《國民經濟與社會保障統計公報》。

（4）職工醫保遵從度。職工醫保遵從度通過職工醫保的實際繳費率衡量[25]，實際繳費率 = t 年保費征繳收入/（t-1）年城鎮在崗職工工資總額，數據來自各市人民政府依法公開的社?；饹Q算表及各省、市發布的統計年鑒。

（5）政府財政保障度。參考朱鳳梅等的方法[50]，使用財政收入占比反映政府財政保障度，財政收入占比 一般公共預算收入/地區GDP，數據來自各省、市發布的統計年鑒。

（6）經濟發展水平。參考于凌云等的方法[37]，采用人均GDP對經濟發展水平進行測量，數據來自各省、市發布的統計年鑒。

（7）產業轉型水平。選取產業結構高級化指數衡量產業轉型水平[51]，將第一、二、三產業增加值占GDP的比重作為分量，構建3維向量，分別計算向量夾角并累加，得到產業結構高級化指數，數據來自各市人民政府依法公開的《國民經濟與社會保障統計公報》。

（三）數據校準

鑒于研究變量在理論和實踐中均無客觀公認的衡量標準，參照已有研究[52]，對原始數據進行統一校準。取 9 5 % 、 5 0 % 與 5 % 分位數（分別表示完全隸屬、交叉點與完全不隸屬）為校準錨點，使校準后的集合隸屬分數介于0＼～1之間。各變量測量及校準指標見表1。

三、數據分析與實證結果

在確定研究方法和完成數據處理的基礎上，進行單個條件必要性分析與條件組態充分性分析，并驗證研究結果的穩健性。

（一）單個條件必要性分析

單個條件必要性分析主要分為兩個部分：一致性與覆蓋性分析以及NCA分析。一致性與覆蓋性分析用于評估某一條件與結果間的關聯強度及該條件在結果發生中的代表性，而NCA分析則進一步通過數學模型和統計方法，明確某一條件是否為結果發生的必要條件。

1.一致性與覆蓋度分析

一般認為，當前因條件的一致性達到0.9時可判定為必要條件[53]，侯賽因等在此基礎上，增加了覆蓋度大于0.5的要求[54]。本文借鑒上述標準，進行必要條件判定，各變量的必要性分析結果見表2。

由表2可得，不存在單個條件成為醫?；鸶呖沙掷m性的必要條件。參考加西亞羅和阿里諾的研究結論[46]，若組間一致性調整距離高于0.1，變量間關系可能隨時間推移發生變化。分別列出組間一致性調整距離大于0.1的變量組合，比較各年份的一致性與覆蓋度，探究必要性變化的時間效應，發現高互聯網服務水平與高可持續性在2021年達到必要性閾值（表3）。

從一致性變化（圖2）來看，該條件具備顯著時間效應，一致性數值逐年上升，可見其必要性不斷彰顯。因此，后續優化中應注重提升互聯網服務水平，為醫?；鹂沙掷m運行提供支持與動力。

2.NCA分析

進一步通過NCA方法進行必要條件判定，分別采用包絡上限（CE）與回歸上限（CR）方法計算其效應量，當前因條件的效應量不小于0.1且P值顯著時可判定為必要條件[55]，結果見表4。

由表4可得，互聯網服務水平不構成醫保基金可持續性的必要條件。表5為前因條件的瓶頸水平分析結果，表示達到結果的某一水平，前因條件需滿足的水平值。如，要達到 80 % 的可持續性，需要 8 % 的互聯網服務水平、 . 1 . 4 % 的互聯網設施水平 . 0 . 4 % 的職工醫保遵從度、 3 . 9 % 的政府財政保障度以及 7 . 5 % 的產業轉型水平，其他條件不存在瓶頸水平。

（二）條件組態充分性分析

在單個條件必要性分析的基礎上，將所有條件變量納人考慮，進一步考察產生醫保基金高可持續性的組態。參考現有研究[56]，將一致性、PRI及案例數閾值分別設定為0.8、0.7、2，結合所得中間解與簡單解，確定核心條件與邊緣條件。各組態匯總分析結果（表6）表明，共存在三個組態，且一致性均在0.9以上，說明其具備較好的解釋力度，可視作醫保基金高可持續性的充分條件。結合TOE框架，將上述組態進一步歸納為三種驅動路徑：技術一組織驅動型、技術一環境驅動型以及綜合驅動型。

技術一組織驅動型，對應組態1。該組態說明，在資源型城市經濟發展水平不高、產業轉型狀況不佳且職工醫保遵從度低的情境下，高水平的互聯網服務、設施以及政府財政保障可共同促進醫?；鹂沙掷m性提升。此類城市一般尚未擺脫傳統的資源依賴發展模式，以外力驅動為主，通過技術升級與財政補貼推動醫保基金可持續運行。

技術一環境驅動型，對應組態2。該組態說明，在資源型城市經濟發展水平較低、職工醫保覆蓋度、遵從度不高的情況下，可依托互聯網等大數據手段，充分發揮數字賦能、治理創新[57]等優勢，在促使產業向知識、技術密集型轉變的同時提升醫保管理效能。此外，多樣化的產業結構將創造更多就業機會，吸引人口集聚[40]，改善參保人員職退比，優化醫?；鹗罩ЫY構，從而促進可持續運行。此類城市面臨經濟波動與人口流動，注重宏觀影響，通過數字轉型與就業增長拉動醫?；鹂沙掷m運行。

綜合驅動型，對應組態3。該組態說明，在資源型城市職工醫保覆蓋度不高、產業轉型水平提升不明顯的境況下，可依靠較高的經濟發展水平，通過技術升級、繳費率提升以及政府財政支持共同促進醫保基金可持續運行。此類城市內外兼顧，既增強自身收入能力，又充分利用外力推進服務升級，實現醫保基金可持續運行。

綜上，醫?；鹂沙掷m運行可通過三種驅動路徑實現，各資源型城市應結合自身發展的特點與難點，選擇最為匹配的路徑。此外，比較上述組態，技術因素始終存在，說明資源型城市醫保基金可持續運行離不開技術支持，也間接印證了數字化趨勢下，醫保服務的智能化、聯網化等為醫?；鹂沙掷m發展帶來了積極影響。

1.組間分析

由表6可得，三個組態的組間一致性調整距離均小于0.1，說明各組態在不同年份的解釋力度相差無幾，不存在明顯時間效應。觀察組態一致性的動態變化趨勢（圖3），發現整體呈先降后升，且均從2020年出現趨勢轉折。可能原因為2020年新冠疫情暴發，在突發公共衛生安全事件的沖擊下，醫保收支不確定性大大增加，一致性下降。而后期出臺的一系列醫保應急政策在一定程度上抵消了該影響，因此一致性于2021年重新上升。總體來看，三個組態各年份的一致性均在0.9以上，說明在2017—2021年間均具備較好的解釋力度，要素間影響作用與聯動關系較為穩定。該結果補充了組態變化的動態效應，克服了傳統研究中截面組態的靜態局限性，驗證了條件組態在不同年份的適用性，一定程度上提高了組態說服力。

2.組內分析

表6表明，三個組態的組內一致性調整距離均大于0.1，說明組態在不同城市的解釋力度存在差異。由于三個組態的一致性均不滿足正態分布，采用克魯斯卡爾-沃利斯（Kruskal-Wallis）檢驗，分別探究各組態在不同發展階段與不同老齡化進程的資源型城市間是否存在顯著差異。

（1）按發展階段劃分

國務院發布的《全國資源型城市可持續發展規劃（2013—2020年）》，將資源型城市按發展階段劃分為成長型、成熟型、衰退型和再生型四類，四類城市的組態差異性分析結果見表7。

由上表可得，三個組態的解釋力度在不同發展階段的資源型城市間不存在顯著差異（ Pgt; 0.05）。其中，組態1的代表性城市包括：松原（成長型）湖州（成熟型）瀘州（衰退型）和唐山（再生型）（圖4）。以湖州為例，2020年，湖州打造全市統一的醫療保障網辦專區①，建立全覆蓋的醫保反欺詐中心②，實現跨省門診結算的互聯互通等，深化了互聯網與醫保服務融合。同年，財政收入增長快于全省6.5個百分點③。在醫保服務升級與財政保障增強的共同驅動下，醫保基金表現出較高的可持續性。

組態2的代表性城市包括：武威（成長型）、亳州（成熟型）、大同（衰退型）和通化（再生型）（見圖5）。以毫州為例，2020年，毫州全面整合醫保系統，完善醫保異地平臺對接④，打造智慧監控系統，推動了互聯網 + 醫保建設進程。此外，亳州重視產業機遇，打造優勢集群，城鎮新增就業人數完成目標的 ，改善了參保人員結構與醫保收支關系。在治理模式創新與就業形勢① 參見：湖州市醫保局發布最新公告[EB/OL].（2020-01-30）.http：/www.huzhougov.cn/art/2020/1/30/art_1229213491_556 4 7 0 3 7 . h t m l ;湖州市成立全國首家醫療保障反欺詐中心[EB/OL].（2020-01-02）.htp：//ybj.zj.gov.cn/art/2020/1/2/art_1618697_41424069.html;長三角醫保一體化深入推進門診費用跨省直接結算范圍覆蓋長三角41個城市[EB/OL].（2020-06-19）.http：//ybj.zj.gov.cn/art/2020/6/19/art_1229007100_54276517.html.

③ 參見：湖州去年實現地區生產總值3201.4億元[EB/OL].（2021-01-28）.http：/zj.people.com.cn/n2/2021/0128/c186327-34552169.html.

④ 參見：毫州市醫保局.做實“五從\"加快融入長三角醫保一體化[EB/OL].（2021-04-26）.https：/ybj.bozhou.gov.

cn/News/show/505372.html.

⑤ 參見：毫州市醫保局開啟智慧監管模式維護群眾救命錢[EB/OL].（2020-07-31）.https：//ybj.ah.gov.cn/xwzx/sxdt/142947101.html;毫州加快融入長三角醫保一體化[EB/OL].（2021-06-02）.http：/ah.people.com.cn/GB/n2/2021/0602/c358428-34757111.html.

⑥ 參見：2020年全市就業總體局勢穩中向好[EB/OL].（2021-01-22）.htps：//weibo.com/3442980450/JEkK5pXPP.

優化的聯合作用下，醫保基金可持續性提高。

組態3的代表性城市包括：六盤水（成長型）平頂山（成熟型）、濮陽（衰退型）和南陽（再生型）（圖6）。以六盤水為例，2017年，六盤水召開全市“互聯網 + 政務服務”工作會議，推動了互聯網醫保的平臺建設及服務優化①。同年，經濟與財政收入穩步增長，上榜北京師范大學發布的《中國地級市民生發展100強》，醫保征收水平也大幅提高①。在技術升級、經濟發展與收入增長的綜合影響下，醫保基金可持續性提升。

（2）按老齡化進程劃分

現有研究普遍認為，人口老齡化對醫保基金運行產生顯著影響[3]。參考劉鑒等提出的人口老齡化動態類型及劃分依據[58]，根據第六次全國人口普查、第七次全國人口普查數據，將資源型城市按老齡化進程劃分為加速老化型、一般老化型以及緩慢老化型三類，劃分標準見表8。

根據上述劃分標準，計算第六次全國人口普查、第七次全國人口普查期間資源型城市老年人口與非老年人口變化量，并據此進行分類。三類城市的組態差異性分析結果見表9。

由上表可得，組態1、2的解釋力度在不同老齡化進程的資源型城市間存在顯著差異。對組態1、2進行曼-惠特尼 ）檢驗，進一步探究兩組不同類型資源型城市間的差異，① 參見：厲害！六盤水上榜 2017中國地級市民生發展百強榜[EB/OL].（2017-09-25）.https：//weibo.com/3855467893/FnrPq2qFJ;蘇州再奪民生 百強榜 首[EB/OL].（2017-09-06）.http：//www.msweekly.com/show.html？id=93136.

結果見表10。

從檢驗結果來看，組態1的差異集中在緩慢老化型城市與其他兩類城市之間。結合一致性平均值（表11）可得，該組態對加速老化型城市與一般老化型城市更為適用，代表城市為滁州（加速老化型）與湖州（一般老化型）（圖7）。

以滁州為例，2017年，滁州啟動省市間聯網運行、市內平臺系統互聯互通等工作，強化了醫保服務的線上線下銜接①。同年，全市財政增收，民生支出比重超 8 0 % % 。在技術升級與財政補貼的推動下，醫保基金運行表現出可觀活力。對此類城市而言，技術升級不僅有助于減少醫保服務的中間成本，提升辦事效率，而且能促進形成線上問診的新模式，分擔部分老年人的就醫需求[59]，可減少空間、人員成本，降低醫保支出。同時，針對在職人員比重降低、退休人員醫療需求攀升導致的醫保基金收支壓力問題[60]，加大財政補貼力度是最為直接、有效的改良方式，可充分發揮政府調控作用，彌合人口老齡化帶來的醫保費用供需缺口，為醫?；鹂沙掷m運行提供有力保障。

從檢驗結果來看，組態2的差異同樣集中在緩慢老化型城市與其他兩類城市之間。結合一致性平均值（表11）可得，該組態對加速老化型城市與一般老化型城市更為適用，代表城市為婁底（加速老化型）與安順（一般老化型）（圖8）。以婁底為例③，2018年，婁底寬帶接入用戶數相較于2017年增長 2 9 % ，為醫保服務的數字化轉型提供有力支持。同年，婁底加速產業鏈布局優化、加大科技創新與研發投人力度，穩步推進產業轉型升級，城鎮就業規模持續擴大，失業率控制在較低水平。在數字轉型與就業增長的拉動下，醫?；鹂沙掷m性提升。對此類城市而言，高互聯網設施水平為更多老年人提供線上問診、購藥的可能[59]，節省不必要的醫療費用。同時，打① 參見：滁州市人民政府辦公室關于印發滁州市政務信息系統整合共享實施方案的通知[EB/OL].（2017-11-23）.https：//ww.chuzhou.gov.cn/public/152523227/439131739.html;滁州市人民政府辦公室關于印發滁州市推進“互聯網+政務服務\"工作規劃的通知[EB/OL].（2017-11-23）.htps//www.chuzhougov.cn/public/152523227/436702816.html.② 參見：經濟穩步發展人民生活改善（2017年滁州市統計公報解讀）[EB/OL].（2018-11-22）.https：//www.chuzhougov.cn/public/152523227/550224754.html.③ 參見：2019年婁底市政府工作報告[EB/OL].（2019-02-18）.https：//www.hnloudi.gov.cn/loudi/szf/zfgzbg/201902/021edd6c3a6f49b5943933b7923d2028.shtml;2018 年婁底經濟穩中有進、穩中提質[EB/OL].（2019-01-30）.https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1624057981523942283amp;wfr=spideramp;for=pc;2018年婁底市經濟繼續保持穩中向好、穩中趨優運行態勢[EB/OL].（2019-02-14）.http：/tj.hunan.gov.cn/hntj/tjfx/sxfx/lds/201902/t20190202_5274402.tml.

破信息孤島，老年群體可隨時查詢電子診療記錄、繳費單據等，明確醫保費用收支情況，避免發生多付或錯付[61]。此外，隨著互聯網發展，醫保相關信息更加透明[62]，無形中加大了群眾監管力度，可降低管理流程中不合規行為導致的經濟風險。產業轉型使技術與生活的聯系更加緊密，可促使老年群體適應醫保服務的新模式[63」，擴大線上平臺用戶規模。同時，將創造更多就業機會[40]，改善參保人員職退比，緩解人口老齡化帶來的基金收支壓力。

組態1與組態2的解釋案例均集中于老齡化進程較快的城市，比較核心條件，發現二者存在一定替代關系：在互聯網設施水平較高的前提下，組態1側重直接影響，依靠財政補貼推動醫?；鹂沙掷m運行;組態2注重間接效應，通過就業增長拉動醫?；鹂沙掷m運行。由于人口老齡化加重了資源型城市的“脆弱性”，導致社會、經濟可持續發展動力不足[64]，難以在醫?；鹂沙掷m性優化上實現內外兼顧。因此，對此類城市而言，探尋醫?；鹂沙掷m運行路徑時應著重考慮外部因素，選擇更為明顯的推動力或拉動力。

（三）穩健性檢驗

為進一步解決閾值劃分導致的結果不確定性，基于集合優先的原則[5]，對研究結果進行穩健性檢驗。調整一致性閾值，分別將其上調至0.9與下調至0.7，其他不變，檢驗結果與原結果一致;調整校準錨點，分別將其調整為 8 0 % ） 5 0 % 與 20 % 分位數，其他不變，檢驗結果中組態2、3仍然存在，組態1僅個別條件發生變化，內在邏輯不變。因此，研究結果具有較好的穩健性。

四、結論與啟示

基于TOE框架，運用動態面板QCA-NCA方法，對我國94個資源型地級市的面板數據進行分析，探討城鎮職工醫?；鹂沙掷m運行的動態演化路徑，并進行差異性分析，具體結論及啟示如下。

（一）結論與貢獻

本文的主要研究結論包括：第一，在必要性分析中，不存在單個條件成為醫?；鸶呖沙掷m性的必要條件。但互聯網服務水平的必要性逐年遞增，呈現顯著時間效應。因此，醫保運行的后續優化應注重提升互聯網服務水平。第二，在充分性分析中，資源型城市的醫?；鹂沙掷m運行路徑共有三種：技術一組織驅動型，以外力驅動為主，通過技術升級與財政補貼推動醫保基金可持續運行;技術—環境驅動型，注重宏觀影響，通過數字轉型與就業增長拉動醫保基金可持續運行;綜合驅動型，內外兼顧，既增強自身收入能力，又充分利用外力推動服務升級，實現醫保基金可持續運行。第三，從時間維度來看，2017一2021年間三種驅動路徑均具備較好的解釋力度，要素間影響作用與聯動關系不存在明顯時間效應。第四，從截面維度來看，三個組態在發展階段上不存在顯著差異;但在不同老齡化進程上存在一定異質性，技術一組織驅動型與技術—環境驅動型路徑在老齡化進程較快的城市表現更為明顯。比較核心條件發現，在互聯網設施水平較高的情境下，二者可分別通過財政補貼的直接影響與就業增長的間接效應推高醫?；鹂沙掷m性，具有一定替代關系。由于人口老齡化加重了資源型城市的“脆弱性”，難以在醫?；鹂沙掷m性優化上實現內外兼顧。因此，老齡化進程較快的城市探尋醫?；鹂沙掷m運行路徑時應著重選擇更為明顯的外部推動力或拉動力。

本文的理論貢獻包括以下四方面：第一，盡管互聯網服務水平沒有成為醫?；鸶呖沙掷m性的必要條件，但本文基于時間維度的研究發現，該因素必要性不斷增強?，F有研究多基于充分性因果邏輯，認為以互聯網為基礎的智慧醫保將促進其可持續發展[9。本文從必要性因果邏輯出發，進一步補充了該觀點，認為隨著數字經濟的發展和“互聯網 + \"的普及，互聯網服務水平的重要性不斷凸顯，必將成為醫保可持續發展的制約因素。第二，在單一維度的研究基礎上，考慮多維度的綜合作用。通過構建TOE框架，從技術、組織、環境層面挖掘影響因素，討論要素間的聯動關系，更貼近社會情境。資源型城市醫保基金可持續運行路徑包括：技術一組織驅動型、技術一環境驅動型以及綜合驅動型，三者總結了資源型城市醫保基金可持續性的影響因素及其作用關系，可為醫保的運行優化提供理論參考。第三，在差異性分析中，發現兩個組態在不同老齡化進程的城市間存在顯著差異。對老齡化進程較快的城市而言，技術一組織驅動型與技術一環境驅動型路徑更為適用，即提高互聯網服務水平、互聯網設施水平、政府財政保障度與產業轉型水平是此類城市醫保基金可持續性優化的重點，這與龍玉其等針對人口老齡化問題提出的醫?？沙掷m發展改革舉措[6]相似。第四，將動態QCA方法運用于醫?；鹂沙掷m運行問題，克服了以往QCA研究“時間盲區\"的問題[44]。傳統QCA受限于方法，難以真正反映管理中的“時間效應”[67]，本文運用動態QCA方法，進行一致性調整距離、組間組內分析，從時間和截面兩個維度探討了資源型城市醫?；鸶呖沙掷m性的驅動路徑，也回應了部分學者提出的“日益復雜動態的管理現象給傳統靜態的組態理論和QCA方法帶來諸多挑戰\"這一觀點[42]。

（二）政策啟示

本文可為資源型城市提供以下政策啟示：第一，醫保發展需注重互聯網平臺的運用。必要性分析中，互聯網服務水平這一條件的必要性不斷提升。資源型城市應把握“互聯網 + ”機遇，加大科技創新投人，從技術突破到群眾普及，積極推進“互聯網 + 醫?！钡慕ㄔO進程，實現多方數據互聯互通、智慧監管等，以優化醫療資源配置，提升醫保服務效率。第二，資源型城市應明確醫保運行的優化重點。觀察三條路徑，互聯網設施水平作為核心條件始終存在。資源型城市應進一步提升互聯網滲透率，填平寬帶接人不平衡的鴻溝，為獲取醫保信息、開拓服務渠道等提供硬件支持。此外，政府財政保障度在兩條路徑中為核心條件，說明資源型城市醫?；鹂沙掷m運行離不開政府調控。政府應加強對醫?；鸬呢斦Ｕ希槍Y源型城市經濟波動大，財政收入不穩定的問題，實施創新發展戰略與地方差別支持政策等。同時，規范稅收流程、加強稅收監督與獎懲力度，同步推進經濟增長與稅費征收，提升財政收入水平。第三，資源型城市應因地制宜選擇發展路徑。按發展階段劃分時，各類城市應結合自身技術、組織、環境層面的發展特點與難點，選擇最為匹配的路徑。按老齡化進程劃分時，老齡化進程較快的城市應注重提高互聯網服務水平、互聯網設施水平、政府財政保障度與產業轉型水平。各城市需依據各自選擇的發展路徑，對潛在風險與成本進行合理評估，形成有針對性的戰略布局。

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Measurement and Enhancement Strategies for the Sustainability of Medical Insurance Funds in Resource-based Cities Based on Dynamic QCA-NCA

Cheng Lianjun’ Lin Yihan2

（1.School of Public Management and Law，Liaoning Technical University，FuXin，Liaoning，123000; 2.School of Business Administration，Liaoning Technical University，Huludao，Liaoning，125105）

Abstract： The sustainable operation of the urban employee medical insurance fund has significant implications and importance for the construction of China's medical insurance system and the implementation of the \"Healthy China\" strategy.This study adopts a configurational perspective，based on the TOE（Technology-Organization-Environment） framework，and employs dynamic Qualitative Comparative Analysis and Necessary Condition Analysis（QCA-NCA） to analyze the sustainable operation pathways of the employee medical insurance fund in resource-based cities from both temporal and cross-sectional dimensions. The results show that no single condition is a necessary condition for high sustainability of the medical insurance fund，but the necesity of internet service level is increasing year by year.The re are three pathways for the sustainable operation of the medical insurance fund in resource-based cities： technology-organizationdriven，technology-environment driven，andcomprehensive driven.From the temporal dimension， allthree driving pathways have strong explanatory power， and there is no significant temporal eect on the influence and interaction among elements.From the cross-sectional dimension，the three configurations do not show significant differences in development stages，but there is some heterogeneity in different aging processes.The technology-organization driven and technology-environment driven pathways are more evident in cities with faster aging processes.

Key Words：Resource-Based Cities； Medical Insurance Funds； Sustainable Operation; DynamicQCA-NCA

（責任編輯：丁忠兵）