PDCA管理法在新生兒復蘇質量改進中的臨床應用

[中圖分類號]R722.12 [文獻標志碼]B[DOI] 10.19767/j.cnki.32-1412.2025.03.008

新生兒室息是引起新生兒死亡、兒童智力低下和腦性癱瘓的重要原因[1-2，推廣高質量新生兒復蘇技術可以減少新生兒死亡。隨著我國新生兒室息復蘇項目全面開展，2003一2020年新生兒室息發病率從 6.32% 降至 1.42% ，死亡率從 0.76‰ 降至 0.19%o^[3] 。近年來，案例模擬培訓廣泛應用于新生兒復蘇項目，循證醫學研究證實新生兒復蘇最有效的培訓方式是案例模擬培訓[4-6]。PDCA（plan-do-check-action，PDCA）管理法是科學全面質量管理措施，分為計劃、執行、檢查、處理4個階段。研究表明，PDCA管理法可提高重度室息患兒復蘇成功率7。我院2019年起將PDCA法用于新生兒復蘇質量管理，本研究回顧性分析南通大學附屬醫院2014—2023年出生的新生兒室息患兒臨床資料，觀察應用PDCA法前后新生兒室息的復蘇效果。

1資料和方法

1.1一般資料通過電子病歷系統收集患兒胎齡、分娩方式、性別、出生體質量、Apar評分、復蘇情況、并發癥、轉歸等資料。排除胎齡 lt;24 周、有嚴重先天性畸形、病歷資料不完整患兒。我院自2019年1月開始將PDCA管理法用于改進新生兒室息復蘇質量，根據入院時間將患兒分為PDCA前組（2014—2018年）和PDCA后組（2019—2023年）。新生兒室息診斷標準：參照《實用新生兒學》第5版診斷標準，輕度室息：Apgar評分 1min 或 5min?7 分；重度室息： Apgar 評分 1min?3 分或 5min?5 分。經復蘇后，生后 5minApgar 評分 ?8 分為復蘇成功，若生后 1minApgar 評分 ?8 分，但 5minApgar 評分 ?7 分也屬室息，為復蘇失敗。新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）診斷標準參照《實用新生兒學》第5版8。2014年1月一2023年12月南通大學附屬醫院共出生26806例新生兒，發生室息586例（ 2.19% ，其中PDCA前組331例，PDCA后組255例。兩組室息患兒性別、胎齡、出生體質量、分娩方式、早產兒比例比較，差異均無統計學意義（ |Pgt;0.05 。見表1。

1.2PDCA管理法實施計劃階段（P）：分析新生兒室息復蘇中存在的問題及原因，提出改進措施。執行階段（D）：根據最新指南制訂新生兒復蘇培訓計劃，技能操作培訓主要采用案例模擬和參與式反饋教學法，教師根據學習目標為學員設置相應案例，利用仿真模擬人進行復蘇培訓，模擬真實復蘇場景，學員進行新生兒復蘇操作，在案例模擬完成后立即進行參與式反饋。我院PDCA質量改進措施主要包括加強產兒合作、添置復蘇設備、延遲臍帶結扎、體溫管理、規范化用氧、優化轉運流程、加強復蘇后監護等。檢查階段（C）：每月及每季度對新生兒室息發生率及復蘇成功率進行統計，聽取復蘇人員的意見和建議。處理階段（A）：對本次執行階段存在的問題進行歸納總結，提出下一步改進措施并進入下一循環。

表1兩組新生兒室息患兒臨床特征比較

1.3統計學處理應用SPSS26.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用 χ_t 檢驗；計數資料以 n（%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1新生兒室息發生率逐年變化情況2014—2023年我院新生兒室息發生率總體呈逐年下降趨勢，2019—2023年我院實施PDCA管理法聯合案例模擬和參與式反饋教學法培訓，新生兒室息發生率逐年下降趨勢更明顯。見圖1。

2.2兩組室息發生率、復蘇成功率、HIE發生率及死亡率比較PDCA前組室息發生率高于PDCA后組，差異有統計學意義（ （Plt;0.05） ；PDCA后組室息復蘇成功率、重度室息復蘇成功率高于PDCA前組，差異均有統計學意義（ （Plt;0.05） ；PDCA后組HIE發生率低于PDCA前組，但差異無統計學意義 Pgt;0.05 ）。兩組新生兒室息死亡率差異無統計學意義（ Pgt; 0.05）。見表2。

圖12014一2023年新生兒室息發生率趨勢

PDCA前組圍產期新生兒死亡19例，均為早產兒，其中極早產兒15例，死亡原因均為病情危重家屬要求放棄搶救；PDCA后組圍產期新生兒死亡18例，其中17例為早產兒，極早產兒14例，1例足月兒，應病情危重家屬要求放棄搶救14例，合并多臟器功能衰竭搶救無效死亡4例。

表2兩組新生兒窒息復蘇情況及并發癥發生率比較 n（%） （204

3討論

新生兒室息是全球新生兒死亡的主要原因之一，我國2005年統計數據顯示新生兒室息居新生兒死因的第二位8。南通市崇川區2014一2017年兒童死亡監測情況分析顯示，出生室息居5歲以下兒童死因第三位。此外，新生兒室息也是導致新生兒腦癱和智力障礙的主要原因之一[2。因此，降低新生兒室息的發生率、死亡率和致殘率，具有十分重要的意義。

目前國內外新生兒室息診斷標準仍不統一，大多以Apgar評分作為新生兒室息的診斷標準，但越來越多的學者認為單獨依靠Apgar評分診斷室息存在一定的局限性。2016年中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組提出，將Apgar評分結合臍動脈血氣pH診斷新生兒室息[1。我院2020年前未開展臍動脈血氣分析，本研究新生兒室息的診斷仍依據Apgar評分。

近10年來我院新生兒室息發生率整體呈逐漸下降趨勢，從2014年的 2.49% 降至2023年的1.68% ，尤其是近2年新生兒室息發生率已降至 2% 以下，這與孕婦孕產期保健、產科技術及新生兒復蘇技術提高有關。與PDCA管理前相比，實施PDCA后新生兒室息復蘇成功率及重度室息復蘇成功率明顯提升，說明PDCA管理法可持續提高室息復蘇成功率。重度室息，尤其是生后 1minApgar 評分0～1分的瀕死兒仍是室息死亡的主要人群。國內報道顯示，復蘇搶救存活的32例足月瀕死兒中 75% 預后較好，尤其是生后 5minApgar 評分 gt;5 分患兒，因此對足月出生瀕死兒的搶救應保持充分信心。我院重度室息復蘇成功率低于文獻報道[12，提示我院重度室息復蘇水平仍有待進一步提高。

新生兒缺氧缺血性腦病是新生兒室息的嚴重神經系統并發癥，我國活產嬰兒HIE發生率為 3‰ 6‰ ，有極高的死亡率和致殘率8。本研究PDCA前組HIE發生率為 2.71‰ ，PDCA后組為 1.72%o ，均低于文獻報道。HIE預后與Apgar評分、搶救是否正確及時等有關。在臨床工作中應不斷加強圍產期保健和防治圍產期室息措施，提高新生兒復蘇水平，進一步降低神經系統并發癥的發生。

本研究結果顯示，我院新生兒室息死亡率高于文獻報道，新生兒室息死亡病例中，早產36例，極早產兒29例，早產所占比例 97.3% ，這與近年來我國醫學技術不斷進步，越來越多的早產兒得到積極救治有關，同時提示在今后的復蘇工作中要重點加強早產兒的室息復蘇培訓，提高早產兒室息復蘇的成功率，降低早產兒室息的死亡率和并發癥。

綜上所述，PDCA管理法能降低新生兒室息發生率，提高新生兒室息復蘇成功率，值得臨床進一步推廣。

[參考文獻]

[1] LAWN J E，COUSENS S，ZUPAN J.4 million neonatal deaths：when？where？why[J]？Lancet，2005，365（9462）： 891-900.

[2] LEHTONEN L，GIMENO A，PARRA -LLORCA A，et al. Early neonatal death：a challenge worldwide[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2017，22（3）：153-160.

[3] WANG C，YUE Q，XU T. Reducing neonatal mortality with a three-stage neonatal resuscitation training programme - China，2004-2021[J]. China CDC Wkly，2022，4（36）：807-810.

[4] ISSENBERG S B，MCGAGHIE W C，PETRUSA ER，et al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning：a BEME systematic review[J]. Med Teach，2005，27（1）：10-28.

[5] COOK D A，HATALA R，BRYDGES R，et al. Technologyenhanced simulation for health professions education：a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA，2011，306（9）： 978-988.

[6] MILEDER L P，URLESBERGER B，SZYLD E G，et al. Simulation-based neonatal and infant resuscitation teaching：a systematic review of randomized controlled trials[J].Klin Padiatr，2014，226（5）：259-267.

[7]龍智，王倩，吳芳，等.戴明環管理法在新生兒復蘇質量改 進中的應用[J].中華新生兒科雜志，2023，38（1）：34-37.

[8]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].5版.北京： 人民衛生出版社，2019.

[9]陳霞.南通市崇川區2014—2017年5歲以下兒童死亡監 測情況分析[J].中國衛生產業，2018，15（35）：174-175， 178.

[10]中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組.新生兒室息 診斷的專家共識[J].中華圍產醫學雜志，2016（1）：3-6.

[11]李歡，楊傳忠，朱小瑜，等.39例重度室息足月新生兒圍 產期高危因素及復蘇效果[J].中華圍產醫學雜志，2016， 19（2）：104-107.

[12]鄺曉敏，譚若錕，彭華保，等.持續新生兒復蘇培訓改善圍 產期新生兒結局的研究［J].中華新生兒科雜志，2020，35 （5）：360-363.

[收稿日期]2024-12-16