經顱直流電刺激聯合認知-運動雙任務訓練對腦卒中后認知障礙患者記憶和執行功能的影響

中圖分類號：R493，R743.9 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20250535

Abstract：ObjectiveTo explore the influences of transcranial direct current stimulation （tDCS）incombination with cognitive-motordualtasktraining（CMDT）onmemoryand executivefunctioninpatients sufferingfrompost-strokecognitive impairment.MethodsAtotal of75 stroke patients wererandomly divided into thetDCS group，the CMDT groupand the combined group，each consistingof25cases.Allpatients inthethree groupsreceivedroutinerehabilitation treatment.The tDCS group underwenttDCS stimulationof dorsolateral prefrontal lobe （DLPFC）oftheregion，the CMDT groupreceived CMDT andthecombined group received CMDTonthe basis of tDCStreatment.The fourth editionof the Wechsler Memory Scale（WMS-IV），WisconsinCard Test（WCST），MontrealCognitiveAssessment （MoCA）andModifiedBarthel Index（MBI） wereusedtovaluateeoverallognitiefunction，memoryexecutivefunction，andailylvngabilityoftepatintsfore and4 weeksaftertreatment，respectively.ResultsBeforetreatment，there werenosignificant diferences intheevaluation indices between the three groups （ Pgt;0.05 ）.After4 weeksof treatment， the scores of WCST，WMS-IV，MoCA and MBI in the three groups were improved compared with those before the treatment （ Plt;0.05 ），and the combined group was significantly superior to the tDCS group and the CMDT group （ Plt;0.05 ）.ConclusionThe combination of tDCS and CMDT canimprove thecognitivefunctionafter stroke，andatthesame time exertasynergistic efectonmemoryand executive function.

KeyWords：stroke;cognition disorders;memory;transcranial directcurrntstimulation;cognitive-motordual task training; executive function

腦卒中是我國常見的腦血管疾病，發病率逐年升高[1]。腦卒中后認知障礙的發病率高達 88.1% ，主要表現為記憶和執行功能的損害[2]，大大降低了康復治療效果，同時增加照護難度，使家庭經濟受到極大的挑戰，嚴重影響患者生活質量。因此腦卒中后認知功能的康復對患者及家庭有極其重要的意義。目前，臨床上對于改善認知障礙的手段主要是藥物治療和認知訓練，藥物的不良反應會影響患者依從性，認知干預訓練單一枯燥，患者很難堅持，療效有限[3]。經顱直流電刺激（tDCS）是一種利用連續且低強度的微電流調節大腦皮質興奮性的無創性腦電刺激技術，安全易操作，不良反應少，可增強大腦神經可塑性[4]。近年來廣泛應用于臨床治療中[5]。認知-運動雙任務（CMDT）訓練是患者同時執行2個或以上認知和運動任務的訓練方法，在多個任務同時進行時需要靈活分散注意力，腦卒中患者執行CMDT的能力顯著低于正常人[6]。本研究旨在探討tDCS聯合CMDT訓練對腦卒中后患者記憶、執行功能以及日常生活能力的影響，分析其潛在的改善機制，為臨床工作提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選取2023年9月一2024年10月于北大醫療海洋石油醫院康復醫學科住院治療且符合納入標準的腦卒中患者75例作為研究對象，電腦抽簽隨機分為tDCS組、

CMDT組和聯合組，每組25例。納入標準：（1）符合《2019年中國血管性認知障礙診治指南》7中認知障礙診斷標準。（2）經頭顱CT或MRI影像學檢查確診為腦梗死或腦出血，單側和首次發病。（3）病程 $＼Lt 6$ 個月，生命體征平穩，右利手，無意識障礙，能積極配合評估與治療。（4）臨床上存在認知障礙，且蒙特利爾認知評估量表（MoCA）得分 lt;26 分。（5）患側下肢Brunnstrom分期V期及以上。排除標準：（1）有嚴重認知障礙病史，無法配合評定及治療。（2）顱腦手術史、癲癇、精神疾病、腦器質性疾病等。3）tDCS禁忌證，如顱內有植入金屬、顱骨缺損、裝有心臟起搏器等。（4）失語或嚴重構音障礙等。（5）下肢存在痙攣、畸形或嚴重疼痛等。患者或家屬知情同意本研究并自愿簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過（編號：2023015）。所有研究對象無脫落，均完成本項研究。3組患者一般資料差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2研究方法3組患者均予腦卒中后常規藥物治療和綜合康復治療。tDCS組在常規治療基礎上給予tDCS治療，

CMDT組在常規治療基礎上給予CMDT訓練。聯合組在常規 治療基礎上給予tDCS聯合CMDT訓練。

1.2.1常規藥物治療鹽酸多奈哌齊片（國藥準字：H20010723，植恩生物技術股份有限公司，規格： 5mg/ 片）口服，劑量： 5mg ，每晚1片；鹽酸美金剛片（國藥準字：H20203016，靈北醫藥信息咨詢有限公司，規格： 10mg/ 片）口服，劑量： 10mg ，每日1片。

1.2.2綜合康復治療應用Bobath法、運動再學習等神經發育技術促進肢體功能恢復，包括運動療法（肌力訓練、有氧耐力訓練、平衡協調訓練、步態訓練、轉移及日常生活活動訓練），作業療法（滾筒、木釘板及數字作業治療），中醫傳統康復，物理因子治療。根據患者功能狀況制定個體化訓練方案，各項訓練時間 30min ，每日1次，每周5d，持續4周。

1.2.3tDCS刺激采用經顱直流電刺激儀（南京沃高醫療科技有限公司，產品型號A620），使用 7cm×5cm 等滲海綿電極片，陽極置于背外側前額葉（DLPFC），陰極置于對側框上緣，專用彈力繃帶固定壓緊，電流刺激強度為 2.0mA ，每日1次，每次 30min ，每周5d，持續4周。

1.2.4CMDT訓練認知任務和運動任務同步進行。（1）認知任務： ① 在步行過程中，治療師在100以內數字中隨機出題進行減法計算。 ② 時鐘任務訓練，將鐘表9點與3點連線為界分為上、下兩界，治療師隨機提出一個時間，患者需說出所提時間的時針和分針分別位于鐘面的“上界\"或“下界”。 ③ 在步行過程中，復述數字序列，從3位數開始逐漸增加復述位數，包括正序和倒序。 ④ 在步行過程中與治療師同步完成日常交談任務。（2）運動任務：采用Walkerview數字化跑臺進行步行訓練，步速設定為雙任務初評步速的 80% ，初評步速為患者在跑臺上單獨執行步行任務時的最大安全速度，全程佩戴減重安全帶防止跌倒。每次 30min ，每日1次，每周5d，持續4周。

1.3評估指標由1名未參加本研究的治療師對全部研究對象分別進行治療前和治療4周后的記憶功能、執行功能、認知功能和日常生活能力的評估，采用韋氏記憶量表第4版（WMS-V）、威斯康星卡片（WCST）測驗、MoCA和改良Barthel指數（MBI）評分作為評估指標。

1.3.1WCST測驗用于評估被試者隨外界條件變化而轉換認知策略的能力，即執行功能，共包含4張刺激卡片和128張分類卡片，依次按照顏色、形狀和數目規則進行分類，評估指標包括：持續應答數（PR）、完成分類數（CC）、正確應答數（CR）、錯誤應答數（ER）持續性錯誤數（PE）和非持續性錯誤數（NPE）[8]。

1.3.2WMS-V采用WMS-V評估患者的記憶功能，包括5個基本分量表，分別為邏輯記憶、詞語配對、圖形重置、視覺再現、空間疊加9。可分別換算為5個指數分：聽覺記憶、視覺記憶、視覺工作記憶、即時記憶和延遲記憶，由全部分量表的總分合成總記憶商。

1.3.3MoCA評估患者認知功能，量表包括視空間、執行、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力共8個維度，總分30分， ?26 分為認知正常，對于受教育年限 ≤12 年者，在測試結果上加1分，以校正教育程度的偏倚[10]。

1.3.4日常生活能力采用MBI量表評定患者日常生活能力，共10個項目，總分為100分，分值越高表示日常生活能力越好。1.4統計學方法采用SPSS26.0軟件進行數據分析。計量資料采用 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例或例 （%） 表示，采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.13組患者治療前后WCST測驗比較治療前，3組患者WCST測驗的各項指標PR、CC、CR、ER、PE、NPE比較差異無統計學意義 （Pgt;0.05 ）。治療后，3組患者WCST測驗各項指標較治療前均明顯改善，且聯合組改善程度明顯優于tDCS組和CMDT組（ ）；而tDCS組和CMDT組差異無統計學意義0 Pgt;0.05 ），見表2。

2.23組患者治療前后WMS-IV、MoCA和MBI評分比較治療前，3組患者WMS- IV 、MoCA和MBI評分差異均無統計學意義 （Pgt;0.05） 。治療后，3組患者WMS-IV、MoCA和MBI評分均較治療前明顯提高，且聯合組上述指標評分明顯高于tDCS組和CMDT組 （Plt;0.05） ；而tDCS組和CMDT組差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ，見表3。

3討論

本研究結果顯示，經4周治療后，聯合組WCST、WMS-V、MoCA和MBI評分較tDCS組和CMDT組均明顯改善，表明tDCS聯合CMDT訓練對改善腦卒中后認知障礙記憶、執行功能和日常生活能力的療效較單一治療更優。

tDCS是利用陽極和陰極在腦區構成一個電流環路，通過低強度恒定直流電刺激興奮或抑制作用部位及其周圍腦區[11]，并通過改變局部神經元膜電位來調節皮質興奮性[12]。目前tDCS對腦卒中后認知障礙的最佳治療部位尚無統一標準。近年有研究顯示，DLPFC是參與記憶、執行功能等多種認知過程的一個重要區域[13]，DLPFC、眶額葉皮層等組成了完整的額葉紋狀體環路，腦卒中后病灶區阻斷了與DLPFC的聯絡，破壞額葉紋狀體環路的完整性，即出現記憶、執行功能障礙[14]；另外DLPFC是執行功能協調和整合不同認知過程的中心，是抑制大腦反應的關鍵區域[15]。因此，本研究選擇DLPFC作為治療的刺激區域。tDCS組治療后WCST、WMS-V、MoCA和MBI評分較治療前有明顯改善，表明tDCS可以改善腦卒中后記憶和執行功能，提高患者認知功能和日常生活能力。本研究結果也印證了tDCS治療對腦卒中后認知功能改善有正向意義。其可能機制為：（1）陽極tDCS刺激病灶DLPFC增加了局部腦血流灌注，使突觸神經遞質釋放和傳遞增加，增強了大腦皮層間神經網絡的功能連接，促進執行功能恢復[16]。（2）tDCS刺激可提高病灶周圍區域的電興奮性并促進功能重組，根據大腦半球競爭理論，tDCS刺激可調整雙側大腦失衡狀態，整合局部腦區功能，對大腦功能重塑具有積極意義[17]

CMDT訓練是指同時執行認知任務和運動任務的訓練形式，可以增強患者注意轉換和合理分配認知資源的能力，CMDT訓練應用于腦卒中相關研究已開始流行，研究現狀和前沿聚焦于認知功能18和步行功能。CMDT訓練在帕金森病等老年常見疾病的認知改善中也有確切效果[19]。本研究中，CMDT組的記憶、執行功能及認知功能和MBI評分均較治療前有所改善，與上述研究結果一致。改善的機制可能是CMDT訓練通過外周干預不斷向中樞神經傳輸刺激，激活基底神經節，增加激活點數量[20]，同時啟動內源性神經修復機制，促進神經網絡重塑，使軸突和樹突數量增加，加快大腦處理信息的速度[21]，從而優化認知分配能力。另外，數字化跑臺步行訓練通過刺激本體感受器和激活中樞模式發生器（CPGs）神經元回路，提高自主步行能力以減少對皮層依賴[22]，患者更多注意力可用于執行認知任務，使認知功能的訓練得以強化。

綜上所述，tDCS直接作用于特定功能腦區可改變大腦認知相關區域的功能連接性或關聯區域腦白質的纖維連接性，調節對刺激區域的腦血流量，減少神經元的再灌注損傷，調節大腦神經元模式和神經遞質水平，從而表現出對特定區域的興奮或抑制作用；而CMDT訓練通過外周系統對中樞神經產生正反饋，促進中樞-外周功能互補，加速認知功能恢復。tDCS聯合CMDT訓練可改善腦卒中后認知障礙患者記憶、執行功能和日常生活能力，兩者結合較單一治療效果更佳。本研究尚存在一定局限性，未對左右側大腦病灶分別刺激做相關研究分析，未來將采集更大的樣本量，結合影像學檢查和腦電信號技術做深入研究。

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（2025-02-12收稿2025-03-22修回）