艾司氯胺酮不同給藥方法對心臟瓣膜置換術患者術后抑郁的影響

[中圖分類號] R614.27;R749.42 [文獻標志碼] A

Effect of different administration methods of esketamine on postoperative depression in patients undergoing heart valve replacementLI Zongxiao，MA Xin，MA Wenru，NIU Zejun（Department of Anesthesiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266oo3，China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the impact of singleorcontinuous administrationof subanesthetic doses of esketamineduringanesthesiaonpostoperativedepressioninpatientsundergoingheartvalvereplacement.MethodsAtotalof 256 patientswhounderwentheartvalvereplacementinourhospitalfromAugust2023toAugust2O24 wereenrolled，andaccording to theuseof esketamineduringsurgery，the patients weredivided intocontrol group（groupC），single-dose group（groupS-S），and continuous-dosegroup（groupC-S）.Generalinformationwascolectedandcomparedbetweenthethre groups，aswellas17item HamiltonDepressionRatingScale（HAMD-17）scoreandtheconstituentratioofpatientswithdepressd moodondy1beforesur geryandondays3，7，and 30aftersurgery，Visual Analog Scale（VAS）painscoreand Self-Rating Scaleof Slep（SRSS）score on day3aftersurgeryandtheincidencerateofadversereactions withinlweek aftersurgeryResultsGroupC-Shadasignificantly lower VAS score than group C on day 3 after surgery F=4.617，Plt;0.05） . The three groups showed a significant change in HAMD-17 score from before surgery to different time points after surgery （ F_intragroup=4.497-18.254，Plt;0.05） ; in group C， HAMD-17 score on day 3 after surgery was significantly higher than that on day 1 before surgery （ Plt;0.01 ），while in group C-S， HAMD-17 score on day 7 after surgery was significantly higher than that on day 1 before surgery （ ?Plt;0.05 ）； for all three groups， HAMD-17 score at 1 month after surgery was significantly lower than that on day 1 before surgery （ Plt;0.05） . There were significant diffe-rences in HAMD-17 score between the three groups on days 3 and 7 after surgery （F_intergroup=7.218，7.809，Plt;0.05） ： groups C-S and S-S had a significantly lower HAMD-17 score than group Con day 3 after surgery （ ?Plt;0.05 ），while group C-S had a significantly lower HAMD-17 score than group C on day 7 after surgery （ Plt;0.05 .For group C，the constituent ratio of patients who deve-loped depressed mood on day 3after surgery was significantly higher than that on day1before surgery（Wald χ²= 33.704， Plt;0.01 ），and there was no significant change in the constituent ratio of patients who developed depressed mood after surgeryin the other two groups ΔPgt;0.05 .Conclusion Continuous intrao-perative application of subanesthetic doses of esketamine can improve depressive symptoms within a short period of time after surgeryand alleviate postoperative pain in patients undergoing heart valvereplacement，withoutincreasingtheincidencerateofadversereactions.Thisaproachcanhelptopromotethepostoperativ recoveryof patientsundergoingheartvalvereplacement.

[KEY WORDs]Anesthesia，cardiac procedures；Antidepressive agents；Esketamine;Depression; Pain，postoperative

手術對患者來說屬于巨大應激事件，圍術期的緊張、疼痛及手術造成的創傷都會誘發或加重心理應激反應，部分患者在手術后會出現以情緒低落、思維遲緩、意志活動減弱為主要表現的抑郁情緒，這可能對手術的治療效果和疾病預后產生不良影響[1-2]。既往研究顯示，非心臟手術后約有 24% 患者會發生不同程度的抑郁，這不僅延長了患者康復和住院時間，還降低了術后生活質量3；而心臟手術由于風險更高且手術創傷較大，患者的心理負擔更重，圍術期出現抑郁情緒的情況更加普遍。一項研究顯示冠狀動脈旁路移植術后3個月內約有 37% 的患者會出現抑郁情緒[4-5]。因此，探索如何預防或緩解術后抑郁對于改善心臟手術患者預后具有重要意義。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構體，靜脈注射能夠發揮快速抗抑郁作用[]，目前被廣泛用于成人難治性抑郁癥的治療[7-8]。一些臨床研究發現，在非心臟手術中應用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮對緩解患者術后的抑郁情緒似乎具有積極作用[9-10]，且不會增加患者術后不良反應發生率[11」，是目前預防術后抑郁的潛在措施?，F有研究中艾司氯胺酮作為麻醉輔助藥物的給藥方式各不相同，但目前尚無研究報道艾司氯胺酮對心臟瓣膜術患者術后抑郁情緒的影響。因此，本研究探討了手術期間單次給予或持續給予亞麻醉劑量艾司氯胺酮對心臟瓣膜置換術患者術后抑郁的影響，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年8月—2024年8月于我院接受開胸心臟瓣膜置換術的患者256例?；颊呒{入標準：① 開胸體外循環下行二尖瓣或主動脈瓣置換術者；② 年齡 ?18 周歲者； ③ 臨床資料完整者。排除標準： ① 術前被診斷為抑郁等精神心理疾病者； ② 術前長期使用精神活性藥物者； ③ 住院期間未完成相應抑郁測試者； ④ 住院期間死亡者； ⑤ 住院期間行二次手術治療者。根據患者麻醉過程中是否使用艾司氯胺酮及給藥方式對患者進行分組，將術中未使用艾司氯胺酮的患者設為對照組（C組），僅在麻醉誘導時接受單次艾司氯胺酮靜脈注射 （0.3～0.5mg/kg） 的患者設為單次劑量組（S-S組），整個麻醉過程中持續給予艾司氯胺酮（麻醉誘導時 0.5mg/kg 靜脈注射，術中 0.3mg/（kg?h） 持續靜脈輸注至手術結束）的患者設為持續劑量組（C-S組），所有納入患者在麻醉誘導和麻醉維持階段的用藥方案均相似。

收集患者的性別、年齡、身高、體質量、體質量指數（BMI、受教育程度、既往全身麻醉手術次數、術前美國麻醉醫師學會（ASA）分級、術前左心室射血分數（LEVF）、術前查爾森合并癥指數、手術時長、體外循環時長、術中失血量，以及術中舒芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定等麻醉藥品消耗量等資料；收集手術前1d及術后第3、7、30天的漢密爾頓17項（HAMD-17）抑郁量表得分；收集患者術后第3天時的疼痛視覺模擬評分（VAS）得分和睡眠狀況自評量表（SRSS）得分；收集患者術后1周內惡心、嘔吐、幻覺、噩夢等不良反應發生情況。

1.2 統計學處理

使用SPSS27.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以 x±s 表示，多組多時間點的比較采用重復測量設計的方差分析，多組同一時間點比較使用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較使用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P₂₅，P₇₅） 表示，多組間比較用Kruskal-waills H 檢驗。計數資料以例（率）表示，組間比較采用 χ² 檢驗，多組多時間點比較采用廣義估計方程，進一步兩兩比較采用Pearson x² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 三組患者一般資料比較

所有患者中，65例患者在麻醉誘導及麻醉維持中接受了艾司氯胺酮持續靜脈輸注，27例患者僅在麻醉誘導時接受了單次艾司氯胺酮靜脈注射，164例患者麻醉過程中未使用艾司氯胺酮。三組患者術后第3天時VAS得分存在顯著差異（ F=4.617 ，Plt;0.05） ，其中C-S組患者術后第3天時VAS得分顯著低于C組（ ?Plt;0.05） ；三組患者其他指標差異無顯著性 （Pgt;0.05） 。見表1。

2.2三組患者術前及術后的HAMD-17抑郁量表得分比較

重復測量設計的方差分析結果顯示，時間、組別、時間與組別交互作用均對患者術后HAMD-17抑郁量表得分存在明顯影響 。單獨效應結果顯示，三組患者的術前與術后各時間點間HAMD-17抑郁量表得分均存在顯著差異（ C_???=4.497～ 18.254，Plt;0.05） ；其中三組患者術后第30天時HAMD-17抑郁量表得分均低于術前1d和術后第3天（ ?Plt;0.05 ；C組患者術后第3天時HAMD-17抑郁量表得分顯著高于術前1d，隨后HAMD-17抑郁量表得分逐漸下降（ ?Plt;0.01 ； C?S 與S-S組患者HAMD-17抑郁量表得分同樣從術后第3天開始逐漸下降 （Plt;0.05） ，且C-S組術后第7天時的得分顯著低于術前 1d（Plt;0.05） 。單獨效應結果顯示，三組患者術后第3、7天時HAMD-17抑郁量表得分均有顯著差異 （F_zH|iH=7.218，7.809，Plt;0.05） ，其中C-S、S-S組患者術后第3天時HAMD-17抑郁量表得分顯著低于C組患者 （Plt;0.05） ，同時C-S組患者術后第7天時HAMD-17抑郁量表得分顯著低于C組患者 （Plt;0.05） 。見表2。

2.3三組患者抑郁情緒及持續性抑郁情緒發生情 況比較

廣義估計方程結果顯示，時間對發生抑郁情緒患者構成比存在明顯影響 （Waldχ²=21.158，Plt; 0.01），組別、時間與組別交互作用對發生抑郁情緒患者構成比無明顯影響 （Pgt;0.05） 。單獨效應結果顯示，C組術后第3天時發生抑郁情緒患者構成比高于術前 ，但其他兩組手術前后發生抑郁情緒患者構成比無顯著差異（Pgt;0.05） 。見表3。共18例患者術后存在持續抑郁情緒，C、C-S、S-S組發生持續性抑郁情患者構成比分別為 8.5%.4.6%.3.7% ，但發生持續性抑郁情緒患者構成比無顯著差異（ ΔPgt;0.5） 。

3討論

艾司氯胺酮被廣泛應用于重度抑郁癥的治療，研究發現單次小劑量艾司氯胺酮靜脈注射能夠顯著減輕重度抑郁癥患者用藥后2周內的抑郁癥狀[12]在全身麻醉中使用小劑量[負荷量 0.5～1mg/kg 維持量 0.5～3mg/（kg?h）] 艾司氯胺酮被證實能夠減輕患者術后疼痛，提高術后身體舒適度，并改善術后情緒狀態，并且不會增加術后不良事件的發生風險[13-14]。同時，初步臨床研究發現非心臟手術中應用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可減輕患者術后早期抑郁情緒[15-16]，然而艾司氯胺酮對心臟手術患者術后抑郁的影響目前尚無研究報道。因此，本研究探討了艾司氯胺酮對心臟瓣膜置換術患者術后抑郁情緒的影響。

本研究主要發現術中持續靜脈注射亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可降低心臟瓣膜置換術患者術后第3、7天時的HAMD-17抑郁量表得分，而麻醉誘導時單次靜脈注射艾司氯胺酮也能降低患者術后第3天時的HAMD-17抑郁量表得分。HAMD-17抑郁量表是臨床上評估抑郁狀態最常用的量表，得分越高反映患者的抑郁癥狀越重。本研究結果與既往臨床研究當中艾司氯胺酮可以降低患者術后短期內HAMD-17 抑郁量表得分的結果相似[10，15-16]，而術中持續靜脈用藥的抗抑郁效果可能在術后的持續時間更長。抑郁情緒的發生與中樞神經系統炎癥關系密切[4，17]，手術創傷引起的全身無菌性炎癥會破壞血腦屏障，使促炎因子進入中樞神經系統并激活小膠質細胞，進而引起中樞神經系統炎癥[18]，這是發生術后抑郁的可能機制之一。研究發現，重度抑郁癥患者前額葉皮質、前扣帶皮質和島葉等腦區常出現大量活化小膠質細胞和明顯炎癥反應[19-20]。而艾司氯胺酮能夠激活瞬時受體電位香草酸4通道和α7型煙堿型乙酰膽堿介導的內源性膽堿能通路等抗炎信號通路[21-22]，通過減輕外周和中樞神經系統的炎癥反應改善患者術后情緒。同時，艾司氯胺酮還可以通過調節小膠質細胞的自噬通量，減輕小膠質細胞對中樞神經系統造成的損傷[23]；另外艾司氯胺酮也能夠提升大腦皮質當中腦源性神經營養因子（BDNF）的含量，并增強BDNF/TrkB信號通路的活化，從而發揮快速抗抑郁作用[24]。

HAMD-17抑郁量表得分 gt;17 分時提示患者存在中重度抑郁癥狀，本研究將這部分癥狀較重的患者診斷為抑郁情緒，并關注了艾司氯胺酮對術后抑郁情緒發生的影響。研究發現對照組術后第3天時發生抑郁情緒患者構成比高于術前，而單次注射或持續輸注艾司氯胺酮的患者術后抑郁情緒發生構成比與術前無顯著差異，這提示了艾司氯胺酮可能對預防術后中重度抑郁狀態發生具有積極作用。但本研究結果中未觀察到艾司氯胺酮對各組間發生抑郁情緒及持續性抑郁情緒患者構成比的影響。既往一些非心臟手術研究還關注到，術前就存在輕中度抑郁癥狀的患者術中持續靜脈泵人艾司氯胺酮也可改善術后抑郁癥狀[16]。因此，艾司氯胺酮對圍術期不同程度抑郁狀態的預防或改善效果仍有待進一步研究。此外，本研究還觀察到術中持續靜注艾司氯胺酮的患者術后第3天時VAS得分顯著低于未使用艾司氯胺酮的患者，這提示緩解術后急性疼痛可能也是其改善術后負面情緒的機制之—[25] 。

本研究存在一些局限性。首先，作為一項單中心研究，納入患者的來源較為單一，使得結果可能缺乏普適性。其次，本研究只收集了術后1個月內患者的抑郁量表得分，未觀察持續性抑郁情緒患者在術后1個月后的長期恢復情況。最后，由于本研究為回顧性研究，未針對性控制研究變量，可能影響了對艾司氯胺酮作用的準確評估。

綜上所述，本研究結果提示心臟瓣膜置換術中持續應用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能夠改善術后短期內的抑郁癥狀，同時緩解術后疼痛，且不增加不良反應的發生率，有利于促進心臟瓣膜置換術患者術后的恢復。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過醫學倫理委員會的審核批準（文件號QYFYW2LL29626）。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：所有作者均參與了研究設計、論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強）