從脾胃分治思想源流探討葉天士胃陰學(xué)說(shuō)及臨床應(yīng)用

2025-07-09 00:00:00鄭琪珉

健康之家 2025年8期

摘要：脾胃之別自古有之，故治法不可一概而論，當(dāng)審證求因、辨證論治。中醫(yī)思想源流于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其論述脾胃相輔相成，分析生理、病理差異，提出“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的觀點(diǎn)，奠定理論基礎(chǔ)。東漢張仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證，從陽(yáng)明病篇、太陰病篇闡述脾胃間癥狀、病機(jī)差異，使理論與實(shí)踐初具雛形。金元時(shí)期李東垣所著《脾胃論》雖偏重論脾而略于論胃，但脾胃體系逐步完善，此后劉河間、朱丹溪逐步提出養(yǎng)陰觀點(diǎn)，使養(yǎng)胃陰理論初步形成，清代葉天士遵《內(nèi)經(jīng)》理論，兼采仲景、東垣之長(zhǎng)，吸納河間之法，重視濡養(yǎng)胃津，固護(hù)陰液，拓寬脾胃病治法，至此胃陰理論趨于完善。然當(dāng)世之人常以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，誤治甚矣，鑒于此，本文強(qiáng)調(diào)胃陰治療重要性，為脾胃分論而治提供新思路。

關(guān)鍵詞：胃陰；葉天士；思想源流；辨證論治；脾胃

中醫(yī)學(xué)自先秦之始十分重視脾胃系統(tǒng)。脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷化生氣血，濡養(yǎng)全身四肢百骸。金元之前，歷代尚無(wú)專(zhuān)著細(xì)論脾胃之用，系統(tǒng)闡述脾胃之治。時(shí)至金元時(shí)期，東垣創(chuàng)《脾胃論》，使中醫(yī)治療脾胃之病有相對(duì)完善的理論依據(jù)及臨床實(shí)踐，進(jìn)而產(chǎn)生“內(nèi)傷必法乎東垣”“脾胃法東垣”之說(shuō)?！镀⑽刚摗酚绊懼卮笄疑钸h(yuǎn)，其中陰火論為其核心，認(rèn)為脾胃虛弱，水谷精微不得輸布，中焦郁而化熱，他臟不得濡養(yǎng)。益氣、升陽(yáng)、散火被視為治療脾胃病的重要手段，然甘溫補(bǔ)益之品多辛溫燥熱，與胃喜潤(rùn)勿燥的特點(diǎn)背道而馳。后世醫(yī)家只知重脾而略胃，實(shí)則誤矣。淺析脾胃分治之源，討論葉天士胃陰理論的形成、發(fā)展及運(yùn)用，并提出治療脾胃之病當(dāng)重視胃陰。

1脾胃分治歷史源流

1.1 源于內(nèi)經(jīng)，奠定基礎(chǔ)

脾胃為后天之本，受納水谷，化生氣血，滋養(yǎng)全身。脾胃之論歷史悠久，最早可追溯至先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》從脾、胃生理功能、病理狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)等方面闡釋兩者異同。脾胃關(guān)系最為緊密，兩者相互協(xié)同以養(yǎng)全身五臟六腑，肢體關(guān)節(jié)[1]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典》中提及“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，指出脾胃生理作用；《素問(wèn)·五臟別論》中提及“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入于口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也”，點(diǎn)明脾胃間關(guān)系?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中提及“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，詳細(xì)闡述胃主受納水谷，脾協(xié)助胃運(yùn)化、輸布水谷之精于全身，說(shuō)明兩者關(guān)系緊密，相輔相成?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中提及“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”“脾為胃行其津液”，充分反映脾胃之間的協(xié)同作用。由此可知，先秦時(shí)期中醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃差異已形成理論基礎(chǔ)。

1.2 仲景辨證，六經(jīng)分治

張仲景首創(chuàng)六經(jīng)辨證，陽(yáng)明、太陰分篇而論，其中胃病歸屬陽(yáng)明，脾病歸屬太陰，為后代醫(yī)家提供寶貴的診療思路和經(jīng)驗(yàn)?！秱摗逢?yáng)明病提綱證“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”；太陰病提綱證“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”。兩者病變不盡相同，是對(duì)內(nèi)經(jīng)“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的繼承與發(fā)展[2]。不同病證治療差異明顯，陽(yáng)明虛寒證臨床表現(xiàn)為不能食、食谷欲噦、大便初硬后溏等。太陰寒癥則見(jiàn)自利不渴、自利益甚，仲景言“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，以溫中散寒，健脾燥濕，后世溫運(yùn)健脾亦源于此。對(duì)于陽(yáng)明腑實(shí)熱證則當(dāng)以急下存陰，根據(jù)病情輕重不同選擇不同方劑，如峻下大承氣湯、輕下小承氣湯、緩下調(diào)胃承氣湯。仲景十分重視津液存亡，若陰津不足則用玄參、生地以滋陰?！秱摗窏l文71載“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，渴欲飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，說(shuō)明固護(hù)胃陰之重要性；若熱盛傷津，則予白虎加人參湯，方中石膏清熱、知母涼潤(rùn)，以固護(hù)陰液，可見(jiàn)東漢時(shí)期已有重視胃陰的思想。

1.3 東垣學(xué)說(shuō)，脾升胃降

李東垣歷觀《內(nèi)經(jīng)》諸篇，認(rèn)為元?dú)馀c脾胃關(guān)系緊密[3]?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳遍論》中有云“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷……而諸病之所由生也”，強(qiáng)調(diào)了先天元?dú)庥绊懫⑽钢畾?，后天脾胃之氣滋養(yǎng)先天元?dú)?，脾氣受損，則百病始生[4]。其論重視脾胃的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)脾胃關(guān)系密不可分，如“胃既病，則脾無(wú)所稟受，脾為死陰……脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉”。脾、胃兩者相輔相成、相互影響，協(xié)同發(fā)揮作用，這與內(nèi)經(jīng)觀點(diǎn)相契合。

縱觀東垣之方，其重視陰火，以補(bǔ)脾為主。即脾胃虛弱，水谷精微不得輸布，中焦郁而化熱，他臟不得精微濡養(yǎng)，益氣、升陽(yáng)、散火被視為治療脾胃病要法，如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等，其用藥多以辛甘溫之藥升陽(yáng)。李東垣認(rèn)為脾胃是人體氣機(jī)的樞紐，提出“升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一氣也”。治胃之方如宣郁火之升陽(yáng)散火湯、清胃火之清胃散、清陽(yáng)湯等。胃氣升發(fā)有賴(lài)于脾的作用，即脾居中央，稟氣于胃以灌四旁，脾胃運(yùn)化所剩之物，有賴(lài)于胃腑下降，方能不滯受納，如調(diào)中益氣湯中柴胡助脾氣上升，木香、陳皮助胃氣下降[5]。東垣治脾胃之法、所著之方、靈活用藥，誠(chéng)前人所未備，故脾胃學(xué)說(shuō)對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。脾胃之病不盡相同然后世醫(yī)者若缺乏深究，將脾胃合論、合治，以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，則易致誤。但東垣之論亦有局限，胃陰之理法方藥尚無(wú)詳細(xì)論述。

1.4 河間丹溪，潤(rùn)澤滋陰

劉完素，世稱(chēng)劉河間，作為寒涼派創(chuàng)始人及溫病學(xué)奠基人，對(duì)后世朱丹溪、葉天士等人影響深遠(yuǎn)。其重視“胃中潤(rùn)澤”的生理特點(diǎn)，實(shí)為胃陰理論之雛形?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰：“故五臟六腑、四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤(rùn)而已”[6]，強(qiáng)調(diào)脾胃為機(jī)體之本，同時(shí)指出土中潤(rùn)澤，水土相合，是萬(wàn)物得以生長(zhǎng)的前提。因此，脾胃也要保持潤(rùn)澤，才能發(fā)揮其后天之本的作用[7]。根據(jù)脾胃的生理特點(diǎn)不同，劉氏指出：燥脾潤(rùn)胃即為補(bǔ)，順應(yīng)內(nèi)經(jīng)臟氣法時(shí)論觀點(diǎn)，后世《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》將其概括為“順其性為補(bǔ)，反其性為瀉”[8]。劉完素推崇“火熱論”，然而其治療不只用寒涼藥物，還順應(yīng)脾胃特點(diǎn)滋陰降火，提出“養(yǎng)陰退陽(yáng)”的思想，治療濕熱痢疾所創(chuàng)芍藥湯，苦寒、溫補(bǔ)并施；人參白術(shù)湯治療中消，益氣養(yǎng)陰退熱，用甘溫潤(rùn)藥養(yǎng)陰以斂虛陽(yáng)，平衡陰陽(yáng)以制陰火。此與李東垣脾胃虛弱，內(nèi)郁陰火截然不同，相互補(bǔ)充完善脾胃理論，為后世胃陰理論奠定基礎(chǔ)。

朱丹溪繼承河間學(xué)說(shuō)，創(chuàng)新性地提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”的觀點(diǎn)[9]，并由于創(chuàng)立滋陰派，尤重脾土之陰?！毒址桨l(fā)揮》指出：“脾土之陰傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升陰自降，而成天地不交之否”。其所認(rèn)知脾陰理論不僅是脾陰虛，還包括胃陰虛，脾胃氣機(jī)升降有度才能運(yùn)化疏布水谷精微[10]。丹溪之論既是對(duì)劉完素“胃中潤(rùn)澤”的深化，亦為臨床治療思想繼承劉完素滋陰降火之法，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)胃滋陰，使得胃陰理論得到進(jìn)一步發(fā)展。

2葉天士胃陰學(xué)說(shuō)

葉天士為清代著名醫(yī)家，其本人著述甚少，當(dāng)下流傳著述多為學(xué)生、后人、托名所撰，故脾胃相關(guān)理論及臨床實(shí)踐散見(jiàn)于各處，如《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》等[11]。

2.1 胃陰虧虛

葉氏認(rèn)為致使胃陰虧損原因有燥熱、久病不復(fù)、藥傷胃津等。胃陰虧虛則生虛火，虛火無(wú)以消納五谷，常表現(xiàn)為不饑少納，此乃“邪火不殺谷”是也。葉氏反對(duì)運(yùn)用四君子湯、異功散等治脾藥，認(rèn)為清熱之藥易傷陰，養(yǎng)陰之藥易礙胃，主張根據(jù)“陽(yáng)土喜柔”的特點(diǎn)，用甘涼濡潤(rùn)的藥物以養(yǎng)胃陰。胃陰得養(yǎng)，津液來(lái)復(fù)，胃即通降，以達(dá)“胃宜降則和”。故常用北沙參、麥冬、玉竹、石斛、蔗汁、天花粉、生甘草等藥以養(yǎng)胃陰，起到“甘守津還”之效。后世醫(yī)家吳鞠通根據(jù)葉天士這一用藥特點(diǎn)，總結(jié)出沙參麥冬湯、益胃湯等，為養(yǎng)胃陰之法提供參考。

2.2 肝胃陰虛

肝胃陰虛的病因有飲食不慎、情志不暢、素體陰虧等，證見(jiàn)脅痛、干嘔、心煩急躁等。其中情志不遂者，肝氣郁結(jié)，或有犯胃，或病不及胃，其治法稍有差異，當(dāng)稍加辨別。肝陰虧虛，胃陰尚可，葉氏法仲景之意，提出“務(wù)在先安未受邪之地”，肝氣郁于內(nèi)，橫逆犯胃，當(dāng)先安胃土而后制肝木，不可過(guò)用燥熱之藥，以傷胃陰[12]。若木火無(wú)制，致使胃中陰津枯竭，當(dāng)以粳米養(yǎng)胃陰、木瓜味酸以救胃汁，麥冬、石斛之屬亦可加入。肝者將軍之官，內(nèi)寄相火，賴(lài)腎水制之，情志不遂則邪火內(nèi)郁，其性甚烈，橫犯中土則不饑不食，風(fēng)火上沖則眩暈、嘔逆、癲狂，此癥當(dāng)以疏肝瀉火，補(bǔ)胃土之陰，杜木火乘侮，病可消矣。

2.3 肺胃陰虛

肺胃陰虛者，大多為外感熱邪入里，日久損及肺陰，或胃中燥火，煉灼肺金，故導(dǎo)致肺胃陰皆虛，出現(xiàn)饑不欲食、咽干舌燥、咳痰不爽、大便難排等癥狀。肺屬金，為嬌臟，主氣司呼吸，在五行關(guān)系中與脾土屬“母子相生”關(guān)系。“法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃陰，虛則補(bǔ)母之治也”。肺為水之上源，賴(lài)于脾胃輸布，若胃陰不足則無(wú)津可布，故肺胃陰虧。葉氏治法遵循“甘涼養(yǎng)胃，上以供肺”，投以甘寒涼潤(rùn)之品，治以清養(yǎng)津液、肺胃和降，以達(dá)“胃土日旺，柔金自寧”。用藥多以桑葉、麥冬、石斛、杏仁、蘆根、沙參、白扁豆等滋養(yǎng)肺胃之陰。

3臨床應(yīng)用

葉氏臨證重視滋養(yǎng)胃陰，除了在脾胃病證治中運(yùn)用養(yǎng)胃陰之法，還見(jiàn)于虛勞、咳嗽、嘔吐、失音、血證、不食等各病案中[13]?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》記載葉氏治張案：“入夏嗽緩，神倦食減，渴飲……筋骨不束，兩足酸痛?！逼錅匦皳p耗津液，胃陰已傷，肺胃之陰互相影響，運(yùn)用麥門(mén)冬湯滋養(yǎng)肺胃二陰。外感溫邪、燥邪、藥食所傷、素體陰虧等均損其胃陰，胃中陰液不足，土不生金，肺胃皆虛，虛則補(bǔ)其母，多清養(yǎng)胃陰，津液上供，土旺則生金?！杜R證指南醫(yī)案·吐血》治徐案云：“陰臟失守，陽(yáng)乃騰越，咳甚血來(lái)，皆屬動(dòng)象。靜藥頗合，屢施不應(yīng)。乃上下交征，陽(yáng)明絡(luò)空，隨陽(yáng)氣升降自由。先以柔劑填其胃陰，所謂執(zhí)中近之?！北景钢?，葉氏認(rèn)為應(yīng)當(dāng)先投以甘涼濡潤(rùn)之藥，選用麥門(mén)冬湯填補(bǔ)胃陰。此外，葉氏還提出“溫邪上受，首先犯肺”，上焦肺氣受犯，肺氣難以宣肅，溫邪伏于周身，劫耗其陰，久則骨酸背楚、脘悶不饑，不欲納食，燔灼肺絡(luò)，又因肺喜潤(rùn)惡燥，此時(shí)上焦不僅消耗津液，還難以疏布陰液，故治宜以輕清宣透為先，并重視“保胃氣，存津液”之法。

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