醫保核算體系下醫院成本控制與效益分析

一、引言

醫保支付方式的轉變，從傳統的按項目付費逐步過渡到以DIP（按病種分值付費）、DRG（按疾病診斷相關分組付費）等為代表的支付方式，不僅改變了醫院的收入結構，也深刻影響了醫院的運營策略。在這樣的背景下，醫院如何有效控制成本，同時保持或提升醫療服務質量，成為了一個亟待解決的問題。

本研究的重要性在于，通過深入分析醫保核算體系對醫院成本控制的影響，可以為醫院提供科學的管理方法和策略，幫助其在保證醫療服務質量的前提下，有效降低運營成本，提高經濟效益。

二、醫保核算體系對醫院成本控制的影響

（一）醫保核算體系簡述

醫保核算體系是基于一系列科學的核算方法和原則，對醫療服務進行量化和評估，從而確定醫保支付的標準和方式。從最初的按項目付費，到后來的DIP、DRG等支付方式，醫保核算體系在不斷完善和細化，以適應醫療服務的多樣性和復雜性。

醫保核算體系的基本原則包括公平性、效率性、可持續性和激勵性。公平性要求醫保支付應體現醫療服務的實際價值，保障患者的合法權益；效率性要求醫保支付應促進醫療資源的合理配置和有效利用；可持續性要求醫保支付應考慮醫保基金的長期平衡和穩定發展；激勵性要求醫保支付應激勵醫院提供高質量、高效率的醫療服務。

醫保核算的流程通常包括醫療服務數據的收集、整理、分析和評估等環節。通過這些環節，醫保部門可以全面了解醫療服務的成本和效益，為制定醫保支付標準和政策提供科學依據。

（二）醫保政策變化與醫院成本結構

報銷比例的調整和支付標準的設定是醫保政策變化的重要組成部分。隨著醫保覆蓋面的擴大，報銷比例的提高，醫院在提供醫療服務時能夠獲得更多的醫保資金補償，這在一定程度上減輕了醫院的財務壓力。然而，與此同時，醫保部門對醫療服務的支付標準也進行了更為嚴格的設定，以控制醫療費用的不合理增長。

醫保政策的變化對醫院成本結構的影響主要體現在以下幾個方面：首先，報銷比例的提高使得醫院在提供醫療服務時能夠獲得更多的收入，從而有助于降低單位服務的成本。其次，支付標準的設定限制了醫院在提供某些高成本服務時的收入，迫使醫院重新審視和調整其服務定價策略。

（三）DIP付費模式對成本控制的作用

DIP（按病種分值付費）模式是一種新型的醫保支付方式，它根據病種的分值和醫保基金的總額，確定每個病種的支付標準。這種支付方式對醫院的成本控制具有顯著的激勵作用。DIP模式的原理是通過將醫療服務按病種進行分類，并根據病種的復雜程度和資源消耗，為每個病種賦予相應的分值。醫保部門根據醫院的病種分值和醫保基金的總額，計算醫院的支付金額。

DIP模式的實施步驟通常包括以下幾個環節：首先，醫院要依據DIP支付制度的入組規則，根據主要診斷和手術操作編碼入組匹配的病種。其次，醫院需要根據病種分值和醫保基金的總額，制定成本控制策略，以確保在獲得足夠收入的同時，控制成本的增長。最后，醫院需要定期對DIP模式的實施效果進行評估，并根據評估結果進行調整和優化。

DIP模式對醫院成本控制的具體作用主要體現在以下幾個方面：首先，它激勵醫院優化診療流程，減少不必要的醫療消耗。由于DIP模式是根據病種分值進行支付，醫院為了獲得更多的收入，需要提高診療效率，降低每個病種的成本。其次，DIP模式有助于醫院加強內部管理，提高資源利用效率。醫院需要通過精細化管理，確保每個病種的成本控制在合理范圍內，從而獲得更好的經濟效益。此外，DIP模式還有助于促進醫療服務的標準化和同質化，提高醫療服務的質量和效率。

（四）醫保核算框架下的成本控制挑戰

首要挑戰在于數據準確性，醫保核算依賴于精確的醫療數據，但數據的收集、整理和分析過程中可能存在誤差和遺漏，影響核算結果的準確性。

其次，醫院在追求成本控制的同時，必須保持服務質量的穩定甚至提升，這是另一大挑戰。過度追求成本控制可能導致服務質量下降，進而影響患者滿意度和醫院聲譽。

此外，醫務人員激勵機制也是醫院面臨的重要挑戰。在醫保核算體系下，如何合理設定醫務人員的薪酬和獎勵，以激勵他們提供高質量、高效率的醫療服務，同時控制人力成本，是醫院需要解決的關鍵問題。

三、醫保核算體系下的成本控制策略

采用按病種分值付費（DIP）制度的醫院需要在保證醫療服務質量和患者滿意度的基礎上，通過精細化管理和優化資源配置來提升經濟效益。以下策略結合《基本醫療保險按病種分值付費（DIP）實施細則（試行）》的具體內容進行闡述。

（一）優化病種結構，提高核心病種收治率

根據細則第九條和第十條，核心病種是以病例數達到10例及以上的病種為基礎確定的。醫院應通過分析歷史數據，識別并重點發展那些病例數接近或超過10例的潛在核心病種，通過提升診療技術和服務質量，增加這些病種的收治率，從而提高病種分值和總收入。

細則中明確提到支持中醫藥傳承創新發展，并對中醫優勢病種給予分值加成。醫院應加大對中醫科的投入，培養中醫人才，推廣中醫診療技術，特別是針對那些符合中醫優勢病種標準的病例，提高中醫綜合治療費用占比，以獲得更高的病種分值。

細則鼓勵基層病種在基層醫療機構診治，但對于具備條件的醫院，合理收治并管理好基層病種也能帶來經濟效益。醫院應優化診療流程，降低成本，提高效率，確保基層病種的治療既經濟又有效。

（二）提升醫療服務能力和效率

CMI值高的醫院可以獲得加成系數，醫院應通過提升醫療技術和服務水平，增加高分值病種的收治，如復雜手術和重癥治療，從而提高CMI值，獲得更高的權重系數和結算點值。

細則鼓勵收治老年和兒童患者，并給予相應的系數加成。醫院應針對老年和兒童患者開設特色專科，提供專業化服務，吸引更多這類患者就醫，同時提高老年患者和兒童患者的住院人次占比，以獲得加成系數。

細則中提到具有國家、省或市重點專科的醫院可以獲得系數加成。醫院應積極申報和建設重點專科，提升專科品牌影響力，吸引更多患者前來就診，同時提高醫療服務的技術含量和附加值。

（三）優化費用控制提升醫療經濟效益

細則中對“三大目錄”外費用占比有明確要求，超過標準將扣減系數。醫院應嚴格控制自費藥品和超醫保支付標準費用的使用，優化用藥結構，提高醫保目錄內藥品和診療項目的使用率，降低“三大目錄”外費用占比。

細則中建立了費用偏差病例校準機制。醫院應加強病案管理和費用控制，確保病例的醫療費用與同權重系數醫療機構上年度該病種次均費用保持合理偏差范圍內，避免因費用偏差過大導致的分值扣減。

細則中要求醫療機構完成集中帶量采購藥品和醫用耗材的約定采購量，并對線上采購率有達標要求。醫院應積極參與集中采購，優化庫存管理，減少浪費，同時提高線上采購率，以降低采購成本，提高經濟效益。

（四）提升醫保結算效率和準確性

細則要求醫療機構在參保人出院結算后10日內上傳醫保結算清單。醫院應建立高效的結算清單上傳機制，確保清單的準確性和及時性，避免因上傳延遲或錯誤導致的結算延誤和扣款。

細則中對醫保政策執行準確率有嚴格要求。醫院應定期組織醫保政策培訓，提高醫務人員的醫保政策意識和執行能力，確保收費準確，避免違規收費導致的扣款。

細則要求醫療機構每月申報結算上月的醫保費用。醫院應優化內部結算流程，確保數據的準確性和完整性，加強與醫保經辦機構的溝通協作，提高結算效率，減少結算周期，加快資金回籠。

四、醫保核算體系下醫院經濟效益的提升

（一）重視醫保付費總額與醫院收入

在醫保付費總額有限的情況下，醫院必須更加注重服務的質量和效率，以應對因醫保支付限額導致的收入減少。傳統的以量取勝的發展模式已難以適應新的醫保政策環境，醫院必須轉變思路，通過優化收入結構來提高經濟效益。

優化收入結構意味著醫院需要更加注重高附加值的服務項目，如高精尖的醫療技術、特色專科服務等。通過提供這些高質量的服務，醫院可以在有限的醫保付費總額內實現更高的收入。同時，醫院還應加強內部管理，提高服務效率，減少不必要的浪費，從而進一步降低成本，提高收入。

醫保付費總額與醫院成本控制之間也存在著互動關系。在醫保付費總額有限的情況下，醫院必須更加注重成本控制，以實現收入的穩定增長。通過精細化管理、優化資源配置、提高醫療技術和服務水平等措施，醫院可以在保證醫療質量的前提下，有效降低運營成本，從而增加凈收入。

（二）加強醫療機構權重系數與經濟效益關聯

醫療機構權重系數直接影響到醫院的醫保收入。權重系數的高低取決于醫療機構的級別、類型、功能定位、醫療水平等多個因素。不同的權重系數意味著不同的醫保支付標準，從而對醫院的經濟效益產生顯著影響。

醫院可以通過提升醫療服務質量、優化服務結構來提高權重系數，進而提升經濟效益。例如，通過引進先進的醫療設備和技術、培養高素質的醫療人才、加強重點專科建設等措施，醫院可以提高自身的醫療水平和服務質量，從而獲得更高的權重系數和醫保支付標準。

此外，醫院還可以通過積極參與醫保政策制定和改革，爭取更有利的醫保支付政策和條件。通過與醫保部門的溝通和協作，醫院可以更好地理解醫保政策的要求和導向，從而制定更符合醫保政策要求的醫療服務方案，提高醫保支付比例和金額。

（三）強化成本控制以提升經濟效益

通過降低成本、提高收入、優化資源配置等措施，醫院可以實現經濟效益的顯著提升。醫院可以通過精細化管理、優化采購流程、降低庫存成本、提高設備使用效率等措施來降低成本。例如，通過實行藥品和醫用耗材的集中采購和帶量采購，醫院可以降低采購成本；通過優化設備使用和維護流程，醫院可以提高設備使用效率，降低維修成本。

醫院可以通過開展新的服務項目、提高服務價格、增加服務數量等措施來提高收入。然而，在醫保付費總額控制的情況下，醫院必須更加注重服務的質量和效率，以避免因過度服務而導致的醫保支付拒付或扣減。

醫院應根據自身的實際情況和患者需求，合理配置醫療資源，避免資源浪費和重復建設。例如，通過優化科室設置和人員配置、提高床位使用效率、加強醫療設備的共享和協作等措施，醫院可以更好地滿足患者需求，提高服務質量和效率。

（四）經濟效益與社會效益并重

提高患者滿意度、改善醫療服務質量等是醫院實現社會效益的重要途徑。通過加強醫患溝通、提升醫療服務透明度、開展公益活動等措施。醫院應建立完善的醫患溝通機制，及時了解患者的需求和意見，解決患者的疑慮和問題。通過加強醫患溝通，醫院可以更好地理解患者的需求和期望，從而提供更加貼心和個性化的醫療服務。

醫院應公開醫療服務價格、服務項目、醫療質量等信息，讓患者更加清晰地了解醫院的收費標準和服務質量。通過提升醫療服務透明度，醫院可以增強患者的信任度和滿意度，從而提高醫院的社會聲譽和形象。

五、結論

本研究發現，醫院通過優化病種結構、提升醫療服務能力和效率、嚴格控制費用、提升醫保結算效率和準確性以及加強內部管理，能夠有效應對醫保政策變化帶來的挑戰。這些策略不僅有助于醫院降低運營成本，提高市場競爭力，還能在保障醫療服務質量的同時，實現經濟效益的可持續增長。

展望未來，隨著醫保政策的不斷完善和醫療技術的不斷進步，醫院成本控制與效益分析將面臨更多新的挑戰和機遇。一方面，醫院需要繼續深化內部管理改革，提升醫療服務的質量和效率，以更好地滿足患者需求；另一方面，醫院應積極擁抱新的醫保支付方式和醫療技術，通過創新服務模式和管理手段，實現成本控制與經濟效益的進一步優化。

（作者單位：核工業四一九醫院）