醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響研究

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A文章編號：1004-4914（2025）07-087-02

一、引言

隨著我國醫療保障制度深化變革，醫保支付方式改革成為優化醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長的核心舉措。傳統的按項目付費模式逐漸被DRG/DIP預付制、總額控制、按病種付費等多元化支付方式取代，這一轉變不僅重塑了醫療服務的激勵機制，也對醫院的財務管理模式提出了全新挑戰[1。在醫保基金戰略性購買背景下，醫院需從粗放式規模擴張轉向精細化成本管控，財務管理的目標、流程和風險防控體系均需系統性調整。本文立足于醫保支付改革視角，分析醫院財務管理在收入結構、成本控制、運營效率及財務風險等方面的問題，旨在為醫院構建適應新型支付環境的財務管理體系提供參考。

二、醫保支付方式改革的主要變化

（一）支付模式從后付制轉向預付制

醫保支付方式改革的核心在于改變按項目付費的傳統后付制模式，逐步推行DRG/DIP預付制、總額控制等預付機制。DRG/DIP以病組或病種為基礎，通過歷史數據測算確定支付標準，醫院在診療行為發生前即可預知支付額度，收入結算從多做項目多收入轉向“精準控費保結余”。這種轉變倒逼醫院優化診療路徑，避免過度醫療，但同時也帶來收入不確定性增加的問題，例如高難度病例可能因分組偏差導致虧損。預付制下，醫院需重新評估病種成本與支付標準的匹配度，并通過臨床路徑標準化、成本精細化管理來平衡收支，財務部門需強化預算控制和動態監測能力，以應對預付制下的現金流波動風險。

（二）控費機制從被動審核轉向主動約束

傳統醫保支付依賴事后審核拒付的被動控費方式，而改革后通過支付規則前置，將控費責任向醫院端轉移。DRG/DIP支付標準與臨床路徑綁定，超支部分由醫院自行承擔，倒逼醫院建立全員參與的成本管控體系。例如，藥品、耗材使用從收入來源變為成本項，促使科室調整診療習慣，減少非必要支出。此外，醫保部門借助智能監控系統和大數據分析，實時追蹤醫療行為合規性，醫院需同步升級內部監管工具，避免因編碼錯誤、診療偏離標準導致的扣罰。這一過程中，財務管理的重心從單純記賬核算轉向業財融合，需協同醫務、信息等部門構建覆蓋診療全流程的成本核算模型，并建立成本預警與反饋機制。

（三）管理重心從規模擴張轉向質量效益

醫保支付改革通過“結余留用、超支分擔\"的激勵約束機制，推動醫院從追求規模擴張轉向質量效益提升。在按項目付費時代，醫院依賴增加服務量、引入高價設備實現收入增長2。而預付制下，收入天花板受支付標準限制，醫院必須通過優化病種結構、縮短平均住院日、降低并發癥率等方式提高運營效率。且財務績效考核指標隨之調整，例如將病組成本率、資源消耗指數納入科室考核體系，引導臨床行為與財務目標協同。同時，醫?；鹗褂眯食蔀獒t院評級和資源配置的重要依據，促使醫院加強學科建設與服務質量，從以收入為中心轉向以價值醫療為核心的戰略轉型。

三、醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

（一）成本核算復雜度升級，沖擊傳統盈利模式

醫保支付方式改革通過DRG/DIP預付制將醫院收入與病種分組直接綁定，打破了傳統按項目收費模式下“多服務多收入”的盈利邏輯。醫院收入上限被嚴格限制在醫保預付額度內，超支部分需自行承擔，而結余部分雖可留用，但受限于病種分組的科學性和歷史數據準確性。例如，杭州市某三甲醫院實施DIP支付后，心血管介入治療病例因分組權重偏低，單病種收入較改革前下降 12% ，但耗材成本占比仍高達 45% ，導致部分病種持續虧損3。同時，成本核算從粗放式科室分攤轉向以病種為單位的全流程精細拆分，需整合臨床路徑、藥品耗材使用、設備折舊、人員工時等多元數據，對醫院信息化水平和跨部門協同提出極高要求。財務部門需重新構建病種成本數據庫，精準識別盈虧臨界點，但實際中常面臨數據采集不全、分組動態調整等問題，進一步加劇成本核算偏差風險，最終導致收入與成本匹配難度陡增，傳統依賴規模擴張的盈利模式難以為繼。

（二）現金流波動與資金鏈承壓，加劇短期運營風險

預付制下醫保結算周期與醫院實際成本支出存在顯著時間錯配，加之分組支付標準與實際病例復雜度可能存在偏差，導致現金流穩定性大幅削弱。以某省級醫院為例，DRG支付后醫保月度預付款僅覆蓋當期病例的 70% ，剩余部分需待季度清算后撥付，但藥品耗材供應商賬期通常不足60天，迫使醫院墊付資金缺口，年度資金周轉率下降 18%^[4] 。此外，高難度病例或并發癥導致的超支風險會直接侵蝕現金流，例如腫瘤患者因化療后感染延長住院時間，單病例成本超支3.2萬元，但醫保仍按原分組標準支付，醫院需自行承擔差額。若多個科室同時出現類似問題，可能引發連鎖性資金緊張，甚至影響醫務人員薪酬發放和設備采購計劃。此外，醫保支付政策動態調整可能導致歷史現金流預測模型失效，財務部門需頻繁重構資金預算框架，但醫院普遍缺乏應對高頻政策變化的彈性管理機制，進一步放大了資金鏈斷裂風險。

（三）財務風險從顯性向隱性滲透，合規性壓力全面升級

改革后醫院財務風險從單一的醫保拒付、欠費等顯性風險，轉向病種分組合理性、成本數據真實性、診療行為合規性等多元隱性風險交織的復雜局面。例如，DRG分組依賴病案首頁數據，但臨床醫生填寫不規范可能導致分組錯誤，進而使支付標準被低估，這類風險往往在醫保清算時才暴露，但損失已不可逆。同時，醫保智能監控系統通過大數據篩查異常診療行為，一旦發現違規，不僅追回資金，還可能處以1～3倍罰款。此外，成本核算失真，風險顯著上升，若醫院未將間接成本合理分攤至病種，可能誤判盈虧，導致資源錯配。假如設備折舊僅按使用時長分攤，忽視故障維修成本，可能致使多個病種成本被低估，最終因盲目接診導致年度虧損。這些隱性風險要求財務管控從末端走向全流程，但多數醫院缺乏實時風險預警工具，傳統事后審計模式難以有效應對。

（四）績效考核體系被迫重構，業財協同矛盾顯性化

醫保支付改革將結余留用、費用效率、醫療質量等指標深度嵌入醫院績效考核，迫使財務目標與臨床業務從“松散關聯”轉向“強制綁定”，但業財數據割裂與目標沖突問題集中爆發。例如，DRG支付下外科科室為控制成本可能減少高值耗材使用，但若因此導致手術并發癥率上升，反而降低CMI和醫保支付權重，形成以控費、質量下降、收入降低為主線的惡性循環。財務部門需將病種成本率、資源消耗指數、醫保合規率等納入績效考核，但臨床科室普遍缺乏成本意識。此外，績效考核數據來源分散，病種成本依賴HRP系統，醫療質量數據存儲于電子病歷，醫保規則更新通過獨立平臺推送，數據孤島導致考核結果滯后甚至失真。這種業財協同不足不僅削弱考核導向作用，更可能加劇內部管理耗損，成為醫院財務轉型的核心阻力。

四、醫保支付方式改革下醫院財務管理問題的應對策略

（一）構建以病種為核心的精細化成本核算與管控體系

以病種為核心的精細化成本核算與管控體系可解決成本核算復雜問題，醫院需以DRG/DIP分組為基礎，建立覆蓋診療全流程的病種成本核算模型，通過信息化手段整合電子病歷、物資管理、人力資源等系統數據，實現從患者入院到出院的成本動態追蹤。一方面，醫院需將藥品、耗材、檢查檢驗費等直接成本按實際消耗歸集至病種，將行政管理、設備折舊、科研教學等間接成本通過作業成本法按臨床路徑中的資源消耗動因分攤至病種，確保隱性成本透明化。例如，對手術類病種需細化麻醉、消毒、器械損耗等環節的成本拆分，對慢性病管理類病種則需量化隨訪、健康教育的資源投入。另一方面，醫院需開發病種成本智能分析平臺，實時比對醫保支付標準與實際成本，識別虧損病種并優化臨床路徑，如通過耗材品牌替代、縮短術前檢查周期等方式壓縮成本。同時，建立財務與臨床合作的聯合工作組，定期召開病種成本分析會，將成本控制目標納入科室績效考核，對成本節約顯著的團隊給予結余獎勵，形成以數據為驅動的閉環管理機制，最終實現成本管控從粗放式向精準化轉型。

（二）建立動態彈性預算與現金流風險預警機制

針對現金流管理問題，醫院可從重構預算編制邏輯入手，將醫保支付規則、病種結構變化、政策調整周期等變量納入動態預算模型，采用滾動預算法每季度更新收支預測。在具體操作上，首先，開發DRG/DIP支付模擬系統，基于歷史病例數據與分組規則預測年度收入區間，結合病種成本數據庫設定彈性支出閾值，并對腫瘤、心腦血管疾病等高波動性病種設置 10%～ 15% 的風險儲備金。其次，針對現金流管理，引入壓力測試工具模擬極端場景，評估資金鏈承壓能力并制定分級應對預案：一級預案針對短期流動性缺口，通過供應鏈金融工具快速補充資金；二級預案應對中長期支付失衡，優化資產配置結構，如暫停非必要設備采購、壓縮行政開支。最后，推行“零庫存”管理模式，與供應商簽訂VMI協議，實現高值耗材按需配送，減少資金占用。同時，完善應收醫?？罟芾眢w系，通過區塊鏈技術實現醫保結算數據實時共享，將回款周期控制在45天以內，確?，F金流穩定性。

（三）打造多維度風險防控與合規管理框架

在財務合規管理方面，醫院需構建覆蓋病案質控、分組適配、診療合規的三層風險防線，進一步強化財務管理的規范化。第一層防線為病案首頁智能質控。部署AI編碼系統自動校驗診斷與手術操作填寫的規范性，通過自然語言處理技術解析病歷文本，匹配ICD-10與DRG分組器邏輯，將主要診斷選擇錯誤率控制在 3% 以內，分組準確率提升至 95% 以上。第二層為支付風險預警。建立病種支付風險指標庫，如CMI偏離度、費用消耗指數、時間消耗指數，對 CMgt;2.0 的高風險病例實施前置審核，聯合臨床專家制定個性化成本控制方案，避免超支損失。第三層為診療行為合規監控。開發醫保規則引擎，實時比對醫囑與支付目錄，攔截分解住院、超限用藥等違規行為，并通過機器學習分析歷史違規數據，生成科室風險畫像，針對性開展合規培訓。此外，利用區塊鏈技術實現耗材采購、使用、核算全流程可追溯，防止“套標使用”“虛增消耗\"等成本失真風險，從而系統性降低醫保拒付、罰款及成本失真導致的財務損失。

（四）重構業財融合的績效評價與決策支持體系

績效考核體系重構導致的業財協同矛盾問題需“對癥下藥\"方可防患于未然，醫院應圍繞DRG/DIP核心指標構建效考核體系，形成涵蓋質量、效率與成本的全過程評價模型。質量維度納入并發癥率、患者滿意度等臨床指標；效率維度關注平均住院日、床位周轉率;成本維度考核病種成本率、耗材占比等。同時，通過業財一體化平臺整合HIS、HRP、醫保系統數據，自動生成科室/病種貢獻度分析報告，為資源配置提供依據。例如，對CMI值高且成本可控的優勢病種，優先配置設備與人力資源;對長期虧損病種，如部分慢性病管理，則通過MDT優化路徑或調整收治策略。進一步推行財務BP機制，派駐具備臨床知識的財務專員深入科室，參與新項目可行性評估、耗材集采談判，并將分析結果反饋至戰略決策層。此外，建立醫保政策動態響應機制，組建專職團隊跟蹤支付規則變化，每季度更新成本核算模型與預算參數，確保財務管理與政策環境同步，最終實現從被動核算向主動價值創造的轉型。

五、結束語

綜上所述，醫保支付方式改革對醫院財務管理轉型帶來了巨大的挑戰，醫院傳統的盈利模式面臨著嚴峻的考驗。在這一變革背景下，醫院必須在精細化管理、現金流控制、風險防控及業財融合等方面進行系統性重構。通過實施精細化的成本核算體系、動態預算管理以及強化合規監控等策略，醫院能夠有效應對改革帶來的沖擊，提升財務管理的質量和效益。未來，隨著醫保政策不斷變化，醫院需持續優化財務管理體系，實現從被動適應到主動創新轉型，確保財務工作健康發展。

參考文獻：

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（作者單位：三明市醫療服務與監測中心福建三明365000）

[作者簡介：胡艷平（1989一），女，福建三明人，漢族，本科，會計師，研究方向：醫保管理。]

（責編：趙毅）