多學科診療聯合減重代謝手術模式在肥胖合并終末期腎病患者中的應用

附屬第三醫院副院長/內分泌與代謝病學科帶頭人，中山大學附屬第八醫院院長，中山大學糖尿病研究所所長、減重中心主任，廣東省糖尿病防治重點實驗室主任，廣州市肥胖分子機理及轉化研究重點實驗室主任。研究領域：糖尿病及其血管并發癥、肥胖癥的臨床與基礎研究、干細胞治療糖尿病。學術任職：中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員，中華醫學會糖尿病學分會肥胖學組委員，廣東省醫學會內分泌分會副主任委員、青委會主任委員，廣東省行業協會副會長、內分泌科管理分會主任委員，廣東省中西醫結合學會慢病防治委員會主任委員，廣東省女醫師協會副會長、糖尿病專家委員會主任委員?，F主持國家科技部重點研發計劃、國家自然科學基金等課題10余項，主編《實用肥胖癥治療學——“3+N”多學科精準診療》等專著。E-mail： chyanm@mail.sysu.edu.cn。

【摘要】 肥胖是終末期腎病（ESKD）的獨立危險因素，顯著增加治療難度并導致預后惡化。減重代謝手術作為治療肥胖的有效手段，在肥胖合并ESKD患者中可以減輕體重、改善代謝紊亂、延緩腎功能惡化及提高腎移植成功率。但是，此類患者接受減重代謝手術風險較高，需多學科診療（MDT）團隊協作進行個體化評估和優化圍術期管理，包括營養支持、并發癥預防及長期隨訪。文章通過文獻綜述和實踐經驗，探討了減重代謝手術的作用機制、臨床獲益及圍術期管理策略。MDT聯合減重代謝手術為肥胖合并ESKD患者提供了新的治療方向，但其廣泛應用仍需更多高質量證據支持。

【關鍵詞】 肥胖癥；終末期腎?。粶p重代謝手術；多學科

Application of multi-disciplinary diagnosis and treatment integrated metabolic and bariatric surgery in patients with obesity and end-stage kidney disease

LEI Purun1，2， TAN Ying2，3， YANG Yi2，3， CHEN Tufeng1，2， ZHU Yanhua2，3， CHEN Yanming2，3，4，5，6

（1.Department of Gastrointestinal surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；2.Center for Bariatric and Metabolic Medicine ， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；3. Department of Endocrinology amp; Metabolism， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；4.Department of Clinical Immunology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；5.The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Shenzhen 518033， China）；6.Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology， Guangzhou 510630， China）

Corresponding author： CHEN Yanming， E-mail： chyanm@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Obesity is an independent risk factor for end-stage kidney disease （ESKD）， significantly increasing treatment difficulty and leading to worsened prognosis. Metabolic and bariatric surgery effectively addresses obesity in ESKD patients by reducing body weight， improving metabolic disorders， slowing renal function decline， and increasing kidney transplant success rates.However， these patients face higher surgical risks， necessitating individualized assessment and optimized perioperative management through a multidisciplinary team （MDT） approach， including nutritional support， complication prevention， and long-term follow-up.This article explores the mechanisms， clinical benefits， and perioperative management strategies of metabolic and bariatric surgery through a literature review and two case reports. While MDT and this surgical approach represents a promising therapeutic strategy for obese ESKD patients， its broader clinical implementation requires further high-quality evidence for validation.

【Key words】 Obesity； ESKD； Metabolic and bariatric surgery； Multidisciplinary

2024年6月，國家衛生健康委等16部門聯合印發《“體重管理年”活動實施方案》，力爭通過3年時間，普及健康生活方式，加強慢性病防治。肥胖是全球性公共衛生問題，超重和肥胖與許多疾病都有密切關系，包括糖尿病、脂肪肝、血脂異常、心血管疾病和癌癥等。肥胖也是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）和終末期腎?。╡nd-stage kidney disease，ESKD）的獨立危險因素［1］。研究顯示，在腎臟疾病的患者中肥胖率可高達20%～25%［2］。ESKD患者合并肥胖會顯著增加治療難度并惡化臨床預后［3］。近年來，減重代謝手術作為治療肥胖癥的有效手段，在ESKD患者中的應用逐漸受到重視。減重代謝手術不僅能有效減輕體質量（體重）、改善代謝紊亂，還可能延緩腎功能惡化、提高透析充分性并增加腎移植成功機會。然而，ESKD患者手術風險較高，包括更高的并發癥發生率和死亡率，因而需要多學科診療（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）團隊進行個體化評估和管理。未來需要更多前瞻性研究來確定最佳手術時機和方式，以及長期預后影響。

1 肥胖損腎與減重護腎的機制研究

1.1 肥胖加重腎功能異常的機制

CKD是一種以腎功能進行性減退為特征的疾病，腎功能受損會對健康造成諸多不利影響，顯著增加患者發生ESKD、心血管疾病以及過早死亡的風險。多項研究指出，肥胖是CKD進展的獨立危險因素。美國2011—2014年的健康與營養調查顯示，44.1%的CKD患者合并肥胖［4］。我國研究者也發現中心性肥胖者（男性腰圍≥90.0 cm、女性腰圍≥85.0 cm）中，肥胖與CKD的發生呈正相關（HR=1.03）［5］。以下是肥胖加重腎功能異常的可能機制。

1.1.1 血流動力學因素

即腎小球內 “高壓力、高灌注、高濾過” 的 “三高”理論。脂肪組織會分泌血管緊張素原、鹽皮質激素、鹽皮質激素釋放因子以及瘦素，從而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS） 激活。RAAS

激活之后，導致跨腎小球壓力上升，進而造成腎小球濾過率增加，最終引起腎小球功能損傷導致腎功能受損。除此之外，肥胖組織還能夠分泌促醛固酮釋放激素，該激素會刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，從而促進水鈉重吸收，最終也導致腎血流量和濾過率升高［6］。

1.1.2 脂質異位沉積

脂質沉積是在病理狀態下，機體于脂肪組織以外的部位出現脂肪堆積的情況，亦稱脂質異位沉積［7］。在以高脂飲食喂養構建的肥胖及高脂血癥小鼠模型中，能觀察到腎小管細胞和足細胞存在脂質沉積以及細胞損傷的現象。脂質沉積能夠從脂質代謝、合成、氧化代謝以及轉運等多方面損害腎功能，進而導致CKD的發生與進展［8］。

1.1.3 炎癥反應參與

肥胖相關的促炎脂肪細胞因子［如瘦素、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白介素（interleukin，IL）-6、IL-1］的過量產生會造成微環境低度炎癥狀態，進而損傷腎小球細胞，引起腎功能損傷［9］。

1.1.4 其 他

除上述機制之外，胰島素抵抗、線粒體功能紊亂、腹腔壓力增大等因素也可能促進CKD的發生和進展［10］。

1.2 控制體重發揮腎保護作用的機制

目前，已有不少文獻報道了體重管理對CKD患者腎功能的保護作用［11-13］，其保護機制涉及以下多個方面。

1.2.1 體重降低引起的血流動力學變化

該途徑是控制體重發揮腎保護作用的關鍵機制之一，體重的持續減輕及其相關的代謝調控和血壓降低均有助于保護腎臟功能［14］。此外，飲食調整和體重變化還會對激素信號通路產生影響，進而改變血流動力學狀態，從而降低腎小球內的高壓狀態，減少腎小球高濾過現象，實現對腎功能的保護［15］。

1.2.2 脂肪因子信號調控

對于中度至重度CKD患者而言，在體重控制之后，尿蛋白水平的下降、胰島素抵抗的改善與脂聯素水平的上升和瘦素水平的下降存在關聯［16］。研究顯示，脂聯素通過刺激單磷酸腺苷（adenosine monophosphate，AMP）活化蛋白激酶，下調肥胖相關性腎小球疾病中的炎癥和促纖維化途徑，從而達到對腎小球足細胞的保護作用［16］。瘦素水平的降低則可能通過減少腎交感神經系統以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，進而發揮抗高血壓效應以緩解腎功能持續惡化［17］。

1.2.3 重構腎脂肪組織

腎脂肪組織增加對腎血管系統和組織產生直接壓迫，進而改變腎小管血流和鈉重吸收。研究表明，腎竇脂肪組織量與肥胖癥患者的估算腎小球濾過率呈負相關，體重控制后高血壓緩解的情況與腎竇脂肪組織及腎周脂肪組織的減少存在關聯。體重下降后，腎脂肪組織的減少可以降低脂毒性以及抑制NOD樣受體家族蛋白3（NOD-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎癥小體的激活，從而對肥胖相關的腎臟疾病產生保護作用［18］。

2 科學管理體重對肥胖合并ESKD的重要性

由于不健康的生活方式、水鈉潴留、長期服用類固醇類藥物等原因，大多數ESKD患者容易合并肥胖［19］。肥胖可能會增加透析風險甚至死亡風險，極度肥胖患者進行腹膜透析可能導致透析不充分，而且常常需要大劑量透析液，導致漏液的情況較常見。高體重指數（body mass index，BMI）腹膜透析患者腹膜透析充分性可能較低，更容易發生腹膜透析相關性腹膜炎［20］。BMI≥30 kg/m2的年輕透析患者（lt;65歲），死亡風險較體重正常者增加近2倍［21］。同時，肥胖對ESKD患者進行腎移植手術有諸多不利影響。首先，肥胖增加了手術的技術難度和風險，如手術視野暴露困難、手術時間延長、術后傷口感染、脂肪液化、愈合不良等并發癥的發生率較高，導致術后恢復緩慢，延長住院時間［19， 22］。其次，肥胖患者術后可能出現更多的代謝紊亂，如新發糖尿病、血脂異常等，這些并發癥會進一步加重腎臟的負擔，影響移植腎的功能，導致移植物失活并影響長期預后［23］。此外，肥胖還與移植后心血管事件的風險增加有關，這些因素均可能對腎移植受者的長期生存產生負面影響［24］。因此，對于肥胖合并ESKD患者，科學減重能帶來生存率提升、透析質量改善及移植機會增加等多重獲益。建議MDT對患者進行體重管理，根據患者特征選擇階梯式干預策略。

3 肥胖合并ESKD的體重管理方法

MDT首先需要對肥胖合并ESKD患者進行基線綜合評估，包括身體成分分析、代謝水平、腎功能、水電解質、心肺系統、營養狀況、精神心理等，MDT團隊根據患者的綜合評估結果，與患者達成共識，制定可實現的減重目標。MDT需要實現動態目標管理，應特別注意尿毒癥相關的蛋白質能量消耗風險。制定體重管理方法包括生活方式干預（飲食、運動、心理）為基礎，藥物治療、減重代謝手術［25］。飲食方案需要制定精準營養干預策略，包括蛋白質-能量調控、維生素和礦物質補充。必要時可采取特殊飲食模式，國外研究將極低熱量飲食應用于血液透析肥胖患者，發現該飲食模式具有顯著的減重效果，并能夠幫助一部分患者達到腎移植的體重標準［26］。運動方案設定應該根據患者處于不同時期包括非透析、血透、腹透、腎移植等待期、腎移植后，設定不同強度、時長、種類的運動方式［27］。精神心理科醫師需要對患者進行心理評估和治療，認知調整等。藥物治療方面，目前的降糖減重藥物包括胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（sodium-glucose cotransporter protein-2，SGLT-2）抑制劑尚無用于ESKD患者的適應證。對于生活方式干預后體重不達標的重度或者極重度肥胖患者，特別是需要接受腎移植手術的患者，可以考慮進行減重代謝手術，以縮短腎移植等待時間，降低手術風險并改善預后?！?023年中國腎臟移植長期健康管理指南》指出，腎臟移植受者的BMI應控制在18.5～23.9 kg/m2［28］。

4 減重代謝手術在肥胖合并ESKD中的應用

4.1 手術獲益

減重代謝手術治療肥胖及糖尿病患者的探索可追溯至20世紀50年代，研究者發現，患者在接受手術后不僅體重減輕，血糖水平也得到有效控制，部分患者甚至能夠在不依賴降糖藥物的情況下維持正常血糖水平。隨著相關證據的逐步積累，對于糖尿病合并肥胖的患者而言，減重代謝手術是目前唯一一種擁有充分證據支持，并能實現長期控制血糖的有效治療方式。

到目前為止，被國際肥胖與代謝病外科聯盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）、美國代謝與減重外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）以及世界范圍內絕大多數國家級專業學會所認可并推薦的標準代謝手術有以下幾種術式：Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胃袖狀切除術（sleeve gastrectomy，SG）、SG聯合單吻合口十二指腸-回腸旁路術（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve，SADI-S）、單吻合口胃旁路術（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）等。

近年來，已有研究者對減重代謝手術在腎移植受者中的作用進行了探討。關于減重代謝手術在ESKD患者中的應用，指南指出此類手術對整體腎臟健康以及降低腎臟病進展風險具有潛在益處，其中SG可能優于胃旁路術［28］。有研究者對減重代謝手術在ESKD患者中的安全性和有效性進行了單臂研究，結果顯示術后1年內，63%的患者因基礎疾?。ㄈ绺咧Y、糖尿病、高血壓等）緩解而被列入腎移植等待名單，44%的患者成功接受了腎移植手術，在進行腎移植時，患者的BMI較術前平均下降了（9.0±5.5） kg/m2［29］。Sheetz等［30］通過美國腎病數據庫（United States Renal Data System，USRDS）選取了1 597例腎移植術前行減重代謝手術的患者為試驗組，并匹配了4 750例未行減重代謝手術的患者為對照組。結果顯示，術后5年內，試驗組的全因死亡率（25.6% vs. 39.8%）、心血管疾病死亡率（8.4% vs. 17.2%）顯著降低，同時腎移植成功率顯著提高（33.0% vs. 20.4%），差異均具有統計學意義（均P lt; 0.05）。Elain等［31］對770例腎移植術后患者進行隨訪，發現接受減重代謝手術的患者移植物存活率提高了57%，總體死亡率降低了47%。Sherwin等［32］進行的薈萃分析表明，無論在腎移植術前、術中還是術后行減重代謝手術，均能有效提高移植物存活率并改善遠期生存率。國內也有研究表明受者術前合并代謝綜合征是同種異體腎移植發生移植物功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）的獨立危險因素，應采取相關策略以減少DGF 和其他與代謝相關的并發癥的發生率［33］。

4.2 手術指征

現有指南和臨床研究仍未明確統一的減重代謝手術指征。Dziodzio等［34］指出，對于BMIgt;

35 kg/m2的腎移植等候患者，應考慮給予減重代謝手術干預以控制體重?！?021歐洲腎臟協會臨床實踐指南》則根據肥胖程度提出了更為具體的建議［35］：①對于1級肥胖患者（30.0 kg/m2lt;BMIlt;34.9 kg/m2），肥胖對移植腎預后的影響較小，減重代謝手術不會顯著改善移植腎預后。②對于2級肥胖患者（35.0 kg/m2lt;BMIlt;39.9 kg/m2）和3級肥胖患者（BMI≥40.0 kg/m2），肥胖會降低移植腎的存活率，減重代謝手術可以改善至少一項與肥胖相關的合并癥，并可能增加移植腎存活率。③對于2級肥胖患者，若患者其他條件適宜進行腎移植手術，則腎移植手術是其最佳治療方法，不應僅因BMI增加而推遲腎移植時間。④對于3級肥胖的腎移植患者若需行減重代謝手術，推薦采用腹腔鏡SG，相比其他減重代謝手術方式，可能為腎移植患者帶來更好的預后。然而，該指南的證據級別較低，推薦強度有限，且對于減重代謝手術的最佳時機（術前、術中或術后）仍未達成一致意見。

4.3 圍術期管理

肥胖合并ESKD患者接受代謝手術的圍術期管理具有高度復雜性，需要MDT團隊的密切協作。當前證據表明，經過優化的圍術期管理可以使這類高?；颊叩氖中g安全性接近普通肥胖人群，并顯著改善代謝和腎臟預后［36］。

4.3.1 術前評估

重點關注心血管疾病、呼吸系統、營養狀態、腎功能水平和代謝紊亂情況，通常包括心血管內科、呼吸內科、腎臟內科、代謝外科、內分泌科、麻醉科、營養科、精神心理科和護理團隊的共同參與。術前優化需調整抗凝方案、糾正貧血，控制血壓、血糖、容量狀態及改善營養指標。

4.3.2 術中管理

強調個體化麻醉策略、精確的液體管理和細致的手術技術，應特別注意保護透析通路。

4.3.3 術后管理

術后早期需密切監測并發癥，調整透析方案，并實施漸進式營養支持。長期管理包括定期評估營養狀態，補充維生素、微量元素及礦物質，監測腎功能、體重變化和給予心理支持。

4.3.4 營養和水電解質管理

營養和水電解質管理是圍術期管理中容易忽略的部分，而有效的營養和水電解質管理可以延長腎移植患者的移植物存活時間、控制體重、降低肥胖并發癥（包括血糖異常、心血管疾病等）的發生率［37］。營養干預包括以下步驟。

1）術前評估。術前4～8周評估營養風險，評估內容包括食欲、飲食攝入情況、人體測量指標、生化數據等。制定蛋白質、維生素等補充方案、維持水電解質平衡。

2）術中營養監測。①代謝指標包括血糖、血鉀（避免心律失常）、血鈣（預防低鈣抽搐）；②液體管理：控制液體量和把握白蛋白輸注指征。

3）術后管理。①術后營養啟動時機評估、種類選擇、熱量計算，制定漸進式喂養方案；②監測及補充維生素、微量元素及電解質；③監測代謝指標、補充消化酶。肥胖合并ESKD患者減重代謝手術的營養和水電解質管理需遵循“三階段九要素”原則。階段：術前優化、術中保護、術后康復。要素：蛋白質、能量、維生素、礦物質、電解質、喂養方式、代謝監測、并發癥預防和長期隨訪。建議采用透析中心-手術團隊-營養科-內分泌與代謝病學科-護理團隊的MDT管理模式，未來可考慮開發專用營養制劑（如低鉀高蛋白配方），建立ESKD特異性營養生物標志物監測體系。

4.4 手術并發癥

ESKD患者接受減重代謝手術的手術風險及并發癥發生率高于非ESKD患者［38］，常見手術風險及并發癥如下。

4.4.1 麻醉風險

肥胖患者脂肪組織豐富，藥物分布容積增大，但藥物代謝和清除速度可能加快，需準確計算用藥劑量。且肥胖患者普遍存在上呼吸道解剖結構異常、頸部脂肪堆積等情況，易導致氣道梗阻和插管困難，增加麻醉風險［39］。

4.4.2 出血、感染

在ESKD等多器官功能受損的肥胖患者中，減重代謝手術的 30 d并發癥發生率達20.5%，其中包含出血、感染等常見并發癥［40］。

4.4.3 營養缺乏

減重代謝手術可能影響營養物質的吸收，導致維生素B12、鐵等微量元素缺乏。維生素B12缺乏可引起貧血、神經系統損害；鐵缺乏則可導致缺鐵性貧血，影響患者生活質量和身體健康。

4.4.4 胃腸道問題

胃旁路手術會改變胃的正常結構和功能，部分患者術后可能出現胃腸動力障礙、胃腸排空延遲等，或因曠置腸管過長導致營養不良、水電解質紊亂等一系列問題。接受SG的患者存在發生術后反流性食管炎及遠期發生膽道結石的風險［41］。

4.4.5 凝血功能異常

ESKD患者凝血功能異常主要表現為出血和血栓形成傾向并存。尿毒癥可導致血小板數量減少、功能障礙，同時凝血因子合成減少、抗凝和纖溶系統異常。減重代謝手術創傷及術后組織修復過程可能進一步激活凝血和纖溶系統，增加出血和血栓形成的風險。

4.4.6 免疫抑制狀態

部分ESKD患者，尤其是腎移植術后患者，需長期接受免疫抑制治療。免疫抑制劑的使用會抑制機體免疫應答，降低患者對病原體的抵抗力，使術后感染風險增加，還可能影響傷口愈合，增加切口感染風險。

4.4.7 電解質紊亂

ESKD患者腎臟對電解質調節功能受損，常伴高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥等電解質紊亂。在圍術期，手術應激、術后禁食、胃腸減壓等因素可能導致電解質進一步失衡。

5 “3+N”多學科聯合診療模式及典型病例

5.1 “3+N”多學科聯合診療模式

我院自2020年6月起開設“3+N”減重降糖MDT門診。“3”是指營養治療+運動治療+心理干預，“N”是指采用西藥、中藥、針灸或者微創減重代謝手術等多種治療方式，聯合護理團隊、中西醫結合等特色治療手段，為患者提供一站式精準服務，制定個性化減重方案［42］?；颊咝g前在內分泌科完成全面評估，并啟動減重中心MDT會診討論，制定最合理的診療流程和治療方案。術后由減重中心MDT團隊對患者進行長期隨訪和宣教，指導術后生活方式管理，減少術后并發癥，防止體重反彈。由個案管理師和專職健康教育專員為患者建立多對一隨訪管理群，每周推送針對性飲食運動健康教育資料，收集患者體重、飲食、運動、不良反應及其他信息，點對點通知患者門診隨訪，保障患者的術后健康及生活質量。

盡管減重代謝手術在改善肥胖患者的腎功能以及提高腎移植成功率方面展現出潛在的優勢，對于肥胖合并ESKD的腎移植患者，減重代謝手術的應用仍處于探索階段，缺乏大規模的研究和臨床數據支持。在此背景下，筆者將在我院減重中心接受減重代謝手術的2例肥胖合并ESKD患者的診療經過進行總結分析，旨在為后續的臨床實踐提供參考和借鑒。

5.2 典型病例

5.2.1 病例1特點及診治情況

男性，40歲，身高168 cm，體重109.0 kg，BMI 38.6 kg/m2，腰圍134 cm，臀圍124 cm（請補于哪年哪月入我院）。近10年患者體重增加30 kg。5年前在我院確診ESKD，2年前接受了異體腎臟移植術，移植術后3個月被診斷為“移植物失活”，目前繼續在我院定期接受透析治療（每周3～4次）。術前診斷：①代謝綜合征；②肥胖癥（重度）；③睡眠呼吸暫停綜合征（重度）；④2型糖尿??；⑤高血壓病3級（極高危）；⑥高脂血癥；⑦脂肪肝；⑧中重度限制性肺通氣功能障礙；⑨CKD5期異體腎移植狀態；⑩高尿酸血癥；?慢性心功能不全。

本例特點：①具有多重肥胖合并癥的復雜性，患者罹患重度肥胖癥，BMI顯著高于正常范圍，由此引發了一系列嚴重的肥胖相關合并癥，包括重度睡眠通氣障礙、2型糖尿病、高血壓、高尿酸血癥以及慢性心功能不全等。②存在腎移植困境與肥胖風險，患者曾接受異體腎移植手術，但發生移植物失活?；颊吣壳坝性俅文I移植的需求，但其重度肥胖狀態顯著增加了再次腎移植術后移植物失活的風險。此外，肥胖可導致代謝紊亂、免疫功能異常及血液循環障礙，這些因素均可能對移植物的存活產生負面影響。③保守治療具有局限性?；颊吣壳暗囊话銧顩r較差，無法耐受生活方式干預或藥物治療以實現減重目標。目前常用的體重控制藥物司美格魯肽經過腎臟排泄，腎衰竭是其禁忌證。使用藥物治療的安全性和有效性難以保證，甚至可能加重其他疾病負擔?；颊吆喜⒙孕牧λソ?，無法耐受體力運動和生活方式減重。④手術的高風險與必要性?；颊咝g前基礎疾病復雜多樣，這使得其手術風險顯著高于普通患者。手術過程中可能面臨包括麻醉風險增加、手術操作難度大以及術后并發癥風險高等諸多難題。此外，患者還可能面臨術后肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥的威脅。然而，盡管手術風險較高，但對于該患者的實際情況而言，減重代謝手術顯得尤為必要。

治療過程及隨訪情況：由減重醫學中心牽頭，召集內分泌與代謝病學科、胃腸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、麻醉科、康復科、呼吸科、腎內科、腎移植科、重癥醫學科等科室進行了多次MDT討論，胃腸外科制定腹腔鏡下SG術式。圍術期管理包括內分泌與代謝病學科控制糖尿病及代謝紊亂；耳鼻咽喉頭頸外科通過持續正壓通氣改善缺氧狀態；麻醉科制定個體化麻醉方案；呼吸科指導患者進行呼吸功能鍛煉，預防術后肺部感染、呼吸衰竭等；腎內科和腎移植科協同調整透析方案；重癥醫學科做好術中及術后監護準備；康復科制定術后康復計劃；營養科制定術前及術后的營養方案；精神心理科進行心理評估和術后心理支持及治療?；颊呤中g過程順利。術后轉入重癥監護室監護，2 d后轉入普通病房，術后8 d順利出院，術后無胃切緣瘺、無肺部感染、無心腦血管并發癥，飲水、進食、大小便均正常。術后6個月隨訪顯示整體狀況改善：可進行輕度體力活動；睡眠鼾癥癥狀緩解。體重從術前109.0 kg降至89.6 kg，BMI從38.6 kg/m2降至31.7 kg/m2，腰圍從134 cm

降至107 cm，臀圍從124 cm降至111 cm。B型利尿鈉肽從18 352.0 pg/mL降至5 320.0 pg/mL。以上提示手術對患者的減重效果顯著，極大提升其生活質量和自理能力，緩解了上氣道梗阻狀況，優化了睡眠質量、心肺功能?；颊哐恰⒀獕嚎刂七_標，成功進入腎移植等待名單，擬再次接受異體腎移植手術，在此期間繼續于我院接受血液透析治療，透析頻率穩定維持在2次/周。

5.2.2 病例2特點及診治情況

男性，38歲，身高170 cm，體重103.5 kg，BMI 35.8 kg/m2，腰圍120 cm，臀圍112 cm（請補于哪年哪月入我院）。近7年患者體重增加38 kg；6年前接受異體腎移植術（其后體重從90 kg增加至103 kg），目前血清肌酐122 μmol/L，未接受透析治療。術前診斷：①代謝綜合征；②肥胖癥；③2型糖尿病；④原發性高血壓；⑤高尿酸血癥；⑥高脂血癥；⑦異體腎移植狀態；⑧睡眠呼吸暫停綜合征（重度）；⑨慢性淺表性胃竇炎。

本例特點：①術前基礎疾病多，這些疾病相互影響，顯著增加了圍術期的風險。此外患者長期處于異體腎移植狀態，需長期使用免疫抑制劑，增加了術后感染、傷口愈合不良以及腹腔感染等風險，術前需要MDT明確患者圍術期合理用藥方案，降低圍術期并發癥的發生風險，同時量入為出控制補液量以減少對心肺及移植腎臟的影響，而且需要根據患者情況調整免疫抑制藥物劑量。②腎移植術后肥胖是臨床常見現象，通常在移植后的第1年最為顯著，平均增重6～

10 kg，BMI增加2.0～3.8 kg/m2［43］。腎移植術后體重增加的原因包括免疫抑制劑（如糖皮質激素）的使用、營養狀態改善、尿毒癥相關代謝紊亂減少等。本例患者在腎移植術后體重增加13 kg，同時伴隨顯著代謝功能異常，隨訪期間診斷為高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥，且自述運動耐受力、睡眠情況和心肺功能較前明顯衰退，入院后檢查提示合并重度睡眠呼吸暫停。證實了移植術后體重明顯增加的患者需要體重管理以改善其移植腎功能及長期預后。③減重代謝手術能使其獲益，減重代謝手術已被證明是控制腎移植術后肥胖的有效手段，在降低患者的體重和BMI同時，還可以改善代謝綜合征相關指標，優化移植腎功能，避免遠期移植物失活的發生，有助于患者獲得長期獲益。但是本例腎移植術后6年長期使用免疫抑制劑，增加了減重代謝手術圍術期感染的風險，需綜合評估術式選擇。有研究者指出腎移植術后患者若行腹腔鏡RYGB術雖然可以有效控制體重，但會增加移植腎發生急性排斥的風險［44］，結合《2021歐洲腎臟協會臨床實踐指南》［35］，推薦采用腹腔鏡下SG術。

治療過程及隨訪情況：減重醫學中心包括內分泌與代謝病學科、胃腸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、麻醉科、康復科、呼吸科、腎內科、重癥醫學科等科室進行了多次MDT討論，對患者圍術期護理、藥物使用、手術方式、術后康復等方面進行了深入討論，制定了以腹腔鏡下SG為核心的外科干預計劃?；颊呤中g過程順利，術后5 d出院，飲水、進食良好，無哽咽，無惡心及嘔吐，大小便正常。術后6個月隨訪顯示患者整體狀況改善。體重由術前103.5 kg降至89.0 kg，BMI從35.8 kg/m2降至30.8 kg/m2，腰圍從120.0 cm降至102.0 cm，臀圍從112.0 cm降至103.0 cm。患者睡眠鼾癥癥狀緩解，高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥明顯緩解，血糖控制良好。自述術后活動耐受性和睡眠狀態較前顯著改善。

2例患者的治療效果均提示減重代謝手術對腎移植術前合并肥胖及腎移植術后合并肥胖的ESKD患者均具有良好的安全性和可行性。對于腎移植術前肥胖的ESKD患者，減重代謝手術可通過降低體重、改善代謝指標，提高腎移植可行性并縮短等待時間。對于腎移植術后肥胖患者，減重代謝手術能有效控制體重、改善代謝綜合征相關指標，優化移植腎功能，降低其惡化風險，進而改善長期預后。同時，MDT在確保此類手術的安全性和療效方面具有核心地位，多領域專家共同為患者制定個性化治療方案，全面評估身體狀況以優化術前準備，降低手術風險，并在術后密切監測和隨訪，從而提高手術成功率、幫助患者術后盡快康復。

6 結語與展望

MDT聯合減重代謝手術模式在肥胖合并ESKD患者中已初步顯示其臨床應用價值，不僅能有效減輕體重、改善代謝紊亂、降低心血管疾病風險，還能延緩腎功能惡化、提高透析充分性，并增加腎移植機會。本文的2例實踐經驗也提示MDT可提升手術的安全性和療效。然而需要注意，ESKD患者手術風險較高，圍術期管理復雜，需進行個體化評估和優化。

未來研究應聚焦于以下幾個方面：①明確減重代謝手術的最佳時機和術式選擇，尤其是針對不同肥胖程度和腎功能分層的患者；②開展大規模前瞻性研究，以評估手術的長期療效和安全性；③探索圍術期管理的標準化流程，包括營養支持、并發癥預防及MDT協作模式；④開發適用于ESKD患者的特異性減重策略和營養干預方案。此外，結合人工智能等新興技術，輔助優化患者篩選和術后隨訪，有望進一步提高依從性，改善治療效果。

總之，MDT聯合減重代謝手術模式為肥胖合并ESKD患者提供了新的治療方向，未來有望為這一特殊人群制定更精準、安全的治療策略，但其廣泛應用仍需更多高質量證據支持。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責任編輯：洪悅民）