用心寫好每一份病歷

病歷的書寫需用心

病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，在臨床診療工作中至關重要。

其實，一份病歷不僅能反映患者疾病的發展情況，而且能體現醫生是否具有責任心。病歷的書寫不僅僅關乎技術，更關乎態度。

當前，因病歷問題引發的醫療糾紛屢見不鮮。因此，規范地書寫病歷至關重要，每一份病歷都需要認真核對、嚴謹記錄。只有用心書寫的病歷，才能經得起檢驗，才能讓醫生問心無愧。

病歷上的每一個字都記錄著患者的病情，體現著醫生對疾病的思考和判斷，展現了醫生的專業水平。正確的處方開具體現了醫生對患者生命健康的負責，嚴謹的書寫不僅反映醫生的職業素養，還為診療過程提供完整的醫療文書依據。

優秀的病歷有靈魂

一份優秀的病歷，不僅是格式標準、內容完整的記錄，而且具有指導臨床診療、科研工作的實用價值，這得益于住院醫師的認真書寫與主治醫師的嚴格把關。

病歷一般由住院醫師負責書寫，主治醫師負責審閱和簽字，病歷管理人員負責收集、整理和保護。因此，住院醫師和主治醫師是完成優秀病歷的書寫過程中最重要的人物。

讓病歷擁有生命，住院醫師和主治醫師應該做些什么？

住院醫師是賦予病歷靈魂的第一人，書寫病歷的過程能夠體現其獨特的臨床思維，特別是首次病程記錄中的初步診斷和討論，以及對診斷和鑒別診斷的分析，更應該展現個人的思考特點。

每位患者基于其臨床特點、入院目的、就診過程等因素的不同而具有不同的特點，住院醫師在書寫病歷時應當充分思考和挖掘出這些不同的特點。

主治醫師是另一位重要的“病歷靈魂締造師”。主治醫師應當監督和管理病歷的完成情況，既要保證病歷按時、規范地完成，又要定期幫助住院醫師完善病歷記錄，使其更加準確、翔實。

同時，主治醫師應當指導住院醫師書寫病歷，一對一輔導和集體小組講課是比較常見的培訓方式。

病歷的書寫者需要不斷進步

要撰寫一份優秀的病歷，醫生需具備清晰的邏輯思維能力和準確的書面表達能力，這些能力需要通過持續的臨床實踐和專業知識積累來培養和提高。

一方面，住院醫師在患者診治過程中應提高主動性，積極參與病房團隊對患者的診療決策。在不斷思考并與團隊成員討論、修正自身決策的過程中，住院醫師可以有效地提升臨床思維能力。

另一方面，主治醫師應多為住院醫師創造機會。住院醫師要多向主治醫師匯報病歷，說說自己對病情的看法和處理建議，這樣有助于培養自己的臨床思維能力。

病歷的書寫需要反復練習和推敲，就像練武一樣，每一個動作都要認真揣摩。只有打好基礎，在書寫病歷的過程中不斷訓練臨床思維能力，醫生才能在臨床工作中應對自如。

醫生的責任心體現在病歷中

醫生的責任心體現在病歷的每一個字上，病歷的質量直接反映了醫生的工作態度和醫療水平。任何遠大目標的實現都要腳踏實地，從小事做起，我很難想象一個連病歷都寫得邏輯混亂、錯誤百出的人會成為醫學大家。因此，臨床醫生在病歷的書寫過程中必須保持高度的責任心和嚴謹的工作態度。

病歷的書寫者和指導者需提高工作效率，充分利用時間寫出優質病歷。這不僅是對患者負責，還是對自己負責，一舉多得，何樂而不為呢？

我曾研讀過干祖望先生的醫案和生平事跡，即使在年事已高且學術成就卓著時，他仍然堅持手寫病歷和處方，甚至親手繪制手術過程的示意圖。如今，這些珍貴的一手資料已被專業機構收藏，醫學史將永遠銘記這位嚴謹治學的醫者。

平凡之處見功力，細微之處見真章。作為一名醫者，只有扎實掌握每一項基本技能，秉持嚴謹求實的職業態度，才是對患者、對自身最大的負責。（編輯" " 黃奕言）