三叉神經(jīng)梳理術(shù)治療無(wú)血管壓迫型三叉神經(jīng)痛的臨床研究

【中圖分類號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）03-0259-04

Abstract： ObjectiveTo explore the clinical characteristics trigeminal neuralgia without vascular deompression and the therapeutic effects trigeminal nerve combing. MethodsA total 455 patients with primary trigeminal neuralgia（TN） underwent microvascular decompression （MVD）in ， Afliated School from January 202O to December 2022 were colected. During surgery，17 patients were confirmed without vascular compression. se patients underwent trigeminal nerve sensory root combing. A retrospective analysis was conducted on the clinical characteristics， surgical efficacy，and complications this group. ResultsAmong 17 patients underwent sensory root combing，13 patients achieved clinical cure，3 experienced pain relief， and 1showed no improvement postoperatively.13 patients developed varying degrees facial numbness，with no other significant complications. average folow-up period was 46.2 months，during which 2 cases experienced pain recurrence.ConclusionsTrigeminal nerve combing is safe and eective for TN without vascular compression，and most patients may experience postoperative facial numbness.

Keywords： trigeminal neuralgis； microvasculardecompression； fending vessels;nerve combing

三叉神經(jīng)痛（trigeminalneurolgia，TN）是常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的電擊樣或刀割樣劇烈疼痛[1]。根據(jù)其致病因素，可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性。對(duì)于繼發(fā)性TN，常由多發(fā)性硬化或神經(jīng)受到諸如橋小腦角區(qū)腦膜瘤、表皮樣囊腫等顱內(nèi)占位性病變壓迫所致。而原發(fā)性TN的病因目前尚未完全明確，一般認(rèn)為，原發(fā)性TN是由于三叉神經(jīng)腦池段受到血管壓迫引起[2-4]。然而，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及既往診療經(jīng)驗(yàn)，臨床上存在部分原發(fā)性TN患者，其三叉神經(jīng)顱內(nèi)段并無(wú)明確的血管壓迫[5-6]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2020年1月—2022年12月共行顯微血管減壓術(shù)（microvasculardecompresssion，MVD）治療原發(fā)性TN患者共計(jì)455例，其中17例患者術(shù)中反復(fù)探查，確認(rèn)無(wú)明確血管壓迫，予行神經(jīng)梳理術(shù)，本文結(jié)合該組患者的臨床資料、術(shù)中所見(jiàn)及治療結(jié)果，探討無(wú)血管壓迫類型TN患者的病因、發(fā)病機(jī)制和治療策略。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者共計(jì)17例，其中男6例，女11例；年齡42＼～75歲，平均年齡 （58.12±9.4） 歲；疼痛位于左側(cè)12例，右側(cè)5例；術(shù)前病程范圍為10個(gè)月 ～17 年，平均 （5.16±4.8） 年。所有患者術(shù)前均常規(guī)行顱神經(jīng)核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）薄層平掃，排除繼發(fā)性因素，同時(shí)初步了解三叉神經(jīng)與周?chē)荜P(guān)系、蛛網(wǎng)膜下腔寬度等，本組患者均排除嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)： 2022-134-02） ，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法常規(guī)靜脈全麻，氣管插管后，患者取側(cè)臥位，固定頭部，采用患側(cè)乙狀竇后入路，耳后直線形切口約 6～8cm 。骨窗前緣至乙狀竇，上緣至橫竇，“U\"形剪開(kāi)硬腦膜。顯微鏡下進(jìn)行操作，棉片覆蓋保護(hù)小腦組織，向內(nèi)側(cè)牽拉小腦，在后組顱神經(jīng)水平解剖蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液后，調(diào)整顯微鏡角度，探查三叉神經(jīng)，注意妥善保護(hù)巖靜脈，使用顯微剪刀銳性分離三叉神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜，完整暴露三叉神經(jīng)全程，探查責(zé)任血管并使用神經(jīng)血管減壓墊片全程減壓。如反復(fù)探查，確認(rèn)無(wú)責(zé)任血管，則行三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理術(shù)，具體操作為完全解剖三叉神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜后，充分暴露三叉神經(jīng)全長(zhǎng)，沿三叉神經(jīng)感覺(jué)根走行，在三叉神經(jīng)感覺(jué)后根的內(nèi)1/3，使用水滴形神經(jīng)剝離子，進(jìn)行表層往返梳理，每例患者操作梳理10次。徹底止血后，生理鹽水沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

1.3評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及隨訪術(shù)后以門(mén)診復(fù)診、電話聯(lián)系等方式進(jìn)行隨訪，記錄患者臨床療效及并發(fā)癥，有無(wú)復(fù)發(fā)及具體時(shí)間。患者疼痛程度依據(jù)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（Barrowneurologicalinstitute，BNI）疼痛強(qiáng)度分級(jí)量表進(jìn)行分級(jí)[]。如患者術(shù)后BNI疼痛分級(jí)轉(zhuǎn)為I級(jí)或Ⅱ級(jí)，可定義為治愈，轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí)定義為改善，若仍為V級(jí)或V級(jí)，定義為無(wú)效。如患者已治愈，隨訪過(guò)程中再次出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上疼痛，則定義為復(fù)發(fā)（表1）。術(shù)后面部麻木以BNI麻木分級(jí)量表評(píng)價(jià)（表2）[8]。

2結(jié)果

本組共計(jì)17例患者，術(shù)前影像學(xué)檢查均排除繼發(fā)性因素，術(shù)中經(jīng)顯微鏡下經(jīng)反復(fù)探查，均未見(jiàn)明確責(zé)任血管壓迫。5例患者可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜增厚、粘連明顯。予三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理后，13例患者術(shù)后疼痛治愈，具體為BNI疼痛分級(jí)I級(jí)11例，Ⅱ級(jí)2例。3例患者疼痛改善，1例患者術(shù)后仍疼痛明顯，提示無(wú)效。13例患者術(shù)后出現(xiàn)面部麻木癥狀，其中BNI分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)10例。隨訪至術(shù)后1年，面部麻木均有明顯改善，僅遺留2例患者存在輕度麻木（Ⅱ級(jí)）。隨訪期間，2例患者在術(shù)后8個(gè)月，14個(gè)月時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，疼痛由BNII級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí)。所有患者均無(wú)腦出血、腦脊液漏、聽(tīng)力下降、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)圖1。

3討論

1934年，Dandy教授首先發(fā)現(xiàn)了TN患者三叉神經(jīng)周?chē)嬖谘軌浩龋⑻岢隽素?zé)任血管壓迫可能是TN患者的病因[9]。隨后，大量的研究證實(shí)了其猜想，影像學(xué)檢查及術(shù)中探查可見(jiàn)大約 80% ＼～90% 的 TN 患者，三叉神經(jīng)受到血管壓迫[9-10]。大量的臨床研究指出，幾乎所有的TN患者均存在神經(jīng)血管壓迫，一般認(rèn)為當(dāng)三叉神經(jīng)受到血管壓迫后，其感覺(jué)神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變，產(chǎn)生異位沖動(dòng)，相鄰軸索纖維偽突觸發(fā)生短路，輕微的痛覺(jué)刺激可通過(guò)短路傳人中樞，中樞傳出沖動(dòng)亦通過(guò)短路傳入，如此疊加造成疼痛發(fā)作[10-14]。此外，三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年患者，其原因是隨著年齡增長(zhǎng)，患者逐步出現(xiàn)顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化改變，血管易增厚冗長(zhǎng)，血管壁增厚，彈性變差，從而使得三叉神經(jīng)受壓概率增加，最終出現(xiàn)三叉神經(jīng)根脫髓鞘病變[15-16]

Sindou等[17]通過(guò)對(duì)362例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行研究，根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)及顯微鏡下的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，分析三叉神經(jīng)與責(zé)任血管的位置關(guān)系，將明確的動(dòng)脈壓迫分為三種類型：（1）I型：血管與神經(jīng)僅有接觸；（2）Ⅱ型：血管與神經(jīng)有接觸并導(dǎo)致神經(jīng)移位；（3）Ⅱ型：血管明顯壓迫神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)上出現(xiàn)明顯的凹痕；該研究指出，血管壓迫程度更為嚴(yán)重的患者，MVD手術(shù)療效更佳，而少部分患者無(wú)明顯責(zé)任血管。從既往的部分文獻(xiàn)報(bào)道中可知，TN患者中無(wú)血管壓迫的比例從3.1%＼～17%不等[18-20] 。本研究中，無(wú)血管壓迫的TN患者占總?cè)藬?shù)的3.7% 。因此，單純的神經(jīng)血管壓迫理論并不能充分解釋TN的發(fā)病原因。

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚無(wú)確切定論[21]。其中，基于神經(jīng)血管壓迫學(xué)說(shuō)理論而創(chuàng)立的顯微血管減壓手術(shù)已成為臨床上治療原發(fā)性TN最常見(jiàn)的外科方法，且具有較高的臨床治愈率[10-11，15]。因此，相較于其他理論，神經(jīng)血管壓迫學(xué)說(shuō)被不少學(xué)者所贊同。除了血管壓迫學(xué)說(shuō)之外，常見(jiàn)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)還包括炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、中樞性假說(shuō)、離子通道改變學(xué)說(shuō)和生物共振假說(shuō)等，臨床上治療TN的一線用藥卡馬西平就屬于最常見(jiàn)的鈉離子通道阻滯劑[22-25] 。

對(duì)于無(wú)血管壓迫的TN患者，目前臨床上可考慮射頻熱凝、伽瑪?shù)斗派渲委煛⑶蚰覊浩刃g(shù)以及部分神經(jīng)根切斷手術(shù)等治療。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及既往的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，上述方法有不同程度的復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期療效欠佳[2.5，26]。因此，神經(jīng)梳理術(shù)也可以作為此類患者的一個(gè)治療選擇。通過(guò)梳理，三叉神經(jīng)感覺(jué)根神經(jīng)纖維束的髓鞘及部分神經(jīng)軸突被破壞，從而抑制其異常的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)[6.27]。Zhao 等[27]及Han等[28]通過(guò)隨訪，發(fā)現(xiàn)對(duì)無(wú)血管壓迫的TN患者，經(jīng)神經(jīng)梳理后，其疼痛緩解率超過(guò) 70% 。本組患者中， 76.5% （13/17）的患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)該術(shù)式安全有效。術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為患側(cè)面部麻木，且多為輕微麻木。隨著時(shí)間的推移，患者面部麻木感可逐步改善。本研究認(rèn)為，術(shù)后麻木是由于神經(jīng)梳理過(guò)程中損傷了神經(jīng)纖維的髓鞘及部分軸突所致，但由于僅僅是神經(jīng)梳理，相比較于感覺(jué)根的部分切斷，三叉神經(jīng)纖維的大部分軸突得以較好地保留，髓鞘可沿著軸突逐步恢復(fù)，從而使得大部分患者面部麻木感逐步改善。需要強(qiáng)調(diào)的是，正確的神經(jīng)梳理部位應(yīng)當(dāng)是三叉神經(jīng)感覺(jué)后根的內(nèi)1/3，而非其他區(qū)域，同時(shí)避免貫穿式梳理。且使用的梳理器械應(yīng)當(dāng)是專用的梳理刀為佳，從而盡可能降低患者術(shù)后面部麻木的風(fēng)險(xiǎn)。本研究因缺乏該器械，使用了水滴形神經(jīng)剝離子替代。

至隨訪結(jié)束本組患者中，有2例患者復(fù)發(fā)。考慮到研究樣本量有限，隨訪時(shí)間尚較短，對(duì)于無(wú)血管壓迫的三叉神經(jīng)痛患者，神經(jīng)梳理術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果、與其他術(shù)式的療效差異仍有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：姜成榮負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和文章撰寫(xiě)；王晶、種玉龍、陸佳歡數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析；徐武負(fù)責(zé)手術(shù)操作、并對(duì)研究方法提供專業(yè)建議；梁維邦負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、手術(shù)，對(duì)研究的整體方向和實(shí)施提供了關(guān)鍵指導(dǎo)。

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