那不勒斯預(yù)后評分和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

中圖分類號：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20242339

Abstract： ObjectiveTo investigate the impact Naples prognostic score （NPS） prognostic nutritional index （PNI）on postoperative recurrnce survival in patients with endometrialcancer （EC）.MethodsA total 258EC patients wereselectedforsurgical treatment.Clinicaldatasuchasthepatients‘a(chǎn)geatadmission，pathological grade，depth myometrial invasion，lymphovascularspace invasion（LVSI），lymph odemetastasis clinical stagethe Inteational Society Gynecological Oncology （FIGO）werecollcted.Oneweek before theoperation，thelaboratory indicators were detected in patients， NPSPNI were calculated.The patients were followed updivided into the recurrence group 0 n =72） the non-recurrence group （ n =186）according to whether there was recurrence after the operation. The recurrence curves were plottdusing Kaplan-Meier method，theLog-rank test wasusedtocompare thediferences inrecurrence curves betweenpatients withdiferentNPSPNI.TheCox proportional hazardsregressionmodel wasused toanalyze the influencing factors postoperative recurence inpatients with EC.The receiver operating characteristic （ROC） curve was used toevaluate the predictiveefcacyPNINPSscoresforpostoperativerecurrence inpatientswithEC.Results The proportion patients withhigh-risk NPS scores was significantly higher in therecurrencegroupthan thatinthe nonrecurrence group （41.7% vs. 19.4% Plt;0.05 ）. The PNI was significantly lower in the recurrence group than that in the nonrecurrence group 42.1±7.6 vs. 47.2±8.9， Plt;0.01 ）.Multivariate Cox regression analysis showed that advanced age， elevated serum carbohydrateantigen125（CA125），pathological grades G2 G3，myometrial invasion depth gt; 1/2， positive LVSI，

FIGO stage Il-IV medium-high risk patients with NPS score were independent risk factors forrecurrene.Postoperative radiotherapy chemotherapy elevated PNI were independent protective factors for recurence inpatients.ROC curve analysis showedthatthecombined predictivevalue NPS score PNI forpostoperativerecurence inpatients with EC wassuperiorto that individual predictions.ConclusionBothNPSPNIcanbeusedaspotentialindicators topredict the prognosis patients with endometrial cancer.

Key words： endometrial neoplasms; progosis;nutritionassessment; naplesprognostic score;surivalanalysis; ROCcurve

子宮內(nèi)膜癌（Endometrialcancer，EC）是女性常見的婦科惡性腫瘤之一，盡管手術(shù)治療、放化療以及激素治療等手段顯著改善了患者的預(yù)后，但仍有一部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后較差[1]。因此，如何準(zhǔn)確預(yù)測EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并制定個體化的治療方案，是臨床亟需解決的關(guān)鍵問題。目前，臨床上常用的預(yù)測EC預(yù)后的指標(biāo)包括腫瘤分期、組織學(xué)分級和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[2-3]，其主要依賴于腫瘤的病理學(xué)特征，難以全面反映患者的個體差異和腫瘤的生物學(xué)行為。那不勒斯預(yù)后評分（Naples prognostic score，NPS）是一種基于免疫和營養(yǎng)指標(biāo)的預(yù)后評分系統(tǒng)，已被證實可有效預(yù)測局部晚期宮頸癌4和三陰性乳腺癌[5等女性腫瘤的預(yù)后。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritional index，PNI）則是一種簡單易行、成本低廉的營養(yǎng)評估指標(biāo)。有研究表明，PNI水平較低的EC患者更容易腫瘤復(fù)發(fā)；PNI亦可作為婦科腫瘤患者手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測因子[7]。目前該2項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的臨床價值尚鮮見報道。鑒于此，本研究旨在探討NPS評分聯(lián)合PNI對EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，以期能夠更全面、準(zhǔn)確地評估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，為臨床制定更精準(zhǔn)的治療方案提供依據(jù)，最終改善EC患者的預(yù)后。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2018年1月—2021年12月于張家港市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的EC患者258例。年齡40～75歲，平均（ 55.4±8.3 歲， BMI（26.2±4.1）kg/m² 。病理分級G1級104例（ 40.0% ）、G2級117例 45.4% ）、G3級37例（ 14.3% ），肌層浸潤深度 ?1/2 者166例 （64.3%）_?gt;112 者92例 （35.7% ），淋巴血管間隙浸潤（lymphovascular spaceinvasion，LVSI）陽性78例（ 30.2% ）、陰性180例 （69.8% ），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例（ 25.2% ）、無轉(zhuǎn)移193例 （74.8% ，國際婦產(chǎn)科腫瘤協(xié)會（International Federation ，F(xiàn)IGO）分期I期130例（ 50.4% ）、Ⅱ期68例0 26.4% 、Ⅲ期39例 （15.1% ）、 IV 期21例 （8.1% ）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)確診為EC，符合中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會制定的《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（第四版）》8]。（2）首次接受手術(shù)治療，術(shù)式為筋膜外全子宮切除術(shù) + 雙側(cè)附件切除術(shù) + 盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。（3）術(shù)后病理、隨訪等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他惡性腫瘤。（2）術(shù)前接受過放療、化療或激素治療。

（3）存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙。本研究方案經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：20171125011），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。1.2臨床資料收集通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者入院時年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病理分級、肌層浸潤深度（腫瘤侵犯子宮肌層的最大深度是否超過1/2）、LVSI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、FIGO臨床分期、術(shù)后接受放療和化療情況。

1.3實驗室指標(biāo)檢測 （1）術(shù)前1周內(nèi)采集患者靜脈血10mL 置于抗凝管中，其中 5mL 血標(biāo)本，采用BC-760CS型全自動血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（plateletcount，PLT）、白細(xì)胞計數(shù)（whitebloodcell，WBC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte，LYM）、單核細(xì)胞計數(shù)（monocytes，MON），計算淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）。（2）剩余 5mL 血標(biāo)本經(jīng) 1500r/min 離心 10min 分離血清，采用BS-1000M型全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測血清白蛋白（albumin，Alb）C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、空腹血糖（FPG）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、血肌酐（creatinine，Cr）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）水平。（3）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清糖鏈抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）、人附睪蛋白4（humanepididymisprotein4，HE4）水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.4指標(biāo)計算根據(jù)術(shù)前實驗室檢查結(jié)果計算NPS評分和PNI，NPS中 Alb≥40g/L，TC≥4.65mmol/L，NLRlt;2.96，LMR≥ 4.44均賦值為0分，各項結(jié)果相反則賦值為1分，總分0～4分，分為低危（0分）、中危（1～2分）高危（3～4分）9。PNI計算公式 ;PNI=Alb（g/L）+5×LYM（×10⁹/L）^[10] 。

1.5隨訪術(shù)后對所有患者進(jìn)行定期隨訪，前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次，末次隨訪時間為2024年7月。隨訪方式包括門診復(fù)查、電話隨訪等。主要隨訪終點(diǎn)為術(shù)后復(fù)發(fā)，并記錄首次復(fù)發(fā)時間。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Medcalc20.0繪圖。計量資料以均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或例 （%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗;采用 Kaplan-Meier 法繪制復(fù)發(fā)曲線，Log-rank檢驗比較復(fù)發(fā)曲線的差異。采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估PNI和NPS評分對EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗。以 Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪及分組比較結(jié)果經(jīng)過5～54個月的隨訪，中位隨訪時間34個月，根據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組72例和未復(fù)發(fā)組186例。與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組年齡較大，MON、CA125、HE4、FPG水平升高，肌層浸潤深度 gt;1/2 、LVSI陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO分期II一Ⅳ期比例和NPS評分高危比例升高，LYM、LMR、TC、TG、PNI、術(shù)后放療和化療比例降低（ （Plt; 0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果分別依據(jù)NPS評分（低危、中危、高危）和PNI（ lt;43.8 和 繪制復(fù)發(fā)曲線，結(jié)果顯示，NPS評分高危和中危組的累積復(fù)發(fā)率高于低危組，中位復(fù)發(fā)時間短于低危組 （Plt;0.05） ； PNIlt;43.8 組的累積復(fù)發(fā)率高于 ?43.8 組，中位復(fù)發(fā)時間短于 ?43.8 組 （Plt; 0.05），見圖1、表2。

2.3EC患者復(fù)發(fā)的 Cox 回歸分析結(jié)果以術(shù)后復(fù)發(fā)（是 ⁼¹ ，否 =0 ）為因變量，選取年齡、LMR、CA125、HE4、FPG、TC、TG、病理分級（ G1=1 ， G2=2 ， G3=3 ）、肌層浸潤深度（ gt;1/2=1 ?1/2=0 ）、LVSI（陽性 ⁼¹ ，陰性 =0 ）、FIGO分期（I—Ⅱ期 ⁼¹ ，IⅡ一V期 ⁼² ）、術(shù)后放療（是 =1 ，否 =0 ）術(shù)后化療（是 _：=1 ，否 ?=0 ）、NPS評分（低危 _，=1 ，中危 ：=2 ，高危 ：=3 ）和PNI行單因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、LMR、CA125、HE4、病理分級、肌層浸潤深度、LVSI、FIGO分期、術(shù)后放療、術(shù)后化療、NPS評分、PNI是患者復(fù)發(fā)的影響因素 （Plt; 0.05），見表3。將上述變量納入多因素Cox回歸分析，變量篩選采用逐步向后法。結(jié)果顯示，高齡、CA125升高、病理分級G2級和G3級、肌層浸潤深度gt;1/2、LVSI陽性、FIGO分期II—V期、NPS評分中高危患者是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，術(shù)后放療、術(shù)后化療、PNI升高是患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素（ （Plt;0.05） ），見表4。

2.4NPS評分和PNI預(yù)測EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床價值ROC曲線分析結(jié)果顯示，NPS評分和PNI聯(lián)合預(yù)測EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC高于單獨(dú)預(yù)測（ Z 分

3討論

EC是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。盡管手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療改善了患者預(yù)后，但個體差異顯著，部分患者仍面臨復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險[11]。準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后并制定個體化治療方案，對改善EC患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床常用的FIGO分期、Mayo評分等預(yù)測EC預(yù)后的評估系統(tǒng)主要依賴于腫瘤的大小、部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等病理因素，雖能在一定程度上反映腫瘤的惡性程度，卻難以評估全身狀況及免疫狀態(tài)[2]加之參數(shù)獲取復(fù)雜，臨床應(yīng)用存在局限，亟需開發(fā)更全面的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。

NPS評分作為一項新型腫瘤評估方式，最早應(yīng)用于胃癌[13]、小細(xì)胞肺癌[14]等消化系統(tǒng)腫瘤的預(yù)后評估。該評分通過整合AIb、TC、NLR和LMR這4項指標(biāo)，從營養(yǎng)代謝、炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)等方面多維度評估患者機(jī)體狀態(tài)和腫瘤微環(huán)境，低AIb、TC提示營養(yǎng)不良，高NLR反映慢性炎癥，低LMR則標(biāo)志細(xì)胞免疫功能受損[15]。劉志超等[16]研究發(fā)現(xiàn)，NPS評分可有效預(yù)測FIGO分期I一Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險 （HR=14.304，95%CI;3.214～63.656 Plt;0.001 ）。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者NPS評分高危比例明顯高于未復(fù)發(fā)組，且中危和高危均是EC患者復(fù)發(fā)的危險因素，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增高。分析其原因可能是NPS評分相關(guān)因素共同作用，導(dǎo)致機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的抵抗力下降，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、血管生成和免疫逃逸，從而增加EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。但在NPS評分中，中危患者和高危患者的復(fù)發(fā)曲線走勢相似，這提示NPS評分對中高危患者的復(fù)發(fā)預(yù)測區(qū)分能力不強(qiáng)，

PNI通過綜合AIb水平和LYM來評估患者的營養(yǎng)狀況和細(xì)胞免疫功能，更全面地反映了機(jī)體的抗腫瘤能力[17]。本研究結(jié)果顯示，EC復(fù)發(fā)患者的PNI明顯低于未復(fù)發(fā)者，且 PNIlt;43.8 者的復(fù)發(fā)時間明顯短于 PN≥43.8 者。分析其原因，低PNI通常提示患者存在營養(yǎng)不良和免疫抑制，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能受損，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、活性降低，削弱機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的識別和清除能力，從而增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[18]。此外，在營養(yǎng)不良的微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞更積極地獲取生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)，并分泌生長因子等促進(jìn)自身增殖和轉(zhuǎn)移。營養(yǎng)不良和免疫抑制會影響腫瘤微環(huán)境中各種細(xì)胞因子和趨化因子的水平，促進(jìn)血管生成、抑制免疫細(xì)胞浸潤等，為腫瘤細(xì)胞的生長和擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件[19]。本研究采用多因素Cox回歸分析顯示，PNI升高是EC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素;Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，PNIlt;43.8 組的累積復(fù)發(fā)率高于 ?43.8 組，中位復(fù)發(fā)時間短于 ?43.8 組。

綜上所述，NPS評分和PNI均可作為預(yù)測EC患者預(yù)后的潛在指標(biāo)。但因本研究為回顧性、單中心研究，樣本量較小，未來需要開展更大樣本、多中心的前瞻性研究，可考慮將NPS評分、PNI與其他臨床病理因素、基因信息、免疫指標(biāo)等相結(jié)合，構(gòu)建更精準(zhǔn)的預(yù)后預(yù)測模型，為EC患者的個體化治療提供更可靠的參考依據(jù)。

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（2025-0-0收稿2025-04-08修回） （本文編輯陳麗潔）