綜合監護室重癥病人肢體活動分級護理路徑的構建及應用

LIBing'，MA Yanlan，ZHAO Hongyu’，HOUYunjing'，ZOU Guofen'，LU Cuiling'，WANGQian'，ZHUHongjuan'， TANG Sheng1*

1.The First Medical Center of ChinesePLA General Hospital，Beijing 100853 China；2.Health Service Training Centerof ChinesePLA General Hospital；3.Beijing Children's Hospital，Capital Medical University;4.The EighthMedical Centerof ChinesePLA General Hospital;5.The Sixth Medical Centerof ChinesePLA General Hospital;6.TheFourthMedical CenterofChinesePLAGeneralHospital

*Corresnonding Author TANG Sheng. E-mail： ts0o307@163.com

AbstractObjective：Toconstructagradedlibactivitynursingpathofiticallillpatients incomprehensiveintensivecaeuitandto exploreitspreliminaryapplicationefect.Metods：Basedontheconceptofearlyactivitiesorientedtowardsgoalsandaiteraturereview， expertconsultationswerecariedouttoconstructagradedlimbactivitiesnursingpathwayforcriticallyillpatients.FromFebaryto March2024，thispaasprelinarilpledmogritialyllpatitsbseratogrou）adiedtoegeralitsiveae unit（ICU）ofatertiarygradeAhospitalinBeijing.Itwasthencomparedwith18patients（ontrolgroup）hreceivedroutienusingcare fromDecemberO2toJanuaryO24，soastoevaluatethesafetyfeasibiltndefectivenessofthepathwayResults：Teedance rate of the expert meetings and the efective questionnaire recovery rate of the expert consultations Were both 100% .The expert authority coeficient was O.85.The importance scores and feasibility scores of each item were all gt;3.5 .The coefficient of variation was all lt;0.25 ，And the Kendall's coeficient of concordance was 0.5 64（Plt;0.001 0.The constructed graded limb activity nursing path for critically illpatientsiud3ist-elits，cod-eveitsnd4tdvelit.epreiryplicationultsowdtat noadverseeventsoccuredduringtheimplementationofthepathwayAndthedifereneinthesumoftheleftandrighthandgrip strengthsbeforeandaftertheimplementationof thepathwayintheobservationgroupwashigherthanthatinthecontrolgroup P= 0.005）.Cncusios：Teconstructedgradedlibactivitynursingpathfocriticallillpatits inthecomprehesiveintensivecarenit hasgoodsieilitisglallsbdIetdlrf application effect.

Keywordsinteseareit;exprtosi;alyoblatio;abilitioug;bmovent;gaddsig;det摘要目的：構建綜合重癥監護室（ICU）重癥病人肢體活動分級護理路徑并探討其初步應用效果。方法：基于以目標為導向的早期活動理念，在文獻回顧的基礎上，開展專家咨詢，構建危重癥病人肢體活動分級護理路徑。于2024年2月—3月在北京市某三級甲等醫院綜合ICU收治的21例危重癥病人（試驗組）中進行初步應用，并與2023年12月—2024年1月實施常規護理的18例病人（對照組）進行比較，評價路徑的安全性、可行性和有效性。結果：專家會議的參會率和專家咨詢有效問卷回收率均為 100% ，專家權威系數為0.86。第2輪咨詢后各條目的重要性評分及可行性評分均 gt;3.5 分，變異系數均 lt;0.25 ，肯德爾和諧系數為0.311 （Plt;0.001） 。構建的重癥病人肢體活動分級護理路徑包括3個一級條目、11個二級條目和42個三級條目。初步應用結果顯示，路徑實施過程中無不良事件發生，試驗組實施路徑前后雙手握力和差值高于對照組 （P=0.005 ）。結論：構建的綜合ICU重癥病人肢體活動分級護理路徑具有較好的科學性和可靠性，且臨床可行強、安全好，有待擴大樣本量，進一步驗證其臨床應用效果。

關鍵詞重癥監護病房；專家咨詢；早期活動；康復護理；肢體活動；分級護理；不良事件doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.09.002

重癥監護病房獲得性衰弱（intensivecareunit-acquiredweakness，ICU-AW）是重癥監護室（ICU）病人常見的并發癥，以全身肌力下降為主要表現，尤以四肢肌力下降最明顯[1]。與病人在ICU期間使用鎮靜劑、意識改變、嚴重感染、活動減少等因素密切相關。發生ICU-AW會延長病人機械通氣時間和住院時間，增加死亡率，嚴重影響病人預后。已有研究證實早期活動是防治ICU-AW的重要策略，可延緩病人的肌肉萎縮，減少氧化應激和炎癥反應，有利于病人的肢體功能恢復。但受臨床人力資源配置不足、重癥病人病情復雜、擔心發生活動相關不良事件、醫護人員和病人對早期活動認識不一致等多種因素影響，目前ICU病人早期活動的實施率較低[2。現有文獻對不同病情病人的活動量和活動方式的描述差異較大，缺少針對不同病情病人的規范活動指引，增大了ICU病人早期活動科學實施的難度。研究團隊通過前期的文獻回顧和臨床實踐認為，針對我國ICU病人的治療特點和人力資源現狀，對鎮靜、昏迷、病情危重等不適宜進行離床活動的重癥病人進行規范、科學的肢體活動可行性強，實施效果好。因此，本研究基于以目標為導向的早期活動的理念（goal-directedmobilization，GDM），在循證研究和臨床實踐的基礎上，構建適于ICU病人早期應用的肢體活動分級護理路徑（graded limb activity nursingpath，GLANP），為臨床開展ICU-AW病人肢體活動護理實踐提供科學依據。

1 重癥病人GLANP的構建

1. 1 成立研究小組

研究小組由1名護理部主任護師、1名ICU護士長（副主任護師）、1名ICU主任醫師、2名ICU專科護士、1名康復科副主任醫師、1名在讀護理碩士研究生組成。護理部主任護師負責方案構建過程中統籌協調和質量控制；ICU護士長負責路徑的整體設計和過程推進；主任醫師和康復科副主任醫師負責評估路徑的科學性和臨床可行性；專科護師和護理碩士研究生負責文獻檢索和篩選。小組成員共同完成專家咨詢問卷的擬訂、意見匯總和路徑修訂。

1.2擬定重癥病人GLANP初稿

1.2.1 理論基礎

2013年，美國Eikermann教授率先將管理學中的目標導向（goal-directed）理論應用于外科ICU病人的早期活動實踐中，提出GDM，認為通過設定科學的早期活動目標，可引導臨床醫護人員和病人開展早期活動，提高ICU病人早期活動的落實率，預防ICU-AW的發生，促進病人康復[3-4。該理念在國際上被廣泛認可[5-9]。但是受醫療環境、病人病情等多種治療因素的影響[10]，如何設定明確、合理的活動目標，并確保有效落實是踐行這一理念的主要瓶頸。本研究充分利用GDM理念，針對北京市成人ICU病人病情特征、人力資源配置和醫療環境特點，將不同病情病人活動能力進行分級，設定活動目標，并形成完整的GLANP，以提高ICU病人早期活動的落實率。

1.2.2 文獻檢索

檢索PubMed、EMbase、WebofScience、中國知網和萬方數據庫，檢索時限為2012年1月1日—2022年12月31日。采用主題詞與自由詞結合檢索的方式，并追蹤納人文獻的相關參考文獻。

以PubMed數據庫為例，檢索式如下：（\"intensive care units\"[MeSH Terms] OR \"ICU\"[Title/Abstract] OR\"critical illness\"[MeSHTerms]OR \"criticallyill\" [AlFields]OR \"illnesses，critical\"[All Fields]）AND （\"rehabilitation\"[MeSH Terms] OR \"early ambulation\" [MeSH Terms] OR \"moving andlifting patients\" [MeSH Terms] OR\"physical therapymodalities\" [MeSH Terms] OR \"early mobili*\"[All Fields] OR \"physical activity\"[All Fields] OR （\"exercise\"[MeSH Terms]OR\"exercisetherapy\"[MeSH Terms]OR \"move\"[All Fields]）。

以中國知網為例，中文檢索式如下：（ SU= \"ICU\" + \"intensive care unit” + “重癥\"）AND（SU Ψ=Ψ “運動” + “康復” + “鍛煉” + “早期活動” + “肢體活動” + “主動運動” + “被動運動” + “功能鍛煉” + “耐力訓練” + “抗阻鍛煉” + “自行車” + “床上腳踏車” + “踝泵運動\"）。

納入的文獻類型包括指南、證據總結、推薦實踐、最佳實踐手冊、系統評價、專家共識或標準、隨機對照試驗、類實驗研究；語種包括中文、英文。按照文獻質量和相關度篩選后，共納入文獻31篇，其中指南3篇、專家共識6篇、系統評價6篇、隨機對照試驗16篇。

1.3專家咨詢

1.3.1形成重癥病人GLANP初稿

根據運動報告模板共識（consensusonexercisereportingtemplate，CERT）[1]的要求，以文獻報告和臨床實踐為基礎，從實施前準備、活動方案、效果評價3個方面構建了重癥病人GLANP。

1.3.2 編寫專家咨詢問卷

專家咨詢問卷包括以下3個部分。1填寫說明：介紹研究的目的和意義，并說明填寫要求。2）專家意見咨詢條目表：包括對重癥病人GLANP初稿的各條目設置重要性評分欄、可行性評分欄、修改或增補欄，采用Likert5級評分法，“非常重要\"或“非常可行\"計5分，“不重要\"或“不可行\"計1分。3）專家情況：包括專家一般信息、專家對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據，其中判斷依據包括實踐經驗、理論分析、文獻參考和直覺判斷4個方面。

1.3.3 遴選專家

專家納入標準：高級職稱；本科以上學歷；10年以上相關工作經驗或在該領域有較高學術影響力；自愿參加本研究。本研究最終遴選了北京市三級醫院的15名專家，包括5名成人危重癥醫學專家、8名成人危重癥護理專家、2名康復醫學專家；年齡為（ 48.09± 5.53）歲；工作年限為 （24.87±5.25） 年；副高級職稱7名，正高級職稱8名；本科5名，碩士研究生6名，博士研究生4名。

1.3.4實施專家咨詢

為充分聽取專家意見，本研究首輪專家咨詢以專家會議的形式進行，在會議召開前1周將電子問卷發放給專家，并預告專家會議主題：1）肢體活動分級護理路徑是否可行？2）是否有需要修改、增加或刪減的條目？3）其他意見或建議。2023年11月組織專家會議，參會專家在會議中就上述問題進行討論。會后研究小組對專家意見進行匯總、整理和分析，并在此基礎上形成第2輪咨詢問卷。

第2輪專家咨詢采取電子問卷函詢的方式進行，請專家就各條目的重要性和可行性評分，并給出各條目修改意見。經第2輪專家咨詢意見匯總、分析，篩選、保留重要性和可行性評分均數 gt;3.50 分且變異系數 lt;0.25 的條目[12，分析每位專家提出的修改建議，結果顯示專家意見基本一致，僅對個別條目的具體描述提出修改意見，咨詢結束。

1.3.5專家咨詢結果

1.3.5.1專家的積極程度及權威系數

專家咨詢的積極程度采用參會率和問卷有效回收率表示；專家的權威系數（Cr由專家的判斷系數（Ca）和專家對條目熟悉程度系數（Cs）的算術平均值表示，crgt;0.80 為權威程度高[13]。在首輪專家咨詢中專家參會率為 100%（15/15）， 13名專家提出了26條修改意見。第2輪專家咨詢發放問卷15份，回收有效問卷15份，有效問卷回收率 100% ，有4名專家提出了3條修改意見。專家Ca為0.93，Cs為0.78，Cr為 0.86 。

1.3.5.2專家意見的協調程度

各條目的重要性及可行性評分采用均數、標準差；專家意見的協調程度用變異系數及肯德爾和諧系數表示，變異系數 gt;0.25 表示專家對該條目的意見存在較大分歧[13]。第2輪專家咨詢中，條目重要性評分的變異系數為 0.00～0.24 ，肯德爾和諧系數為 465.544， Plt;0.001 ；條目可行性評分的變異系數為0.00～0.20 ，肯德爾和諧系數為 0.311（χ²=256.414，Plt; 0.001）。

1.3.6 條目修改情況

專家會議中，專家提出的修改意見歸納如下：1作為實施路徑，在“實施前準備-多學科團隊成員\"中，不應包含“病房行政管理者”；2）應進一步明確各團隊成員的具體分工；3）目前國內尚未達到每所三級醫院的ICU都有康復治療師，建議將“1名康復醫師或康復治療師”改為“1名康復醫師或康復治療師或有康復經驗的ICU護士”;4）包括康復治療師、醫生、責任護士在內的所有團隊成員，均應參加培訓，掌握活動方法和注意事項等內容；5）應更為明確闡述執行分級護理路徑病人的排除標準，避免因實施人員評估不到位產生不良事件；6提高病人對鍛煉方案的知曉度可提高病人的依從性，應在路徑中對健康教育內容提出明確要求；7）動態調整病人活動等級的原則描述不清楚，應進行細化；8）活動內容中，應明確活動時間的上限和下限，避免過度活動或活動不足；9）將“質量控制崗”作為常規崗位設置可行性不高，建議通過細化質量控制標準實現期望的質控要求。研究小組結合條目篩選原則討論修訂，增加1個三級條目，修改14個三級條目，形成第2輪專家咨詢問卷。

第2輪專家咨詢各條目的重要性評分為 3.53～ 5.00分，可行性評分為 4.25～5.00 分。專家修改意見主要為：1）1名專家提出“暫停指征\"所列出的三級條目宜將不良事件單獨表述更為清晰。2）1名專家指出“活動內容”中所列出的三級條目內容重復，建議刪除重復的部分使內容更加清晰。3）2名專家指出，“操作前準備”內容煩瑣，應精簡內容，調整順序，便于操作人員掌握。研究小組對照修訂，刪除1個三級條目，增加1個三級條目，修改3個三級條目，最終形成的危重癥病人肢體活動分級護理路徑包括3個一級條目、11個二級條目和42個三級條目，見表1。

2 重癥病人GLANP的應用

2.1 研究對象

采用非同期對照法，將北京市某三級甲等醫院2023年12月一2024年1月收入綜合ICU且符合納入標準的18例病人作為對照組，將2024年2月一3月收治的21例病人作為試驗組。納入標準：年齡 ?18 歲；預計住院時間 ?48h 。排除標準：入ICU前已有深靜脈血栓、頻發室性期前收縮、顱內壓增高、活動性出血、不穩定性心律失常、不穩定骨折等不宜早期活動的情況；人ICU前存在神經、肌肉病變以及疾病相關運動障礙。本研究已通過中國人民解放軍總醫院倫理委員會審查（審查編號：2022-416-01號），病人和（或）家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

2.2 實施方法

對照組按照ICU護理常規對病人進行護理：ICU醫生和護士常規協助臥床病人完成定時翻身、改變體位、叩背排痰等基本活動。對于意識清醒、可配合活動的病人，根據工作經驗及病人需求協助、指導進行病人可接受的活動。試驗組按照路徑要求進行護理：在科室領導的支持下，實施前由護士主導完成實施前的準備工作，包括完善相關制度和應急預案、準備設備設施、編訂健康教育、護理記錄等相關文書和視頻材料、全員培訓與考核等。在做好準備工作后，護士初步篩選符合路徑啟動標準的病人。每日醫護人員共同評估病人意識、病情和肌力，為病人選擇適宜的肢體活動目標等級，責任護士配合康復師完成相應的肢體活動任務。活動過程中護士密切觀察病人病情變化，如出現不良事件或暫停指征中的任何一項，護士立即協助病人停止活動，報告醫生，給予處理。待病情穩定后再次評估，決定是否繼續活動。

2.3評價指標及資料收集方法

2.3.1 不良事件發生情況

責任護士在病人每次活動后記錄活動過程中是否發生不良事件，以及不良事件的類型、轉歸等。

2.3.2 肌力

由經過培訓的護士使用醫學研究理事會MRC評分[15]，在病人入ICU第2日、第7日或轉出ICU前評估病人肌力并記錄得分。MRC評分是目前應用最廣泛的肌力檢查法之一，評估時依次評估病人肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關節屈伸、膝關節屈伸、踝關節屈伸時12塊肌肉的肌力，“完全沒有收縮\"計0分，“肌肉力量正常\"計5分，總分 0～60 分，0分表示四肢癱瘓，60分表示肌力正常。

2.3.3 握力

采用電子握力測試儀測量左、右手握力，連續測量3次，取平均值，以千克（ kg? 為單位。

2.3.4 小腿圍（calfcircumference，CC）

反映下肢脂肪和肌肉含量指標，以軟尺置于腔骨結節（髖骨下最明顯骨突出）下緣 10cm 處，繞小腿1周的測量結果即為小腿圍。

2.3.5 入住ICU時間

病人進入ICU當日為第1天，轉出ICU當日為最后1d。

2.3.6 活動完成情況

兩組病人均記錄活動時間和內容，觀察組記錄病人的活動時間、活動內容與目標活動等級是否相符。

2.3.7護士路徑執行情況

通過問卷調查的方式，調查執行路徑的護士對路徑內容的掌握程度、落實情況以及存在的阻礙因素。

2.4 統計學方法

采用Excel軟件完成數據錄入后雙人核對。采用SPSS26.0軟件進行統計分析。非正態分布的定量資料采用中位數、四分位數 [M（P₂₅，P₇₅）] 表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數、百分比 （%） 表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2.5效果評價

2.5.1 兩組一般資料比較

試驗組：男13例，女8例；年齡44（19，90）歲；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEII） gt;17 分的病人13例；消化系統疾病11例，循環系統疾病4例，呼吸系統疾病3例，神經系統疾病3例。對照組：男12例，女6例；年齡52（26，88）歲；APACHEI評分 gt;17 分的病人10例；消化系統疾病13例，循環系統疾病3例，呼吸系統疾病1例，神經系統疾病1例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義 （Pgt;0.05 ）。

2.5.2 兩組評價指標比較結果

研究期間，兩組均無不良事件發生。活動完成情況：試驗組患均按照評估結果，開展了肢體活動。共指導完成活動232例次，其中，227例次（ 97.8% 完成了目標等級的肢體活動，27例次（ 11.6% 降低活動等級后完成肢體活動。177例次 （76.3% 活動時間大于 15min 5例次因病人拒絕活動未啟動肢體活動。提前結束活動或拒絕活動的主要原因為病人主訴乏力（180例次，77.6% ）。2例次病人活動中出現心率過高，大于最大心率預計值的 70% 。對照組主要以病人清醒后的自主肢體活動為主，單次時間大于 15min 的肢體活動25例次。護理人員路徑執行情況：參加試驗組照護的護士43人，均能掌握路徑的主要內容和執行方法，并認為路徑內容能夠落實。但是仍有 11.63% 的護士認為，當病人的活動意愿不強，不愿配合活動時，護士沒有足夠的時間進行相關健康宣教和解釋工作； 86.05% 的護士認為，適宜的活動輔助器具可以降低護士的工作難度，提高病人肢體活動的落實率。兩組其余項指標比較見表2。

3討論

3.1構建的重癥病人GLANP具有科學性和可靠性

近年來的研究表明，ICU早期活動的開展過程中存在諸多阻礙因素，嚴重影響了早期活動落實[16-17]。以目標為導向的早期活動方式能夠提高ICU早期活動的執行率。針對我國ICU病人特征和人力資源分布特點，認為被動活動與主動活動相結合的肢體活動是最容易在ICU病人中早期實施的活動類型，在現有人力資源條件下較易在監護室得到推廣和普及。本研究在臨床實踐和文獻回顧的基礎上，形成了簡便易行的ICU肢體活動分級方法，幫助醫護人員快速選擇適宜的肢體活動內容，明確活動目標；同時，從人員準備、活動啟動及暫停指征、不良事件預防等多個維度規范活動流程，形成護理路徑，并通過專家咨詢方式，對活動路徑條目的重要性和可行性進行論證。根據早期活動涉及的醫療領域，本研究選取了包含重癥醫學、危重癥護理、康復醫學領域的相關專家，結果提示參與專家的權威程度和參與積極性均較高。2輪專家函詢結果顯示，各條目重要性及可行性評分的變異系數均 ? 0.25，肯德爾和諧系數有統計學意義（ Plt;0.001 ），提示專家意見協調性和一致性較好，咨詢結果可靠。

3.2構建的重癥病人GLANP可促進病人早期康復

本研究結果顯示，試驗組實施路徑后，病人上肢的握力水平之和與對照組相比有較好的保持和恢復。提示構建的路徑有利于減輕病人的衰弱癥狀，保持肢體肌肉功能，促進病人早期康復。但研究中病人的MRC得分與對照組比較未見統計學差異，這可能是由于MRC測量涉及的肌肉部位較多，完成測量動作難度較大，需要病人較好的配合能力，而握力的測量配合簡單，且早期肢體活動中抓握是出現頻率最高的活動內容。這與相關文獻報道結果[18-19]一致，雖然MRC未見顯著改變，但早期活動可能阻止病人肌肉減少，病人的活動能力得到顯著提高。

3.3構建的重癥病人GLANP可提高ICU醫護人員早期活動執行率

3.3.1醫護人員對早期活動的認知度普遍提高

按照構建路徑的實踐要求，路徑實施前需對全體參與人員進行培訓和考核，使醫護人員對早期活動的認識更加深刻，且促進相關人員對早期活動的實施流程達成共識，排除了醫護人員內部協調性方面的阻礙因素，使醫護配合更為流暢。且在反復實施過程中，醫護人員對早期肢體活動的評估、實施、監護等環節操作進一步熟練。本研究結果顯示，參與實施路徑的護理人員能夠全員掌握路徑的主要內容和實施方法。與既往文獻研究結果20比較，有效提高了醫護人員對早期活動相關知識的掌握程度。

3.3.2早期肢體活動的落實率大幅提高

通過醫護人員共同制定明確的肢體活動計劃，護士的工作目標更為清晰，能夠更有針對性地對病人進行活動指導和協助，增加了護士落實早期活動的動力和責任感。為達成活動目標，試驗組符合啟動時機的病人， 97.8% 例次進行了肢體活動，其中 76.3% 例次的活動時長大于 15min ，僅 11.6% 因自述無力，降低了活動等級。與無明確活動目標的對照組比較，肢體活動的完成率更為理想。

3.3.3 GLANP安全、可靠

既往研究顯示，護士擔心病人活動過程中不良事件發生是ICU病人早期活動的重要阻礙因素[10.21]。本研究在實施路徑過程中，因制定了全面的評估和調節機制，動態調整活動內容，232例次肢體活動中，未見不良事件發生，僅2例次病人因心率上升明顯，停止活動，休息后恢復正常。提示GLANP具有較好的安全性，可在ICU推廣。盡管既往報道顯示早期活動對不良事件的發生率沒有顯著影響[22]。但由于ICU病人病情復雜，未經系統評估，護士盲目指導病人活動仍存在安全隱患。通過路徑的實施，醫生、康復師和護師共同制定病人的活動目標，確保了早期活動安全性的同時，也規范了早期活動流程，降低了護士的顧慮，便于臨床醫護人員有序開展工作。

3.3.4護理人力資源的不足仍是ICU病人早期活動落實的重要阻礙因素

本研究選擇肢體活動作為推廣ICU病人早期活動的切入點，主要考慮到肢體活動對意識昏迷和清醒的病人均適于，可在人ICU后 24～48h 開展[19]，且不需大幅度改變體位，所需醫護人員較少，在ICU病人中較易落實。為了提高路徑的可行性，我院ICU內配備了肢體活動的輔助器械，降低了護士的工作量和工作難度。但調查中，部分護士仍表示路徑增加了護士的工作量，尤其是對于不愿配合的病人，護士沒有時間對病人進行充分的解釋和教育，部分病人放棄肢體主動活動，降低活動等級，甚至拒絕活動。提示應進一步提高ICU醫護人員配置，適當增加醫療輔助人員，是未來提高ICU病人早期活動落實率的重要舉措。

4小結

本研究利用目標導向理論，通過文獻回顧、專家咨詢，構建了適于成人ICU病人的GLANP。在初步臨床應用后證實，該路徑內容全面、可行，便于在臨床推廣使用，且路徑的實施有助于維持病人上肢握力。但本研究的應用范圍較小，觀察時間短，后續將進一步擴大樣本量，驗證路徑的實施效果。此外，僅包含肢體活動的早期活動內容過于單一，如何在保證落實率的基礎上，構建全方位的早期活動路徑有待進一步研究。

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