成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案的構建

Construction of safe management protocols for enteral nutrition in adult patients supported by ECMO

YU Xiaomei，ZHU Shichao*

Henan Provincial People's Hospital/Henan Provincial Key Medicine Laboratory of Nursing/Zhengzhou University

People'sHospital，Henan450oo0China

*Corresponding Author ZHU Shichao，E-mail： 254666771 @ qq.com

AbstractObjective：Todevelopasafety managementprotocolforenteralnutrition inadultpatientsundergoingextracorporeal membraneoxygenation（ECMO）andtoprovideatheoreticalbasisforinicalpracticeMethods：Byretrievingdomesticandinteational databaseliteratureeadingandsummarizingteevence，aprelinarysafetymanagementprotocolforenteralutritioninECpaints wasformulated.From MaytoAugust2O23，tworoundsofexpertconsultationswereconductedbyusingtheDelphimethodtoeviseand improveeprotooesults：totalofxprtspleedthtoundsfosuatios，eecoeryatesofuestioifeo rounds were 100‰ and 94.4% respectively.The expert authority coeficients of two rounds were O.899 and O.902 respectively.In the second roundofconsulaios，teictofaratiofachiatongedftoO2AdthKedalWficetfist， second，and third-level indicators were O.261，O.419，and O.236 respectively（all Plt;0.05 ）.The final safety management protocolfor enteral nutrition iECMOpdee safetymanagtprotolfteralutriidluppdpatitsmosodtifadadad provideaguidance forclinical interventions.

Keywordsextracorporeal membrane oxygenation，ECMO；enteral nutrition; Delphi method; nursing摘要目的：構建成人體外膜肺氧合（ECMO）支持病人腸內營養安全管理方案，為臨床實踐提供理論依據。方法：通過檢索國內外數據庫文獻，閱讀文獻并總結證據，初步擬訂ECMO病人腸內營養安全管理方案，于2023年5月—8月采用德爾菲法進行2輪專家函詢，對條目進行修改和完善。結果：共17名專家完成2輪函詢，問卷有效回收率分別為 100.0% 和 94.4% ，2輪專家權威系數分別為0.899和0.902。第2輪函詢各指標的變異系數為 0.00～0.22 ，一級、二級、三級指標的肯德爾和諧系數分別為0.261，0.419，0.236（均 Plt;0.05 ），最終形成的成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案包括3項一級指標 ?9 項二級指標、26項三級指標。結論：構建的成人ECMO支持病人腸內營養管理方案具有較好科學性和規范性，可為臨床干預提供一定的指導。

關鍵詞體外膜肺氧合；腸內營養；德爾菲法；護理 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.09.006

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種用于嚴重呼吸和/或心力衰竭病人的支持療法，目前我國開展例數不斷增加，可提供ECMO治療的醫療機構數量快速增長[]。體外生命支持組織（ELSO）指南指出：“ECMO支持病人所需的能量和蛋白質支持是必不可少的\"[2]。研究表明，腸內營養是ECMO病人的常用營養支持方式，是安全可行的[3-6]。早期腸內營養（enteralnutrition，EN）有助于維持ECMO病人腸道菌群和胃腸內部環境的穩定，改善腸黏膜的完整性，減少感染的發生率，促進康復，但體外循環的存在會導致危重病人出現能量和蛋白質的強烈分解代謝，需求變化較難預測，加之血流動力學不穩定、深度鎮靜等因素，可能同時存在多系統功能障礙，容易發生胃排空障礙、營養延遲，難以達到自標營養需求，一旦管理不佳，嚴重影響預后[8-9]。目前，關于成人ECMO病人營養支持的相關證據仍不足，缺少關于其最佳目標劑量、途徑等的高質量前瞻性研究[10]，在獲得進一步數據前，醫務人員可以按照重癥病人營養指南制定多學科干預方案，構建安全且有效的實施方法，對臨床實踐具有重要的參考價值。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組成員共7名，包括主任醫師1名、重癥監護室（ICU）護士長2名、重癥專科護士2名、獲得碩士學位的ICU護士2名。主要職責為查閱文獻、篩選條目及編制函詢問卷、專家函詢及數據分析。本研究已通過我院倫理學委員會審批[編號：[2023]倫審第（37）號]。

1.2編制成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案初稿

1.2.1 文獻檢索

中文以“腸內營養”\"腸道營養”“營養管理\"“營養支持\"“體外膜肺氧合\"“體外循環\"等為關鍵詞，英文以\"enteral nutrition”\"tube feeding\"\"enteral feeding”\"nutritiontherapy”“nutrition support”“extracorporeal membraneoxygenation\"\"extracorporealcirculation\"等為關鍵詞，檢索數據庫PubMed、EMbase、加拿大安大略注冊護士協會、Web of Science、the Cochrane Library、UpTo Date、JoannaBriggsInstitute（JBI）循證數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中國知網、萬方、醫脈通。文獻納入標準：研究對象為行ECMO治療且年齡 ?18 歲病人；主題與ECMO病人腸內營養實施有關；文獻類型為指南、臨床實踐、系統評價、專家共識及原始研究；語種為中英文。排除標準：無法獲取全文、重復發表或內容已更新的文獻；質量低的研究。此外，二次檢索納入研究的參考文獻。時限為建庫至2023年3月31日。

1.2.2 形成初稿

由2名研究生護士獨立開展文獻篩選，對于評價結果不統一的文獻，則由我院研究團隊專家裁決。遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的證據優先的原則，根據文獻的納排標準，最終納入11篇文獻，其中指南3篇[11-13]，原始研究6篇[3.8.14-17]，，系統評價1篇[18]，系統綜述1篇[5]，提取相關證據后整理。經小組集體討論后，形成成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案初稿，包括3項一級指標、11項二級指標、30項三級指標。

1.3擬定專家函詢問卷

問卷由3部分組成。1前言：填表說明、知情同意書。2）正文：對條目重要性和可行性進行Likert5級評分，設有增加、刪除及修改欄。3）一般情況調查表：主要包括年齡、職稱、學歷、工作年限和專業分布及對指標熟悉程度和判斷依據。

1.4篩選函詢專家

納入標準：學歷為本科及以上，且有中級及以上職稱；來自三級甲等醫院；研究方向為急危重癥、心血管或營養領域，對ECMO的實施有豐富經驗的醫生或護士、營養師；工作年限至少為10年；自愿且積極參與函詢。

1.5實施函詢

2023年5月一8月以現場或郵件方式向專家發放問卷并在2周內回收問卷。由研究者及時匯總函詢結果，經小組集體評議后進行原條目的修改和完善。回收時仔細核查所有條目，有疑問時立即電話核對。將同時滿足重要性均數 gt;3.5 分且變異系數 （CV）lt;0.25 作為納入標準[19]。

1.6 統計學方法

雙人錄人與核對，采用SPSS22.0軟件進行數據分析。定性資料應用頻數、百分比 （%） 描述，符合正態分布的定量資料用均數 ± 標準差 表示；專家積極系數采用問卷回收率表示；專家權威系數（Cr）采用專家判斷依據（Ca）和專家熟悉程度（Cs）計算；專家意見集中程度采用重要性得分評價；專家意見協調程度采用肯德爾和諧系數（Kendall'sW）和變異系數表示。

2結果

2.1專家一般資料

本研究共函詢17名專家，其中男5名，女12名，年齡為 33～55 歲 （44.00±6.12） 歲；工作年限為 10～35 （ 23.65±6.41 年，具體見表1。

2.2專家積極系數和權威系數

本研究共開展2輪函詢，第1輪發放18份，有效回收率為 100.0% ，第2輪發放18份，1份問卷部分條目未填寫完整，有效回收率為 94.4% ，表示專家積極性較高。2輪分別有11、5名專家提出27條意見。2輪Cs為0.845，0.849，Ca為0.953，0.955，Cr為0.899，0.902，表示專家權威程度較高。

2.3專家意見集中程度及協調程度

第1輪函詢中，各條目重要性評分為 3.83～5.00 分，各指標的變異系數為 0.00～0.23 ，一級、二級、三級指標的Kendall'sW值分別為0.194，0.400，0.220（ Plt; 0.05）；第2輪函詢中，條目的重要性評分為 4.00～5.00 分，各指標的變異系數為 0.00～0.22 ，一級、二級、三級指標的Kendall'sW值分別0.261，0.419，0.236（ Plt; 0.05），表明2輪函詢結果趨于一致，結果較為可靠。

2.4 函詢結果

研究小組成員對第1輪專家意見匯總后進行集體討論，共刪除1項二級指標、2項三級指標。專家指出，腸內營養的管理方案重點應條理清晰、內容簡明，有關ECMO的定義是照護ECMO病人的醫務人員熟知的內容，本方案重點為營養支持，不需贅述，建議刪除二級指標“相關定義”及其2項三級指標。修訂3項三級指標，如3名專家指出，ECMO病人通常給予平臥位，但對于病情穩定的病人，為減少其胃排空障礙的發生，可以適度給予斜坡臥位，經研究小組討論后修改此條目。另外，“途徑選擇\"中應補充對清醒ECMO病人的闡述，同時精煉各個條目的語言表述，去除冗余。

經第2輪專家函詢后，刪除2項三級指標，3名專家表示對于ECMO病人的管理來說，皮膚和管道護理均屬于常規護理的內容，不屬于腸內營養方案的特殊內容，故建議刪除，研究小組討論后采納。修訂4項三級指標，如2名專家指出，ECMO病人的營養風險評估，雖然美國腸外腸內營養學會推薦使用危重癥營養風險評分（NUTRIC）進行個體化營養評估，但臨床中營養風險篩查（NRS2002）應用更廣泛，且是重癥病人重要的評估方法，故建議二者共同作為ECMO病人營養風險評估工具，研究小組經過分析討論后采納。匯總小組討論和數據結果，最終確定成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案，具體見表2。

3討論

3.1成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案的科學性及可靠性

本研究選取臨床醫療及護理專家中3名臨床護士雖為中級職稱，由于ECMO病人照護經驗豐富，并在臨床科研方面有深人的研究，故將其遴選入專家函詢。17名專家涉及急危重癥醫生、急危重癥護士、營養師等，匯集多學科專家意見，保證了該方案的科學性和嚴謹性。2輪函詢問卷有效回收率均高于 90% ，共有15名專家提出27條意見，表明專家參與度和積極性較高。本研究 Cr 分別為0.899，0.902，表明專家權威程度較高。第2輪函詢各指標的變異系數均 ?0.22 ，條目重要性評分 ?4.00 分，且各級指標的Kendall'sW值均高于第1輪，提示函詢專家意見較為一致，認為該方案結果可靠。

3.2成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案的臨床實用性

3.2.1 實施腸內營養的必要性

ECMO病人由于處于嚴重應激狀態，機體分解代謝紊亂，同時由于血流動力學不穩定，大量血管活性藥物的應用，多數病人易發生腸道功能紊亂。以往有研究顯示ECMO會增加發生腸道功能障礙的風險，同時開展腸內營養會加重其腸道缺血的危險性[20]。近年來國內外多項研究證實，腸內營養是ECMO病人的營養供給方式，腸內營養不僅能夠保護腸黏膜，增強病人免疫力，同時也可通過升高胰島素水平、降低血脂和平均動脈壓，改善病人血流動力學水平，從而穩定病人內環境[4-5]。腸內營養支持對于ECMO病人是安全可行的，歐洲危重病學會、美國腸外和腸內營養學會指南推薦實施ECMO的病人給予營養支持治療時首選腸內營養[1-12]。2010年一項單中心回顧性研究表明成人ECMO病人的平均營養支持達標率僅為 55%^[8] 。Ferrie等[14]研究報告顯示 37.5% 的ECMO病人出現喂養不耐受情況，且不同模式間差異無統計學意義，分析原因是目前仍然缺乏完善的ECMO病人腸內營養支持方案。因此，基于證據和臨床經驗構建一套科學且可行的ECMO病人腸內營養實施方案符合現階段臨床需求，通過對營養流程的規范，以減少相關并發癥的發生，及時達到目標喂養量，改善病人營養狀態。本方案基于評估-措施-評價3個過程，貫穿腸內營養的整個過程，對于臨床實踐具有實用性。

3.2.2 營養風險評估

ECMO病人營養支持的啟動時機與重癥病人相同，但ECMO病人早期機體各系統處于低灌注狀態，加之大量的鎮靜鎮痛藥物應用致胃腸蠕動抑制，致使腸內營養減緩或延遲，因此，在保證病人基本生命體征平穩、無相關禁忌證的前提下，應在入ICU的 24～48h 內啟動腸內營養，并在之后的 48～72h 達到營養目標[21-22]。護理人員應明確準確的評估是開展營養支持方案的前提條件。專家推薦采用NURTIC作為ECMO支持病人營養風險篩查工具，以便及早預測和發現營養風險狀況的變化，但其缺少對營養狀態的評估[21]。NRS2002同時考慮了營養狀態的改變和疾病的嚴重程度，臨床應用廣泛，但由于ECMO病人通常存在水鈉潴留，且處于插管及鎮靜狀態，無法及時準確獲得量表內肌肉和體重的變化信息，導致其篩查結果或存在偏倚[23-24]。因此，結合多名專家函詢的建議，使用2種評分工具進行動態評估，未來應結合ECMO病人生理特點，開發特異性營養評估工具。

3.2.3 營養支持措施

本研究一級指標中“營養支持措施\"的重要性評分在一級指標中最高，對ECMO病人進行腸內營養管理，一直是臨床關注但尚未明確的問題。專家一致認為由重癥醫生及護士、營養師等組成的多學科團隊協同制訂的個性化動態干預方案可盡快達到目標喂養量。多學科團隊合作可確保干預方案的合理性、科學性和實用性，同時可根據腸內營養方案的臨床實踐建立培訓方案以增強醫護人員的知信行水平。由于ECMO病人產生的二氧化碳是通過膜肺清除而不能被測定儀檢測，故通常采用千克體重來估算能量需求。目前尚未檢索到針對ECMO支持病人能量供給的標準和共識，專家指出可參考成人危重癥病人將熱量目標定為25kcal/（kg?d）^[25] 。滿足蛋白合成并最小化重癥病人肌肉組織分解所需的量為 1.3～1.5g/（kg?d）^[24] ，根據病人疾病嚴重程度、炎癥反應、外傷及感染情況進行個體化調整，結合學者研究顯示對于非肥胖ECMO病人蛋白質目標設定為 1.5～2.0g/（kg?d）^[26-27]， ，因此，本研究綜合專家建議確定目標量至少為 1.3g/（kg?d） 。ECMO病人的容量和液體管理非常嚴格，需準確嚴格計算液體和鈉鹽的攝人，因此專家建議在ECMO病人可耐受的情況下使用高密度配方，同時，可選擇含膳食纖維的配方，以限制血糖和脂肪含量。同時，專家認為在腸內營養過程中并發癥的預防和監測至關重要，其中胃排空延遲管理重要性評分較高。抬高床頭可有效預防誤吸及改善胃腸不耐受，但由于ECMO病人體位為平臥位，多數需聯合俯臥位治療，抬高床頭有限，專家建議在血流動力學穩定的前提下，調整體位為斜坡臥位，以促進胃排空，減少胃潴留[28-29]。研究顯示ECMO病人喂養不耐受發生率高[8，同時，治療中應用大量的抗凝藥物，消化道出血風險較高，因此，專家建議可提前床旁置入螺旋形鼻腸管行幽門后喂養。

3.2.4營養監測指標

護士作為腸內營養的重要實施者，掌握相關監測指標知識對于保障ECMO支持病人腸內營養的安全性和有效性、衡量腸內營養的開展效果具有重要作用。專家認為ECMO作為ICU中病情最嚴重的病人，要求動態評估營養指標，不僅需監測其基本生命體征，同時要求密切監測營養相關參數指標[30]，如每日監測腎功能和電解質；每周監測三酰甘油、前白蛋白、C反應蛋白等，必要時還可監測維生素、促甲狀腺素、血清鐵水平等。專家建議應基于專科知識、病人具體情況等，結合各監測指標結果，科學、合理且個體化地調整營養方案。

4小結

隨著ECMO應用例數逐年增加，營養支持管理成為其臨床治療的重要內容。本研究通過文獻查閱，運用德爾菲法構建了成人ECMO支持病人腸內營養安全管理方案，指標設置科學且合理，同時具有專科特色和實用性，可為其臨床實施提供理論依據，但也因證據缺乏、選取專家的領域及數量有限等原因導致方案存在不足。未來研究者計劃對該方案進行臨床應用，以期安全、有效地達到目標喂養量，減少相關并發癥的發生，避免喂養不足或過度喂養。

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（本文編輯 崔曉芳）