耳內(nèi)鏡下翻瓣法鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎36例效果觀察

[中圖分類號]R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [DOI]10.19767/j.cnki.32-1412.2025.03.024

《中耳炎臨床分類與手術(shù)分型指南（2012）》將I型鼓室成形定義為單純鼓室成形，不需要重建聽骨鏈，是臨床治療慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔的常用手術(shù)方式，通過修補(bǔ)鼓膜穿孔，達(dá)到降低中耳腔感染風(fēng)險，提高聽力的目的。修補(bǔ)材料大多為顳肌筋膜、耳屏軟骨等自體組織，手術(shù)方式包括外植法、內(nèi)植法和夾層法。本文回顧性分析我科2019年1月一2021年12月采用耳內(nèi)鏡輔助下行翻瓣法鼓室成形術(shù)36例（36耳）的臨床資料，臨床效果較好，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料接受耳內(nèi)鏡輔助下鼓耳道皮瓣 + 鼓室成形術(shù)（以下簡稱翻瓣法）患者36例（36耳），其中男性9例，女性27例；左耳20例，右耳16例。年齡28～71歲，平均（ 47.42±12.82 ）歲。術(shù)后隨訪6個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性化膿性中耳炎單純型；（2）無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中耳膽脂瘤；（2）聽骨鏈破壞中斷；（3）耳內(nèi)鏡檢查外耳道明顯狹窄；（4）伴有血液系統(tǒng)、心腦血管等嚴(yán)重疾病。

1.2手術(shù)方法 所有患者手術(shù)由同一位具有豐富耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，采用 0^° 及 30^° 耳內(nèi)鏡和高清內(nèi)鏡成像顯示系統(tǒng)（德國STORZ）。患者全身麻醉，術(shù)耳朝上，聚維酮碘消毒外耳道，再用生理鹽水反復(fù)清理。于外耳道后壁皮膚、骨膜下注射1：10萬腎上腺素利多卡因溶液。去除鼓膜穿孔周邊部纖維環(huán)，制備新鮮移植床，在鼓環(huán)外約 7mm 處切開皮膚作鼓耳道皮瓣。以左耳為例，從10點(diǎn)方向起至6點(diǎn)止，切透皮膚直至骨膜。緩慢向內(nèi)剝離皮瓣，直至鼓環(huán)。保護(hù)鼓索神經(jīng)，松解鼓膜在錘骨柄上的附著，將皮瓣和殘留鼓膜一并向前翻起，最終形成蒂在前壁的鼓耳道皮瓣。清理鼓室內(nèi)分泌物、肉芽等病變組織，松解聽骨鏈改善其活動度。取同側(cè)足夠面積的耳屏軟骨（其中一面帶軟骨膜），在錘骨柄相應(yīng)位置將軟骨修剪出V形切跡（保持軟骨膜的完整）。軟骨膜向外，將錘骨柄卡人V形切跡，復(fù)位并貼合殘余鼓膜，封閉鼓膜穿孔。復(fù)位鼓耳道皮瓣并貼合于外耳道骨壁，外耳道內(nèi)填塞紅霉素軟膏浸潤的明膠海綿顆粒。術(shù)后抗生素滴耳液滴耳1周，術(shù)后1周復(fù)診，拆除耳屏縫線，術(shù)后1個月復(fù)診，內(nèi)鏡下清理外耳道，檢查鼓膜愈合情況，復(fù)查聽力，術(shù)后6個月復(fù)查內(nèi)鏡及聽力。

1.3觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、干耳時間、鼓膜愈合情況。（2）聽力恢復(fù)情況。（3）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel錄人和整理數(shù)據(jù)，SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 表示，組內(nèi)比較行配對 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時間 40～80nin ，平均

1 59.58±8.71）_min 干耳時間3～5周，平均 3.94±0.75 ））

周。鼓膜I期愈合35例，未愈合1例，I期愈合率97.22% 。未愈合患者在耳內(nèi)鏡下切除穿孔邊緣形成的新鮮創(chuàng)面，填塞含有重組牛纖維生長因子的明膠海綿后愈合。

2.2聽力恢復(fù)情況術(shù)后純音測聽各頻率氣導(dǎo)（airconduction，AC）值低于術(shù)前，術(shù)后平均AC值（ 34.83± 16.39）dBHL ，低于術(shù)前的 （44.39±14.91 ）dBHL（均 Plt; 0.05）；術(shù)后氣骨導(dǎo)間距（air-bone gap ，ABG）平均值（ 11.14±8.80 ）dBHL，低于術(shù)前（ 19.58±10.42 ）dBHL（ Plt;0.05 ）。見表1～2。

表1手術(shù)前后各頻率氣導(dǎo)值比較dBHL

表2手術(shù)前后聽力平均值比較 dBHL

2.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)真菌性外耳道炎2例，發(fā)生率 5.56% 。經(jīng)耳內(nèi)鏡下清理，涂抹硝酸咪康唑乳膏后治愈，未影響鼓膜愈合。

3討論

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見疾病，絕大多數(shù)患者存在鼓膜穿孔。穿孔較小患者經(jīng)有效的藥物治療后可自愈，但一些穿孔較大或炎癥控制不良者，則難以自愈，需手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。I型鼓室成形術(shù)是最常用的手術(shù)方法4-5]，修補(bǔ)材料分為自體材料和人工合成生物材料。臨床上絕大多數(shù)使用自體材料，包括顳肌筋膜、耳屏軟骨、耳垂脂肪等[6-8，修補(bǔ)方式有外植法、內(nèi)植法和夾層法。隨著耳內(nèi)窺鏡技術(shù)和超高清成像顯示設(shè)備的發(fā)展，醫(yī)生在耳內(nèi)鏡下能更順利實(shí)施手術(shù)操作。早前耳內(nèi)鏡醫(yī)生常采用鼓室內(nèi)填塞明膠海綿，直接將修補(bǔ)材料自穿孔處塞入，此方法對小穿孔可取得較好效果，但對巨大或邊緣性穿孔，移植材料不能很好地貼附殘余鼓膜，鼓膜愈合率較低。為了克服以上手術(shù)的缺陷，我科常規(guī)使用翻瓣入路鼓室成形術(shù)，從耳道后壁將后上壁皮膚與殘余鼓膜一并翻起，從而增加移植材料與殘余鼓膜的重疊面積，同時可以同期處理外耳道狹窄、中耳病變等。術(shù)中可充分暴露鼓室，有利于探查聽骨鏈、咽鼓管鼓口和鼓峽通氣情況。若術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)聽骨鏈活動變差，甚至聽骨鏈中斷，將不利于術(shù)后聽力的恢復(fù)。重建乳突-鼓室-咽鼓管的通氣引流是鼓室成形術(shù)的關(guān)鍵步驟之一[9-i0，若術(shù)中不能探查咽鼓管鼓口，其中可能積存的膿栓、肉芽等病變無法清理，也不利于術(shù)后鼓室含氣空間的形成，必將影響術(shù)后鼓膜愈合及聽力提高。如鼓峽存在膜性封閉，術(shù)后必造成乳突-鼓室選擇性通氣障礙，后期出現(xiàn)耳悶脹、上鼓室內(nèi)陷袋形成、中鼓室內(nèi)陷袋形成等并發(fā)癥[I-12]。本研究手術(shù)中發(fā)現(xiàn)18例患者存在鼓峽膜性封閉，19例患者自咽鼓管鼓口沖洗出粘膿性分泌物，5例患者自咽鼓管鼓口沖洗出膿栓。

軟骨膜修復(fù)物的制備有以下幾種方法：（1）條柵狀軟骨-軟骨膜鼓膜[3-14：將取下的軟骨凹面軟骨膜揭起翻向后方，保留凸面軟骨膜，根據(jù)鼓環(huán)大小修剪軟骨，將軟骨切成3條，邊緣的一條軟骨帶有從凹面揭起的軟骨膜。凹面朝向鼓室（軟骨在錘骨柄或人工聽骨/鐙骨頭上），凸面朝向外耳道，以內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜，鼓室內(nèi)不放置支撐物。（2）蝶形軟骨[15-lo：將軟骨修整成與穿孔大小差不多大小，邊緣作 1mm 深的凹槽，由于受保留軟骨膜的牽拉，凹槽兩側(cè)的軟骨呈蝶形翹起，將蝶形軟骨嵌入穿孔緣。（3）馬蹄鐵狀軟骨-軟骨膜鼓膜[3：根據(jù)鼓環(huán)大小修剪軟骨，沿周邊切除約 2mm 軟骨，再剔除中央?yún)^(qū)直徑約 5mm 軟骨，形成寬約 2mm 的圓形或橢圓形軟骨環(huán)。在軟骨環(huán)上部去除約 2.5mm 軟骨，使之成馬蹄鐵狀，將帶軟骨膜面朝向外耳道，軟骨環(huán)缺口對應(yīng)錘骨柄，錘骨柄缺失的直接用軟骨環(huán)。我們對軟骨修整方法進(jìn)行了改進(jìn)，切除周邊部部分軟骨形成裙邊，將軟骨修剪成 9mm×8mm 橢圓形，上方切除一“V\"形軟骨，形成楔狀缺損。修復(fù)時將軟骨向內(nèi)放置于鼓溝處，楔狀缺損放置于錘骨柄，裙邊放置在鼓溝與鼓耳道瓣之間，修復(fù)后鼓室內(nèi)可不放置明膠海綿，利用鼓溝、錘骨柄及軟骨的自身彈性保持鼓膜張力，如穿孔邊緣與移植物間存在間隙，可在鼓室內(nèi)填塞自體軟骨作支撐。對于邊緣性穿孔患者，在制作軟骨時預(yù)留較大的裙邊，以便將裙邊塞入鼓溝與殘余鼓膜之間。本研究顯示，手術(shù)時間 40～80min ，平均 （59.58±8.71）_min 干耳時間3～5周，平均 3.94±0.75 周。鼓膜I期愈合35例，未愈合1例，I期愈合率 97.22% 。術(shù)后純音測聽各頻率AC值及平均AC值低于術(shù)前，術(shù)后ABG平均值低于術(shù)前（均 Plt;0.05 ）。說明內(nèi)鏡下翻瓣法行鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎臨床效果確切，能有效恢復(fù)患者聽力，在中耳條件良好的單純鼓膜穿孔修補(bǔ)中值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫建軍，劉陽.中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（1）：6-10.

[2]李坤軍，周汝環(huán)，張雁冰，等.鼓膜瓣技術(shù)在耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2023，52（3）：419-423.

[3]文晶瑩，李忠華，莊黎明，等.耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜與顳肌筋膜在鼓膜大穿孔修補(bǔ)對比研究[J」中國耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（12）：682-684.

[4]王方園，吳南，楊仕明，等.耳內(nèi)鏡中耳外科手術(shù)體系的建立［J].中華耳科學(xué)雜志，2021，19（2）：186-191.

[5] ATCHARIYASATHIAN V，SUWANNAJAK R，PLODPAI Y，et al.A comparison of endoscopic transtympanic myringo-plasty and endoscopic type I tympanoplasty for repairingmedium- to large-sized tympanic membrane perforation：arandomized clinical trial[J].Eur Arch Oto Rhino Laryngol，2020，277（8）：2199-2207.

[6] 任同力，王武慶.內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修復(fù)材料的比較[J].中華耳科學(xué)雜志，2017，15（4）：412-415.

[7]譚志強(qiáng)，劉映辰，彭韜，等.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜的臨床對比研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2021，28（5）：281-284.

[8]BAYRAM A，BAYAR MULUK N，CINGI C，et al. Successrates for various graft materials in tympanoplasty-A review[J]. JOtol，2020，15（3）：107-111.

[9] CIUMANRR.Middle ear drainage and ventilation：indica-tions，complications and their treatment[J].Laryngorhinootolo-gie，2016，95（3）：171-177.

[10] 蘇躍，顧興華.“骨水泥板\"在修復(fù)上鼓室外側(cè)壁的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2011，25（1）：93-95.

[11] SHIRAI K，SCHACHERN P A，SCHACHERN M G，et al.Volume of the epitympanum and blockage of the tympanicisthmus in chronic otitis media：a human temporal bonestudy[J]. Otol Neurotol，2015，36（2）：254-259.

[12]劉雪峰，楊蒙生，郜飛，等.鼓竇橋技術(shù)在耳內(nèi)鏡下外耳道重建中的初步應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2023，30（2）：74-78.

[13]孫文青，劉運(yùn)春，王云霞.兩種軟骨-軟骨膜復(fù)合體在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（9）：1896-1898.

[14]余力生，韓朝剛，于紅，等.軟骨柵-軟骨膜鼓膜成形術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（3）：166-168.

[15] DEMIR E，TERZI S，CELIKER M，et al. Revision of carti-lage tympanoplasty with endoscopic butterfly inlay myringo-plasty[J]. Eur Arch Oto Rhino Laryngol，2022，279（1）：187-190.

[16]李陽，劉海琴，盛穎，等.耳內(nèi)鏡蝶形軟骨嵌入法修補(bǔ)鼓膜前緣穿孔的臨床研究［J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（6）：611-614.[收稿日期]2025-04-12

（本文編輯繆宏建）