補腎祛瘀法辨治妊娠期子宮肌瘤紅色變性經驗

[摘要] 本文基于“腎虛血瘀”核心病機，提出妊娠期子宮肌瘤紅色變性應以“補腎祛瘀、標本同治”為治則，主張分期論治、動態調方：急性期以“活血安胎”為主；緩解期則重在補腎填精、調和氣血。

[關鍵詞] 妊娠；子宮肌瘤紅色變性；補腎祛瘀

[中圖分類號] R271" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.022

子宮肌瘤（uterine fibroid，UF）主要指子宮平滑肌組織和細胞外基質組成的良性腫瘤，是婦科最常見的腫瘤之一^[1]。13.3%～40.0%的妊娠期UF發生紅色變性，嚴重時可導致自然流產、早產、胎盤早剝、胎位異常、前置胎盤、剖宮產和產后出血等^[2]。西醫治療方案以保守治療改善癥狀為主，但對抑制宮縮和腹部絞痛療效欠佳。中醫活血化瘀法治療癥瘕由來已久，歷代醫書流傳下來的化瘀方藥在UF的臨床應用中被證明療效顯著，中西醫結合治療UF可顯著提高臨床療效^[3-4]。李祥云醫師治療妊娠期UF紅色變性時，在祛瘀的基礎上結合補腎法，分成急性期和緩解期論治，急性期緩解癥狀與固護胎元并重，緩解期補腎安胎與益氣養血同調。

1 "妊娠期UF紅色變性病因病機

妊娠期UF紅色變性在中醫學中并無明確病名，根據其臨床表現歸屬“妊娠腹痛”范疇，又名“胞阻”。妊娠腹痛原因主要包括情志不遂、房事不節、起居不慎、飲食失節、失足外傷、誤治7個方面^[5]；其主要病機是胞脈阻滯或失養，氣血運行不暢，“不通則痛”“不榮則痛”，《金匱要略·婦科心法要訣》記載“胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也”^[6]。李祥云醫師認為“腎虧瘀阻”是妊娠腹痛的病機關鍵所在。“腎虧”為本，腎乃先天之本，氣血之根；婦人以血為本，腎精虧虛，一則生血乏源，陰血虧虛，胞脈失養，二則推動乏力，氣血失運，瘀滯內生，致小腹疼痛；“瘀阻”為標，胞宮本有癥瘕，孕后胎體漸大，氣血運行愈滯，胞脈不通，不通則痛。

2 "補腎祛瘀，標本同治

腎主藏精，司生殖，為沖任之本，胞宮氣血濡養之根；瘀血內阻，壅滯脈絡，氣血運行受阻，腎虛和血瘀共致胞宮失養、瘀熱交結。《素問·奇病論》^[7]記載“胞絡者系于腎”，腎精虧虛則沖任失固，胎元失養；《景岳全書》^[8]記載“瘀血留滯作癥……或由經期，或由產后，凡內傷生冷……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積”。妊娠后陰血下聚養胎，腎精耗損益甚，血行遲滯，瘀阻胞宮，郁久化熱，故見肌瘤變性。患者素體腎氣不足，孕后胎氣壅阻，氣機失暢，血瘀更甚，形成“虛瘀相搏”之態。腎虛不榮則胞脈失養，血瘀不化則癥積內生，二者交互為患。臨床可見發熱、惡心嘔吐、腹痛拒按、腰酸如折、陰道少量出血、口干煩熱，舌暗紅邊有瘀點、脈沉細澀等癥，此乃腎精虧虛、瘀熱內燔之象。《傅青主女科》^[9]記載“腎水虧則胎失所養，血海熱則胎氣不安”，腎虛血瘀之證，需兼顧培本固元與化瘀清熱，以復沖任調和、胞宮寧謐之態。

李祥云醫師將“補腎固元，活血祛瘀”定為本病的基本治療大法。腎藏精，主生殖。《女科經綸》^[10]記載“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子所賴也”。腎氣虛則沖任失其固攝，胎元不固。瘀血既是孕婦胞宮受損、沖任失調所產生的病理產物，又是導致胎元不固、動搖胎之所系的病理因素。腎虛為本，血瘀為標，二者相互影響，互為因果。腎氣嚴重受損則氣失固攝，血溢脈外阻礙胎元；氣化無力則血行不暢，脈道澀滯加劇瘀血形成；瘀滯既成，則阻礙氣血生新，腎虛愈甚。基于此，李祥云醫師確立補虛與祛邪兼顧的“補腎祛瘀”治療大法，常用“所以載丸”合“桂枝茯苓丸”加減治療。“所以載丸”出自陳修園《女科要旨》^[11]；藥物組成：白術、桑寄生、川杜仲、人參、云茯苓、大棗，具有補氣安胎益肝腎之用。方中白術為君藥，育土而載胎兒生長，茯苓、桑寄生滋養氣血，健脾益氣；杜仲補陽明中氣，腎中精氣而安胎，寄胎元于母體而不下墜；人參補氣，補土氣以載萬物，補腎精以助胚胎發育成長，又可寄胎元以安胎，加此藥味，更促進胎兒健康發育，以使妊娠成功；茯苓調和上下表里之氣，補而不滯。現代醫學研究表明“所以載丸”可提高卵巢功能，增加胎盤的血供氧供，促進胚胎發育^[12]；再合用治療UF的經典方“桂枝茯苓丸”可增強活血化瘀安胎之效。常用組方：人參、白術、阿膠、淮山藥、杜仲、桑寄生、當歸、川芎、雞血藤、丹參、赤芍、生地、桂枝、茯苓等。腰酸加菟絲子、續斷；情志不暢加合歡皮、石決明；偏熱加丹皮、山梔；偏寒加炮姜、小茴香。

3 "分期論治，隨證治之

3.1 "急性期治標不忘固護胎元

“急性期”應緩解癥狀與固護胎元并重。妊娠合并UF紅色變性引起的劇烈腹痛、宮縮可發生在妊娠的任一時期，尤其是中晚期，嚴重時易導致流產。此期宜活血瘀安胎并重，治則是“有故無殞，亦無殞也”“衰其大半而止”。現代諸多臨床研究證實活血化瘀法可改善UF患者的癥情^[13-14]。

用藥方面善用活血藥，活用妊娠禁忌藥。當歸配伍川芎是李祥云醫師在本病中常用的活血藥對，川芎與當歸配伍，名曰“佛手散”，出自許叔微《普濟本事方》^[15]。當歸偏養血和血，川芎偏行氣散血，二藥伍用，活血、養血、行氣三者并舉，且潤燥相濟：當歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當歸之膩。二者相輔相成，使祛瘀而不耗傷氣血，養血而免致血壅氣滯。兩藥兼用，氣血兼顧，寓養血于活血之中，蘊行氣于散瘀之效。大黃在《中藥學》中被列為妊娠慎用藥，《神農本草經》記載大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”^[16]，李祥云醫師治療此病時常用制大黃，一則炮制后可去生大黃苦寒之性，避免動血傷胎，二則因酒制或醋煮可引大黃入血分，活血化瘀，瘀去生新。活血藥既可緩急止痛，又可改善變性肌瘤內血液循環障礙，控制肌瘤增長。

3.2" 緩解期以和為要治其本

緩解期治療注重調和陰陽、固本培元，以恢復腎氣充盛、氣血和順為關鍵。當以補腎填精為基，活血通絡為輔，兼顧氣血雙調，以達“陰平陽秘，癥消胎安”之效。

3.2.1 "陰陽雙補，動靜相宜 "腎虛有陰陽之分，用藥需兼顧溫陽與滋陰。菟絲子、益智仁配伍枸杞子、女貞子，取“陽中求陰，陰中求陽”之法，仿《景岳全書》左歸丸、右歸丸之配伍精髓。菟絲子性平質潤，益精而不燥，尤宜妊娠之體；淫羊藿溫補腎陽，佐以桑葚子滋腎陰，可防溫藥耗傷陰血。現代藥理研究表明菟絲子、枸杞子等補腎藥具有調節內分泌、改善子宮血流的作用，有助于抑制肌瘤活性并促進胎盤功能^[17-18]。

3.2.2 "氣血同調，固養胎元 "“氣為血之帥，血為氣之母”，補氣藥與養血藥相須為用。人參、黃芪配伍阿膠、熟地，仿《傅青主女科》安奠二天湯之意，以大補脾腎之氣、滋養精血為要。李祥云醫師常加白芍柔肝養血，與熟地相合，取“乙癸同源”之理，使肝血充則腎精得養，胎元自固。若兼見脾虛濕滯，可佐白術、茯苓健脾滲濕，防滋膩礙胃，體現“補腎不忘健脾”之治則。

3.2.3 "通補兼施，動靜結合 "雖以補益為主，仍需微佐活血通絡之品以防瘀滯復生。可予少量丹參、雞血藤，取其“養血活血而不峻”之性，或配伍續斷、杜仲等補腎兼能行滯之藥。續斷“補肝腎、續筋骨、通血脈”，既能固沖安胎，又可疏通胞脈瘀滯，契合“寓通于補”之旨。現代研究證實丹參酮可改善子宮微循環，降低炎癥因子表達，對紅色變性后組織修復具有積極作用^[19]。

4 "驗案舉隅

患者，女，36歲，已婚。既往妊娠史：無足月產、早產或流產。就診日期：2023年9月20日。患者因停經17周、腹痛8周就診。末次月經2023年5月25日。2023年7月26日經陰道彩超提示：宮內見33mm×31mm×29mm孕囊，約相當于8周+6d，有胚芽及原始心管搏動；子宮肌層實性占位，考慮UF（肌壁間）。2023年9月11日（孕15周+5d）患者因腹部絞痛難忍伴明顯宮縮7周就診外院，查陰道彩超示：胎兒雙頂位36mm，頭圍133mm，腹圍107mm，股骨長徑20mm，胎盤厚度20mm（成熟度0級），最大羊水深度43mm，胎心率149次/min；子宮前壁16mm×10mm低回聲，子宮右側壁55mm×48mm混合回聲團，界清。血常規：白細胞計數13.42×10⁹/L，紅細胞計數4.45×10¹²/L，中性粒細胞百分比79.90%，血紅蛋白135g/L。2023年9月13日行盆腔MRI示：子宮肌層異常信號灶（約60mm×55mm×53mm），T₁加權成像高信號（脂肪抑制成像后信號不變），T₂加權成像低信號。外院診斷為妊娠合并UF紅色變性，予頭孢+硫酸鎂+那曲肝素鈣注射液（三針），用藥后癥狀緩解但疼痛及宮縮仍有。刻下：腹痛（視覺模擬評分7分），宮縮伴絞痛（2～4次/d，持續5～20s/次），腰酸乏力，納寐可，大便1次/d，小便色黃，黃色乳糜狀分泌物；舌黯紅苔薄，脈細滑。婦科檢查：宮底臍恥之間，腹部壓痛（++），可捫及宮縮（20min內1次，持續10s）。辨證：氣滯血瘀，胞脈失養。治法：行氣活血，益氣安胎。處方：白術9g、桑寄生12g、杜仲9g、當歸9g、川芎6g、雞血藤9g、人參12g、黃芪15g、菟絲子12g、續斷12g、仙鶴草12g、阿膠珠9g、小薊12g、制大黃6g、三七3g、蓮房炭9g、桂枝3g、丹皮9g、白芍9g。7劑，1劑/d，水煎早晚分服。

二診：2023年9月27日（孕18周）。服藥后腹部偶發緊感，無絞痛，宮縮2～3次/d，納可寐安，尿頻尿急，苔薄脈細滑。上方去仙鶴草、蓮房炭，加丹參12g、女貞子12g、阿膠珠9g。7劑。

三診：2023年10月4日（孕19周）。陰超示子宮右后壁低回聲（60mm×50mm×52mm），胎心率155次/min；血常規：白細胞計數9.56×10?/L，中性粒細胞百分比82.5%↑，紅細胞計數3.44×10¹²/L↓，血紅蛋白127g/L。腹部發緊感好轉，無宮縮絞痛、尿頻尿急，胃納可，寐尚可，二便調；舌紅苔薄，脈細。上方去小薊、制大黃、丹參、丹皮，加桑螵蛸12g、益智仁9g、覆盆子12g。14劑。

四診：2023年11月29日（孕27周）。胎動好，無腹痛胸悶，納可（少食多餐），大便調，尿量多，寐尚可；苔薄膩，脈細。處方：人參12g、黃芪12g、白術9g、茯苓9g、枸杞子9g、桑葚子9g、阿膠珠9g、陳皮9g、砂仁6g、菟絲子9g。14劑。患者持續門診服中藥安胎至32周，2024年2月于腰硬聯合麻醉下行腹膜內子宮下段橫切口剖宮產術+UF切除術，娩出活男嬰（體質量4110g，Apgar評分：1min 9分、5min 10分）。術中快速病理：UF紅色變性；術后常規病理：子宮肌壁間平滑肌瘤1枚（60mm× 55mm×50mm），伴水腫及紅色變性，血管擴張充血，腫物與肌壁界限尚清。

按語：本病例先天腎氣不足，加之后天瘀血內停胞宮，氣滯不能運化痰濁脂肪，久而結瘀，形成肌瘤。患者腎陰不足，陰虛內熱，濕熱蘊結下焦，故見小便色黃、黃色乳糜狀分泌物。胞脈失養，不通則痛，故有腹痛。四診合參，觀其脈癥，李祥云醫師予“所以載丸”合“桂枝茯苓丸”加減補腎填精，活血祛瘀，益氣安胎。用當歸、川芎、雞血藤、丹皮調肝養血，活血止痛，雖活血，但無動胎之慮；用制大黃活血化瘀，瘀去則新血歸；在用化瘀之品活血緩消癥塊的同時，還需“預培其損”，故予人參、黃芪健脾益氣，補益氣血；因有陰虛內熱之象，予仙鶴草、小薊、蓮房炭涼血清熱安胎；再加菟絲子、續斷，一則緩解腰酸，二則取其陽中求陰之意，陰得陽升而泉源不竭；桑寄生、杜仲補肝腎，強筋骨，養血安胎；阿膠珠養血活血；三七化瘀活血止痛；白芍、白術補土瀉肝，補氣養血；最后用少量桂枝，溫通經脈、助陽化氣，可散胞脈瘀滯。二診時偶有腹部發緊感，無絞痛，因此在一診的基礎上去仙鶴草、蓮房炭防收斂過度而致瘀滯加重。孕婦時感腹部陣陣發緊或疼痛，此為宮縮信號，故重用阿膠珠增強養陰補血之功，以達安胎之效。加丹參、女貞子滋養肝腎，養血活血，既有助于改善尿頻尿急等腎系癥狀，也利于安胎。三診時腹部發緊感好轉；血常規：白細胞數值較前有所下降，故去小薊、制大黃、丹參、丹皮；尿頻尿急仍有，故加桑螵蛸、益智仁、覆盆子固腎縮尿。從四診開始，患者無腹痛、無腹部發緊感，用藥以補益藥為主，隨證加減，患者服中藥至32周，剖宮產娩出一健康男嬰。

李祥云醫師認為妊娠期UF紅色變性以“腎虛血瘀”為病機核心，強調“補腎祛瘀、標本同治”為根本治則，兼顧分期論治與動態調方。急性期以活血安胎、通滯止痛為先，活用佛手散、制大黃等化瘀之品，佐以固護胎元；緩解期則重在補腎填精、調和氣血，通過陰陽雙補、通補兼施之法修復胞宮環境。此外，李祥云醫師注重身心共調，強調患者需保持情志舒暢、飲食有節、適度活動，以協同藥效、增強體質。此病證診治思路彰顯中醫“辨證施治、因人制宜”的優勢，為妊娠合并癥瘕類疾病提供兼顧母嬰安全的特色療法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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