俯臥位胸外按壓的研究進(jìn)展

Research progressonpronechestcompression

LI Guangzhao，LI Fengxia，ZHAO Fengxia，ZHANG Zhidi，ZHANG Qian，LI Mengmeng，LI Chang'an*

Shandong Provincial HospitalAfiliated to Shandong First Medical University，Shandong 25ooo China

*Corresponding Author LI Chang'an， E-mail： 15866786328@ 163.com

AbstractIt systematicalyeviewed themechanismofaction，appcationstatus，applicablepopulation，implementationprocess，and complcationpreeiofoestompresi，stroeereefalicalafftoeloroesuss. Keywords chest compression; cardiopulmonary resuscitation; prone position; first aid; review

關(guān)鍵詞胸外按壓；心肺復(fù)蘇；俯臥位；急救；綜述 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.09.022

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)每年由于突發(fā)心搏驟停（cardiacarrest）而死亡的人數(shù)約250萬(wàn)人1，及時(shí)、有效的心肺復(fù)蘇可使心搏驟停的存活率提高1倍以上[2]。傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇術(shù)常將心搏驟停病人置于仰臥位進(jìn)行胸外按壓。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分病人因疾病治療、護(hù)理需要常采取俯臥位，如脊柱外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)及腎臟手術(shù)病人等常采取俯臥位暴露手術(shù)視野[3]，重癥肺炎（新型冠狀病毒感染、濕肺）、急性呼吸窘迫綜合征病人常采取俯臥位機(jī)械通氣方式以提高血?dú)饨粨Q、改善氧合[4]。以上病人發(fā)生心搏驟停時(shí)，因呼吸機(jī)輔助通氣、手術(shù)器械固定、術(shù)野暴露等因素影響，轉(zhuǎn)為仰臥位進(jìn)行胸外按壓不僅易導(dǎo)致手術(shù)切口污染、呼吸管路脫落，更耗時(shí)費(fèi)力，延誤最佳搶救時(shí)機(jī)[5]。相關(guān)指南[67中指出，在無(wú)法快速實(shí)施傳統(tǒng)仰臥位胸外按壓時(shí)，俯臥位胸外按壓是可取的。目前，關(guān)于俯臥位胸外按壓的研究證據(jù)較為分散，未聚焦俯臥位胸外按壓的適應(yīng)人群、實(shí)施步驟、注意要點(diǎn)等內(nèi)容，不利于開展臨床實(shí)踐。因此，本研究在系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，匯總、描述俯臥位胸外按壓相關(guān)內(nèi)容，為臨床實(shí)踐提供借鑒。

1俯臥位胸外按壓的作用機(jī)制

俯臥位胸外按壓與仰臥位胸外按壓的作用機(jī)制相同，可用“心泵\"學(xué)說(shuō)和“胸泵\"學(xué)說(shuō)解釋?！靶谋谩睂W(xué)說(shuō)認(rèn)為，在進(jìn)行胸外按壓時(shí)，心臟在胸骨和脊柱之間受到擠壓，左右心室受壓泵出血液；“胸泵\"學(xué)說(shuō)認(rèn)為，在進(jìn)行胸外按壓時(shí)，胸腔內(nèi)容積迅速減小，胸內(nèi)壓增加并平均傳導(dǎo)到胸腔內(nèi)所有大血管，促使動(dòng)脈血向胸腔周圍流動(dòng)[8]。同時(shí)，相較于仰臥位，處于俯臥位時(shí)病人膈肌相對(duì)固定，按壓的力量可以更有效地傳導(dǎo)到心臟和胸腔，從而產(chǎn)生更高的收縮壓，促進(jìn)各臟器血流供應(yīng)[9]。此外，在俯臥位胸外按壓過(guò)程中，病人無(wú)氣道梗阻條件下，每次胸廓起伏產(chǎn)生的平均潮氣量接近 400mL^[10] 。由此可見，俯臥位胸外按壓可為心搏驟停病人提供良好的呼吸與循環(huán)支持。

2 俯臥位胸外按壓應(yīng)用現(xiàn)狀

Atkinson等[1為確認(rèn)俯臥位心肺復(fù)蘇可行性與有效性?；谌梭w模型仿真技術(shù)，對(duì)36名注冊(cè)護(hù)士心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)后，每名護(hù)士對(duì)俯臥位的人體模型軀干上2/3處（雙側(cè)肩脾骨中間位置）進(jìn)行按壓100次，在3600次胸外按壓中，有3376次進(jìn)行了技能量表評(píng)估，其中按壓深度下陷 4～5cm 的有1168次， 2～4cm 的有1370次，小于 2cm 的有868次。 61% 的護(hù)士能夠在整個(gè)周期的某個(gè)階段進(jìn)行適當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇， 41% 的護(hù)士在整個(gè)周期內(nèi)進(jìn)行了充分的心肺復(fù)蘇術(shù)。結(jié)果表明，俯臥位的人體模型上可以進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇。Mazer等[12對(duì)6例心搏驟停病人分別實(shí)施了 15min 的仰臥位心肺復(fù)蘇，然后進(jìn)行了 15min 的俯臥位心肺復(fù)蘇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然6例病人均搶救無(wú)效，但俯臥位心肺復(fù)蘇在病人循環(huán)驟停期間產(chǎn)生更高的平均收縮壓和平均動(dòng)脈壓。ALHarbi等[13]一項(xiàng)病例報(bào)告中描述，1位80歲男性病人以腰痛入院，在俯臥位行后路脊柱融合及椎板切除術(shù)，在手術(shù)開始6h，病人出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，隨后出現(xiàn)無(wú)脈性電活動(dòng)，立即啟動(dòng)俯臥位心肺復(fù)蘇，并多次注射腎上腺素，最終病人恢復(fù)了自主循環(huán)，驗(yàn)證了俯臥位心肺復(fù)蘇的有效性。一項(xiàng)對(duì)20項(xiàng)病例報(bào)告的系統(tǒng)綜述14結(jié)果發(fā)現(xiàn)，25例心搏驟停病人接受俯臥位胸外按壓，其中20例病人存活，搶救成功率達(dá) 80% 。綜上所述，關(guān)于俯臥位心肺復(fù)蘇的證據(jù)多來(lái)自病例報(bào)告及對(duì)人體模型的小型非隨機(jī)對(duì)照研究，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于該主題的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。俯臥位心肺復(fù)蘇在特定情境下是一種可行且安全的選擇，尚未有明確的證據(jù)表明俯臥位心肺復(fù)蘇比仰臥位更有效，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3俯臥位胸外按壓適用人群

俯臥位胸外按壓適用人群主要聚焦于全身麻醉下行俯臥位手術(shù)及俯臥位高級(jí)氣道通氣過(guò)程中病人發(fā)生心搏驟停。俯臥位手術(shù)類型包括：脊柱手術(shù)（椎間盤切除術(shù)、脊柱側(cè)凸矯正等）神經(jīng)外科手術(shù)、腎臟手術(shù)、某些上下肢手術(shù)、骨盆手術(shù)及后背部手術(shù)等。在俯臥位手術(shù)進(jìn)行中，病人發(fā)生心搏驟停，不能短時(shí)間結(jié)束手術(shù)，恢復(fù)復(fù)蘇體位，不建議將病人轉(zhuǎn)為仰臥位進(jìn)行胸外按壓[15]。原因如下：1）耗時(shí)，俯臥位手術(shù)時(shí)，頭部、軀干或四肢往往有手術(shù)固定架固定短時(shí)間無(wú)法解除，進(jìn)行這種操作非常耗時(shí)，延誤搶救時(shí)機(jī);2）費(fèi)力，將病人轉(zhuǎn)為仰臥位至少需要3名或4名醫(yī)務(wù)人員，在外科手術(shù)環(huán)境中并不總是可用的；3）風(fēng)險(xiǎn)大，因存在開放性手術(shù)切口，不穩(wěn)定的脊柱手術(shù)器械和頭部手術(shù)的顱骨鉗可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)不可逆損傷，此外，全身麻醉下體位翻轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致氣管插管滑脫[16]。特別是在缺乏相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和培訓(xùn)的情況下，極易出現(xiàn)無(wú)法預(yù)估的情況，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是非常危險(xiǎn)的。

俯臥位通氣有利于改善病人氧合，在急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭病人中尤為適用[7]。自新型冠狀病毒感染流行以來(lái)，重癥新型冠狀病毒感染病人俯臥通氣增多，俯臥位復(fù)蘇變得極為重要[18]。在緊急情況下，俯臥位胸外按壓是可取的，同時(shí)可避免或減少血管通路斷連、呼吸管路脫白及潛在的呼吸道病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。此外，俯臥位胸外按壓較仰臥位而言，可有效減少病人肋骨骨折、心臟損傷及吸入性肺炎的發(fā)生[16]。

4俯臥位胸外按壓實(shí)施流程

4.1 評(píng)估與準(zhǔn)備

4.1.1 人群篩選

使用高級(jí)氣道機(jī)械通氣的俯臥位病人（包括俯臥位手術(shù)及俯臥位通氣病人）發(fā)生心搏驟停時(shí)，行俯臥位胸外按壓是一種合理的選擇[16]。未使用高級(jí)氣道通氣的俯臥位心搏驟停病人，建議立即轉(zhuǎn)為仰臥位進(jìn)行胸外按壓，翻轉(zhuǎn)過(guò)程中應(yīng)做好靜脈管路、儀器設(shè)備以及引流管的安全管理，防止不良事件的發(fā)生[16]。

4.1.2 物品準(zhǔn)備

中間胸骨部位較兩側(cè)肋弓向內(nèi)稍凹陷，在進(jìn)行俯臥位胸外按壓前，胸骨部位的有效支撐有利于胸骨反壓，增加按壓的效果[5]。因此，推薦手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室，可將沙袋、凝膠墊等作為俯臥位胸外按壓的胸部支撐物品，緊急情況下，救援人員緊握的拳頭也可進(jìn)行支撐[16]。此外，俯臥位手術(shù)病人發(fā)生心搏驟停時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確有無(wú)不明原因出血，迅速取下手術(shù)器械，并在手術(shù)切口處應(yīng)灌注一定量生理鹽水，使用無(wú)菌敷料覆蓋再進(jìn)行按壓，這樣不僅可以避免手術(shù)部位污染，也可預(yù)防空氣經(jīng)過(guò)手術(shù)切口處的靜脈血管進(jìn)入血液循環(huán)而引起空氣栓塞的發(fā)生[19]。最后，若病人存在呼吸道傳染性疾病，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先做好個(gè)人防護(hù)后再進(jìn)行按壓[20-22]

4.1.3 保持管路通暢

保持呼吸機(jī)管路通暢、避免管路滑脫是復(fù)蘇成功的重要保障[16]。與仰臥位胸外按壓比較，俯臥位狀態(tài)下病人膈肌相對(duì)固定，同樣的按壓深度與頻率下，產(chǎn)生的胸腔正壓更大，加上俯臥位狀態(tài)下氣管插管受重力因素影響，易出現(xiàn)滑脫情況。這提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行俯臥位胸外按壓前應(yīng)評(píng)估氣管插管氣囊壓力，并進(jìn)行妥善有效固定，防止脫管；除此之外，俯臥位胸外按壓前醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注病人靜脈管路、引流管及各種儀器設(shè)備線路固定與通暢情況，提高搶救成功率。截至目前，尚未見關(guān)于俯臥位復(fù)蘇過(guò)程中管路的維護(hù)與固定相關(guān)報(bào)道，建議未來(lái)研究可從該角度出發(fā)，進(jìn)一步豐富相關(guān)研究?jī)?nèi)容，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

4.2俯臥位胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1按壓部位與手法

為確定俯臥位胸外按壓的最佳位置，一項(xiàng)回顧性研究采用胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（CT）關(guān)聯(lián)左心室表面標(biāo)志，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在 86% 的俯臥位病人中，左心室最大橫截面面積在背部體表定位于雙側(cè)肩胛骨下角連線中點(diǎn)以下的 0～2 個(gè)椎節(jié)[23]。但從目前臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因考慮到俯臥位時(shí)不同手術(shù)部位、病人年齡等因素，將俯臥位胸外按壓方式主要分為3種情形[16.24]。方式1：施壓者位于病人旁側(cè)，跪或站式，雙手置于T7～T10椎體上方，一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，十指相扣，五指翹起，雙臂伸直，保持肩、肘、腕在同一水平，借助身體重力垂直按壓，該方式在臨床應(yīng)用最為常見，但對(duì)于胸椎手術(shù)病人不適用，最大的弊端是可能造成脊髓神經(jīng)損傷；方式2：對(duì)于有胸骨支撐物、背部有開放性傷口的病人，施壓者站于病人一側(cè)，兩手掌掌根分別按壓病人兩側(cè)肩胛骨，該方式易引起肩關(guān)節(jié)脫位；方式3：無(wú)胸骨支撐物的病人，施壓者一只手（或緊握成拳頭）放在胸骨下1/3處支撐胸骨，另一只手的掌根在 T7～T10 上進(jìn)行按壓，亦可雙人合作，可適用于兒童病人[25]。

4.2.2 按壓頻率與深度

相關(guān)指南[21.24]中指出，俯臥位胸外按壓頻率與深度與仰臥位基本一致。即按壓頻率： 100～120/min 按壓深度：下陷 5～6cm ，按壓與放松比例1：1。因脊一肋關(guān)節(jié)較胸一肋關(guān)節(jié)的韌性與剛性更強(qiáng)，在進(jìn)行俯臥位胸外按壓時(shí)需要更大的力量才能達(dá)到相應(yīng)的頻率與深度，為保證按壓的質(zhì)量，建議每隔 2min 更換施壓者[5.7]。此外，俯臥位胸外按壓力度過(guò)大易傷及脊髓神經(jīng)，造成不可逆損傷，推薦應(yīng)結(jié)合病人年齡、病情、手術(shù)部位等因素，在保證有效按壓的前提下，盡量避免脊髓神經(jīng)損傷。

4.3 除顫與復(fù)蘇

4.3.1電除顫

及時(shí)、有效的電除顫可促進(jìn)自主循環(huán)功能恢復(fù)，提高搶救成功率[26]。英國(guó)復(fù)蘇委員會(huì)一項(xiàng)指南中推薦對(duì)非仰臥位心律失常高危病人應(yīng)在術(shù)前使用自粘式電極貼片，兩電極貼片可放置于左側(cè)胸部前后位或雙側(cè)腋下位，病人術(shù)中一旦發(fā)生心搏驟停，可快速進(jìn)行電除顫[19]。若需手動(dòng)除顫時(shí)，心底部電極置于病人兩肩胛骨之間，心尖部電極置于病人左腋下[5.27]。能量選擇與常規(guī)電除顫基本一致，即為成年人首次200J，若首次除顫未成功，則第2次除顫可用 200～300J ，而第3次和以后的除顫，則宜用360J；兒童除顫所需電能則比成人低，建議初次除顫為 2J/kg ，如不成功，則以后的電擊能量宜倍增[28]。

4.3.2復(fù)蘇監(jiān)測(cè)與復(fù)蘇后體位選擇

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦通過(guò)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估俯臥位胸外按壓的有效性，呼氣末二氧化碳分壓 gt;10mmHg 舒張壓 gt;20mmHg 表明復(fù)蘇有效[29]。巴西心臟病學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)和急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明，病人一旦復(fù)蘇成功后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)為仰臥位[30]。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)在新型冠狀病毒感染相關(guān)指南[31中也支持類似的建議，推薦在按壓無(wú)效、氣道問(wèn)題或俯臥位按壓幾分鐘后循環(huán)未恢復(fù)的情況下，將病人仰臥。而英國(guó)復(fù)蘇委員會(huì)建議不必立即需要，如神經(jīng)外科特殊情況，可能需要額外的幫助[19]。綜上所述，因俯臥位胸外按壓復(fù)蘇后體位選擇方面證據(jù)尚不充分，未達(dá)成共識(shí)，未來(lái)研究可聚焦此類問(wèn)題進(jìn)一步研究；同時(shí)，建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人的復(fù)蘇效果、病情、手術(shù)類型、現(xiàn)有人力資源等情況進(jìn)行綜合判斷是否轉(zhuǎn)為仰臥位。

5俯臥位胸外按壓并發(fā)癥及預(yù)防

5.1 肺損傷

在俯臥位胸外按壓過(guò)程中，作用力直接施壓于胸廓，肺組織在外力作用下胸廓內(nèi)發(fā)生形變，肺的對(duì)沖傷及按壓胸部的向內(nèi)力造成血管內(nèi)物質(zhì)滲漏積聚到肺泡間隙和間質(zhì)，可導(dǎo)致肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征[32]；此外，呼吸機(jī)通氣參數(shù)值設(shè)置不當(dāng)、高濃度氧療，也可導(dǎo)致肺損傷[34]。目前指南推薦應(yīng)根據(jù)不同年齡、不同性別等因素，在保證有效心肺復(fù)蘇的同時(shí)，采取個(gè)體化精準(zhǔn)胸外按壓[35]，減輕壓力性肺損傷。目前，人工按壓與機(jī)器按壓兩種方式哪種所致的肺損傷更高，尚無(wú)統(tǒng)一定論[36]，需進(jìn)一步研究證實(shí)。為預(yù)防機(jī)械通氣所致肺損傷，在保證病人足夠氧供及適度二氧化碳分壓前提下，推薦使用同步間歇指令通氣模式及小潮氣量通氣策略（ ?8mL/kg× 預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)體重），可降低人機(jī)抵抗，減少機(jī)械通氣對(duì)氣道的損傷[37]。

5.2脊柱骨折、脊髓神經(jīng)損傷

在俯臥位胸外按壓方式中，雙手置于T7～T10椎體上方按壓方式可能會(huì)導(dǎo)致脊柱骨折，甚至脊髓損傷，造成不可逆的損傷。在一項(xiàng)病例報(bào)道中，1例10歲患兒因顱內(nèi)腫瘤接受開顱手術(shù)治療過(guò)程中，心臟出現(xiàn)無(wú)脈性電活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員立即實(shí)施俯臥位胸外按壓，并搶救成功，但術(shù)后出現(xiàn)了脊柱血腫壓迫脊髓神經(jīng)，可能與按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、按壓深度偏大有關(guān)，其次患兒年齡偏小合并凝血功能障礙，也提高了脊柱出血壓迫脊髓神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[38]。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施俯臥位胸外按壓過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合病人具體情況，制定個(gè)體化方案，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。截至目前，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于俯臥位胸外按壓所致脊柱骨折、脊髓損傷流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)及影響因素分析相關(guān)研究報(bào)道，未來(lái)可進(jìn)行大樣本調(diào)查研究，明確相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為預(yù)防與干預(yù)提供理論依據(jù)。

此外，在行俯臥位胸外按壓過(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)脫位、氣管插管滑脫或移位、手術(shù)切口出血、皮膚壓力性損傷、呼吸道傳染病傳播等并發(fā)癥的評(píng)估與防范。

6小結(jié)

從俯臥位胸外按壓作用機(jī)制、應(yīng)用現(xiàn)狀、適用人群、實(shí)施流程及并發(fā)癥預(yù)防等方面進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)大多證據(jù)來(lái)自國(guó)外，研究證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低，多為個(gè)案或小樣本非隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。我國(guó)在此方面的研究尚處于起步階段，醫(yī)護(hù)人員可借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，制訂俯臥位胸外按壓的干預(yù)方案，并對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員開展相應(yīng)培訓(xùn)，提高俯臥位胸外按壓搶救成功率。

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