腹腔鏡下經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果

Clinical Effect of Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Herniorrhaphy for Inguinal Hernia/LI Guorong，HUANG He， ZHOU Yuan.//Medical Innovationof China，2025，22（17）： 097-101

[Abstract]Objective： To investigate the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the treatmentof inguinal hernia.Method：A totalof 104 inguinal hernia patients fromJanuary 2O21 toFebruary 2023 inthe Department of SurgeryIIof were selected asthe study subjects and divided into two groups according to the random number table method.The control group （52 cases）received open tension-free hernioplasty，while the observation group （52 cases）received transperitoneal preperitoneal hernioplasty.The surgical condition，postoperative pain，complications and recurrnce rate，qualityof life，treatment satisfaction of the two groups were observed.Result： The intraoperative blood lossof the observation group was less than thatof the control group，the time ofanal exhaust and ambulation were earlier than those of the control group，and the length of hospital stay was shorter than that of the control group （ P lt;0.05）; the pain scores at 12，24and 48 h after operation were significantly lower than those in the control group （ P lt;0.05）; the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（ P lt;0.05）; the scores of all dimensions of SF-36 in the observation group were significantly higher than those in the control group （ P lt;0.05）; thesatisfactionwassignificantly higher than that of the control group（ P lt;0.05）. There was no recurrence in both groups.Conclusion： Laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy for inguinal herniacanoptimize the surgical procedure，improvetherelevant surgical indicators，reduce postoperative pain，reduce the incidenceof complications， no recurrence，shorten the postoperative rehabilitation cycle， improve the qualityof life，and patients with more satisfaction with the treatment experience.

[Key Words] Inguinal herniaLaparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphyPostoperative painComplicationsQuality of life

First-author's address： Department of Surgery II， Hospital of ，33110o，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.17.022

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的薄弱處、缺損空隙向體表或陰囊突出并形成包塊的一種疾病[1。大部分患者起病初期僅有輕度腹部墜脹感，隨病情進(jìn)展，腫塊逐漸增大，出現(xiàn)排便、排氣減少或排便困難，灼熱疼痛感逐步加重。極易引起疝囊內(nèi)嵌頓腸管、繼發(fā)性腸梗阻、網(wǎng)膜缺血壞死、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康[2。有效治療方案是實(shí)施手術(shù)。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床治療疝氣的常見(jiàn)手術(shù)方法，通過(guò)在疝口缺損周?chē)胖萌斯げ牧虾铣傻木W(wǎng)狀補(bǔ)片加以覆蓋，替代傳統(tǒng)手術(shù)的組織重疊縫合，實(shí)現(xiàn)修補(bǔ)后組織無(wú)張力[3]。腹腔鏡下經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），利用腹腔鏡監(jiān)視下在下腹壁高于腹股溝區(qū)的位置取孔放置鏡頭和器械完成補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔，術(shù)野相對(duì)清晰且更符合解剖結(jié)構(gòu)[4。經(jīng)臨床研究證實(shí)，以上兩種術(shù)式均具有可發(fā)現(xiàn)隱性疝、容易修補(bǔ)雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛輕等諸多優(yōu)點(diǎn)[5。但腹腔鏡下TAPP對(duì)腹壁、精索及外神經(jīng)的損傷可能更小，術(shù)后恢復(fù)通常較快，利于預(yù)后。本研究旨在進(jìn)一步明確腹腔鏡下TAPP對(duì)腹股溝疝患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

研究樣本選取104例豐城市中醫(yī)院外二科收治的腹股溝疝患者，納入時(shí)間段為2021年1月一2023年2月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)肝腎功能、血常規(guī)等相關(guān)化驗(yàn)，以及彩超或CT檢查確診；（2）均無(wú)腹部手術(shù)史且無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）無(wú)認(rèn)知功能障礙且能良好溝通；（4）分型為I＼～ⅡⅢ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)性疾病及嚴(yán)重貧血；（2）合并心梗、腦出血、敗血癥等疾病;（3）存在嚴(yán)重痛覺(jué)過(guò)敏、麻醉藥物過(guò)敏及過(guò)敏性體質(zhì)；（4）存在精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（5）妊娠期、哺乳期婦女；（6）入組前1個(gè)月及目前還在使用細(xì)胞毒性藥物、糖皮質(zhì)激素治療且伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌功能紊亂。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各52例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組實(shí)施開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，具體操作：取仰臥體位后行硬膜外麻醉；腹股溝韌帶上方2cm 處做斜切口；將皮膚表層切開(kāi)，繼續(xù)切開(kāi)腹壁及皮下層淺深筋膜，將腹股溝管外環(huán)充分暴露后對(duì)精索進(jìn)行游離；女性患者在分離過(guò)程中需重點(diǎn)保護(hù)子宮圓韌帶及生殖器官相關(guān)結(jié)構(gòu)，避免誤扎或損傷；尋找疝囊并對(duì)疝囊周?chē)w維組織進(jìn)行剝離，先提起疝囊再進(jìn)行操作，游離疝囊時(shí)若發(fā)現(xiàn)疝囊較大可閉鎖近端疝囊，再進(jìn)行橫斷操作及高位分離；若疝囊較小則在達(dá)疝囊頸部處僅做疝囊高位游離即可，高位游離并回納腹腔；用手術(shù)鑷將錐形充填物從內(nèi)環(huán)置入，將內(nèi)環(huán)邊緣和錐形充填物底端邊緣進(jìn)行固定，并使用1-0號(hào)絲線縫合；另針對(duì)疝囊較大者，為避免填充物過(guò)大或過(guò)小造成間隙導(dǎo)致術(shù)后積液或無(wú)法順利出入內(nèi)環(huán)，需選取以剛好可供填充物出入大小的恰當(dāng)位置進(jìn)行橫斷；對(duì)疝囊較小者，要讓填充物與疝囊相匹配，允許對(duì)填充物進(jìn)行適當(dāng)修剪；在腹股溝后壁處貼緊組織并平整放置平片，男性患者確定精索被圓形口兩側(cè)圍繞后用1-0號(hào)絲線逐層縫合，在腹外斜肌腱膜縫合后重建外環(huán)；女性患者則結(jié)合低張力縫合，外側(cè)錨定于腹股溝韌帶（針距 1cm ），內(nèi)側(cè)固定于腹直肌前鞘或聯(lián)合肌腱。術(shù)畢。

1.2.2觀察組行腹腔鏡下TAPP，具體方法：根據(jù)患者治療需求完善相關(guān)檢查并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助其呈頭低腳高 15^°～30^° 體位，行氣管插管全身麻醉，在臍上緣取 1cm 長(zhǎng)的切口，建立氣腹（腹壓 10～12mmHg ）；左右兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平分別取操作孔，在腹腔鏡引導(dǎo)下插入 10mm 、 5mm 套管；在腹壁缺損（疝環(huán)邊緣）上方 2cm 處應(yīng)用激光刀、超聲刀或電凝鉤對(duì)腹膜實(shí)施切開(kāi)操作，將精索結(jié)構(gòu)、腹橫筋膜、恥骨聯(lián)合及腹壁下血管解剖分離；直疝者從疝囊內(nèi)拉出腹膜前脂肪和疝囊，游離后在疝環(huán)處切除，分離精索與腹膜瓣后將之內(nèi)翻入腹腔；斜疝者在橫斷疝囊前需先進(jìn)行結(jié)扎（于內(nèi)環(huán)口位置遠(yuǎn)端 2cm 處結(jié)扎）。女性患者疝囊處理：斜疝者需完全剝離疝囊與子宮圓韌帶，橫斷殘留疝囊，注意保護(hù)生殖股神經(jīng)；對(duì)粘連嚴(yán)重的較大疝囊，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置以避免過(guò)度剝離，近端完成盆壁化處理；直疝者將直疝三角內(nèi)的腹膜脂肪組織完全回納，保留增厚的腹橫筋膜，避免過(guò)度剝離損傷腹橫筋膜。如疝囊較小則可完整游離整個(gè)疝囊，在頸部進(jìn)行結(jié)扎；注意在進(jìn)行疝囊分離操作時(shí)不應(yīng)超過(guò)臍側(cè)韌帶，橫斷疝囊操作也應(yīng)最大限度避免對(duì)輸精管、精索血管、子宮圓韌帶造成不必要的損傷；在腹橫筋膜分離腹膜瓣后，腹中線處存在較多的腹膜外脂肪，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)清除以便于后續(xù)補(bǔ)片的固定；選取大小合適的補(bǔ)片經(jīng)套管送入腹腔，在腹膜前間隙將其展平后用釘合器進(jìn)行固定（女性患者需根據(jù)其骨盆寬度調(diào)整補(bǔ)片形狀，可采用鑰匙孔剪裁法容納韌帶穿行，并確保充分覆蓋恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)區(qū)域）；在缺損外 2cm 處用釘合器從缺損邊緣上方至后方腹橫筋膜、腹直肌鞘、恥骨梳韌帶進(jìn)行固定；使用可吸收縫合線、釘夾間斷縫合或連續(xù)縫合，注意不能有腹膜間隙，要嚴(yán)密縫合；在腹膜的前方適量應(yīng)用長(zhǎng)效局部麻醉藥；氣腹解除，穿刺鞘拔除，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后疼痛評(píng)估。觀察和比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)治療后12、24、 ^48h 的疼痛感進(jìn)行評(píng)估。滿分10分，0分為無(wú)痛感；分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。（2）并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況評(píng)估。兩組在術(shù)后均持續(xù)隨訪12個(gè)月，詢問(wèn)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄發(fā)生皮下積液、陰囊腫脹、劇烈疼痛、排尿困難及血栓的患者例數(shù)，計(jì)算各組總發(fā)生率并作比較。記錄患者有無(wú)復(fù)發(fā)情況。（3）生活質(zhì)量評(píng)估。兩組在治療前后采取生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF-36）對(duì)生活質(zhì)量作綜合性評(píng)價(jià)。共36個(gè)條目，8個(gè)維度，各維度分值均為0＼～100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好[8。（4）治療滿意度評(píng)估。兩組采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)，包含治療效果、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生專(zhuān)業(yè)性3項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分均為分值0＼～10分，總分30分，評(píng)分越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) Ψ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，比較采用 χ² 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組52例，男女比例為 42：10 ；年齡35＼～76歲，平均（ 57.36±5.75 ）歲；疾病類(lèi)型：斜疝38例，直疝14例；分型：I型22例，Ⅱ型23例，Ⅱ型7例。觀察組52例，男女比例為 42：10 ；年齡35＼～75歲，平均 （ 56.77±5.61 ）歲；疾病類(lèi)型：斜疝40例，直疝12例；分型：I型20例，Ⅱ型24例，Ⅱ型8例。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。

2.2 兩組手術(shù)情況、疼痛程度比較

觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12、24、 ^48h 的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（ χ²=5.282 P=0.021 ），見(jiàn)表2。兩組術(shù)后持續(xù)隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)情況發(fā)生。

2.4兩組生活質(zhì)量比較

兩組治療前的SF-36各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；治療后，兩組SF-36各維度評(píng)分均升高，觀察組均明顯高于對(duì)照組（ Plt;0.05 ）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組滿意度比較

觀察組各項(xiàng)治療滿意度評(píng)分均明顯比對(duì)照組高（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表4。

3討論

腹股溝疝分為腹股溝斜疝和直疝兩種，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)，且男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。病因目前尚未完全清楚，主要與腹股溝發(fā)育不良等先天性因素，以及高齡、妊娠、腹部手術(shù)史等后天因素密切相關(guān)[10]。手術(shù)療法是目前唯一可治愈該病的有效方式。而有報(bào)道顯示，實(shí)施腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后有16%～62% 的患者出現(xiàn)腹股溝慢性疼痛[1]。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)通過(guò)簡(jiǎn)便的操作即可完全修復(fù)和覆蓋恥骨孔，達(dá)到理想治療效果，但手術(shù)操作可能會(huì)損傷術(shù)區(qū)的皮下神經(jīng)，出現(xiàn)局部麻木或疼痛異常，影響術(shù)后恢復(fù)[12]。

TAPP的手術(shù)操作相對(duì)比較精細(xì)，能更準(zhǔn)確地探查腹腔內(nèi)部及評(píng)估器官的活力，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝疝，避免行二次手術(shù)，與開(kāi)放術(shù)式相比，創(chuàng)口更小，術(shù)后疼痛感更輕，且疼痛持續(xù)時(shí)間更短，促進(jìn)患者快速康復(fù)[13]。但使用的材料成本較高，會(huì)增加治療費(fèi)用。而有諸多研究證實(shí)，該術(shù)式具有較高的安全性和有效性，盡管治療成本高，但手術(shù)損害輕，有利于術(shù)后快速康復(fù)，對(duì)預(yù)后具有積極、重要意義[4。分析本研究結(jié)果可知，觀察組手術(shù)時(shí)間雖相對(duì)更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少，肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)均早，住院時(shí)間短，術(shù)后12、24、 48h 疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低。說(shuō)明該術(shù)式用于治療腹股溝疝患者能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛程度更輕，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。原因可能是：借助腹腔鏡可保證手術(shù)在清晰術(shù)野下進(jìn)行，能準(zhǔn)確、細(xì)致進(jìn)行切割、游離等操作，避免誤傷正常組織，減輕血管及神經(jīng)損傷，進(jìn)而降低術(shù)中出血量；手術(shù)切口較小一定程度減輕手術(shù)后的疼痛感，術(shù)中補(bǔ)片操作對(duì)精索、子宮圓韌帶和周?chē)窠?jīng)無(wú)不良刺激，使用可吸收線縫合關(guān)閉腹壁切□，減輕對(duì)切口及腹膜組織的刺激，極大程度降低手術(shù)應(yīng)激，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體功能快速恢復(fù)。該術(shù)式全程操作更精細(xì)，因此，手術(shù)時(shí)間比開(kāi)放式術(shù)式稍有延長(zhǎng)。有研究顯示，TAPP術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)術(shù)后急性疼痛的控制效果非常良好，幾乎不會(huì)發(fā)生慢性疼痛[5]。另有研究表明，TAPP在疝后方進(jìn)行補(bǔ)片，前方肌層組織和筋膜發(fā)揮抵擋作用，緩沖腹腔內(nèi)的壓力，補(bǔ)片覆蓋操作完成后，異物感較輕，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件[。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低，且兩組均無(wú)復(fù)發(fā)情況。原因考慮是：與開(kāi)放術(shù)式相比，TAPP對(duì)正常組織的損傷及切口更小，能預(yù)防感染發(fā)生并降低皮下積液、劇烈疼痛等并發(fā)癥發(fā)生；另該術(shù)式不僅可修復(fù)缺損區(qū)域還能將潛在薄弱區(qū)域一并覆蓋，能有效預(yù)防該區(qū)域生成新的腹股溝疝；男性患者選取大小適合的補(bǔ)片，并保持與腹壁相吻合的平行結(jié)構(gòu)，女性患者根據(jù)其骨盆寬度采用鑰匙孔剪裁法調(diào)整補(bǔ)片形狀以容納韌帶穿行，更符合患者的生理解剖和病理，對(duì)血管及神經(jīng)組織起保護(hù)作用，預(yù)防術(shù)后血栓發(fā)生；且補(bǔ)片后能保持腹股溝管后壁維持穩(wěn)定狀態(tài)，嚴(yán)密縫合腹膜間間隙，避免腹腔與腹股溝間留存間隙引起復(fù)發(fā)[17]。有研究顯示，兩種手術(shù)均能使腹股溝疝患者得到良好治愈，復(fù)發(fā)率均低，不超過(guò) 2%^[18] 也有研究表明，TAPP在清晰視野下觀察疝的大小、位置、類(lèi)型等，能充分顯露恥骨疏韌帶，能使補(bǔ)片覆蓋直疝薄弱區(qū)域，避免復(fù)發(fā)[9]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的生活質(zhì)量和治療滿意度均較高。原因考慮：TAPP利用腹腔鏡和專(zhuān)用器械完成疝修補(bǔ)操作，精準(zhǔn)度和精細(xì)度更高，提高治療安全性及有效性，術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，提高治療滿意度[20-21]。

綜上所述，對(duì)腹股溝疝患者采取腹腔鏡下TAPP治療，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)速度快，無(wú)復(fù)發(fā)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，改善生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2025-04-21）（本文編輯：何玉勒）