普外科普之“肝膽篇”：膽囊結(jié)石那些事兒

膽囊結(jié)石是膽汁成分失衡形成的結(jié)晶，常見于肥胖、高脂飲食等人群。本文系統(tǒng)介紹膽囊的生理功能、結(jié)石成因、高危人群特征及典型癥狀，以及詳解診斷方法與治療方案，以期幫助公眾科學認知與應對膽囊結(jié)石問題。

膽囊的作用

膽囊是位于人體右上腹部肝臟下方形似梨形的小器官，其主要職責有以下幾點。 ① 儲存膽汁：膽囊的主要功能是充當膽汁的“貯存庫”。肝臟生成的膽汗首先被貯存在膽囊內(nèi)，在非消化時期維持其蓄積狀態(tài)。一旦進入消化階段，膽汁即從膽囊中排出，進入腸道，作為消化輔助劑，加速食物的消化進程。② 濃縮膽汁：每天肝臟分泌的膽汁量介于 600～1000 毫升之間，而膽囊的容量則僅為 60～80 毫升。因此，膽囊還具備一項重要功能一一濃縮。膽囊能夠?qū)Ω闻K分泌的膽汁進行“再加工”，濃縮后的膽汁展現(xiàn)出更為強大的消化能力。 ③ 分泌黏液：膽囊壁具備分泌一種特定黏液的能力。由于膽囊需持續(xù)容納高濃度膽汁，因此，它會分泌一種特定的黏液，用以防護其內(nèi)壁，避免膽囊受到高濃度膽汁的侵蝕。

結(jié)石是怎樣形成的？

膽汁中的膽固醇就好比咖啡中的糖，兩者悄無聲息地融合在一起。如果糖加得太多，咖啡就無法將糖全部溶解，溶化不掉的糖就會結(jié)晶，進而逐漸形成“石頭”。 ① 膽汁成分變化：膽固醇結(jié)石是最為常見的一種，它的形成多因膽汁的膽固醇水平過高。若膽汁中的膽固醇含量超出其溶解度極限，達到過飽和狀態(tài)，同時膽鹽的量不足以有效溶解這些過剩的膽固醇，則膽固醇會結(jié)晶析出并逐漸積累，最終形成結(jié)石。另外，膽色素結(jié)石則是由膽紅素含量異常升高所導致的另一種結(jié)石類型。 ② 膽囊功能異常：膽囊排空功能受損，如膽囊收縮力下降或膽囊壁肌肉機能紊亂等情況，會導致膽汁在膽囊內(nèi)滯留過久，從而導致膽汁發(fā)生過度濃縮，進一步增加結(jié)石形成的概率。另外，膽囊中若存在膽泥（膽汁高度濃縮后的殘留物）沉積，這些膽泥可能會成為膽固醇結(jié)晶形成的起始核心，逐步演變并最終形成結(jié)石。 ③ 飲食和生活方式：食用高脂肪及高膽固醇的食品會增加膽汁內(nèi)膽固醇的含量，從而加重結(jié)石形成的潛在風險。此外，快速減重同樣可能加速膽囊結(jié)石形成，因為在快速減重階段，身體會釋放大量的膽固醇進入膽汁，導致膽汁中的膽固醇水平超出膽鹽的溶解能力，最終引發(fā)膽固醇的結(jié)晶析出與積累。

哪些人屬于膽囊結(jié)石高危人群？

肥胖或超重者；育齡及多產(chǎn)次女性；40歲以上成年人；高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)者；糖尿病、高脂血癥患者；胃切除或胃腸吻合手術(shù)患者；回腸末端疾病和回腸切除患者；肝硬化患者。

膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)及分類

（一）膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

① 膽絞痛或上腹痛：膽絞痛的主要表現(xiàn)是腹部劇烈疼痛感，原因是膽囊結(jié)石將膽囊通道阻塞了，若同時伴有炎癥，會導致更加惡性的病變出現(xiàn)，如膽囊腫脹，甚至出現(xiàn)高血壓。最明顯的癥狀就是腹部上方出現(xiàn)疼痛，具有嚴重的性別表現(xiàn)，進食可能會加重癥狀；在某些情況下，疼痛可能發(fā)生在夜間。 ② 惡心與嘔吐：大多數(shù)患者會出現(xiàn)膽絞痛，伴有惡心和嘔吐，嘔吐后膽絞痛會有所減輕。 ③ 消化障礙：表現(xiàn)為對高脂肪食物不耐受，腹部存在壓力、進食后飽脹、早期飽脹、胃灼熱等。 ④ 怕冷發(fā)燒：急性膽囊炎可引起發(fā)燒。當整個膽囊中膽汁潴留，細菌感染在整個膽囊中形成膿腫、壞疽、穿孔的情況下，會出現(xiàn)高燒。 ⑤ 黃疸：單純的膽囊結(jié)石一般不會引起黃疸，一旦結(jié)石擠壓膽總管，膽囊通路堵塞風險增加，容易引發(fā)黃疸，一些患者也可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況。 ⑥ 右上腹壓痛：部分患者可能發(fā)生右腹部疼痛。在伴有急性膽囊炎的情況下，按壓右上腹會有明顯的疼痛，可伴有肌肉緊張，有時可觸及腫脹的膽囊，此時墨菲征多為陽性。 ⑦ 膽心綜合征：膽道疾病（如膽囊炎、膽囊結(jié)石等）通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，導致心肌缺血，從而出現(xiàn)類似冠心病癥狀的一組綜合征。患者常會出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或悶痛不適，疼痛可向左肩部、背部等部位放射，疼痛的性質(zhì)、發(fā)作特點有時與冠心病、心絞痛極為相似，部分患者甚至可能伴有心悸、胸悶等感覺。

（二）膽囊結(jié)石的分類

① 膽固醇結(jié)石：膽汁中的一種成分經(jīng)沉淀后形成核心，這些核心逐漸聚集，呈現(xiàn)出黃色的外觀且質(zhì)地相對柔軟。 ② 膽色素結(jié)石：膽汁中的某一成分在沉淀后逐漸形成結(jié)石的核心，隨著時間的推移，這些核心逐漸發(fā)展成結(jié)石。這些結(jié)石的外觀類似蜂窩煤，顏色呈黑色，質(zhì)地較為堅硬，但其表面卻異常光滑。③ 混合性結(jié)石：膽固醇與膽色素以不同比例結(jié)合，從而形成顏色與形狀各異的結(jié)石。

膽囊結(jié)石的診斷方法及治療方案

（一）診斷方法

① 超聲檢查：能夠探測到膽囊內(nèi)部存在的結(jié)石、膽囊壁的增厚情況，以及膽囊收縮功能的缺失。 ② 磁共振胰膽管造影：專門用于顯示膽管和胰管系統(tǒng)的成像技術(shù)，對于膽囊結(jié)石的診斷也非常有幫助。在共振胰膽管造影圖像上，膽囊呈現(xiàn)為高信號的囊狀結(jié)構(gòu)（因為其內(nèi)部充滿膽汁），而結(jié)石則表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)充盈缺損的低信號影，就如同在一個“明亮”的膽囊影像里看到了相對“黑暗”的缺損區(qū)域，形象地展示出結(jié)石占據(jù)膽囊腔的情況，同時還可以很好地觀察膽囊管、膽總管等膽管系統(tǒng)，判斷有無結(jié)石梗阻、擴張等伴隨情況，有助于全面評估病情。 ③CT 檢查：在CT影像上可以觀察到膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)部存在結(jié)石及膽汁淤積。口服膽囊造影劑后進行CT檢查，能夠提高對結(jié)石的識別清晰度。

（二）治療方案

1常規(guī)治療方法

① 日常護理：膽囊結(jié)石一般是肥胖、妊娠等多種因素導致膽囊內(nèi)膽汁成分紊亂引起的，臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。如果沒有明顯的癥狀或癥狀輕微，建議門診隨訪。患者需要適當鍛煉，控制體重，避免誘發(fā)其他不適。 ② 飲食調(diào)理：患者需要避免高脂肪飲食，以免因飲食不當而加重病情。增加膳食纖維的攝入、多吃新鮮水果和蔬菜。 ③ 中醫(yī)治療：中醫(yī)可以采用中藥、針灸、推拿、艾灸等療法改善膽囊結(jié)石的癥狀。中醫(yī)認為結(jié)石形成與體內(nèi)濕熱的積聚有關(guān)，可通過調(diào)理體內(nèi)的陰陽平衡和排除濕熱達到改善的目的。 ④ 藥物治療：患者可在醫(yī)生的指導下使用熊去氧膽酸膠囊、消炎利膽片等藥物治療，能夠緩解不適。但是藥物治療只適用于小尺寸、未堵塞膽總管的結(jié)石。 ⑤ 手術(shù)治療：手術(shù)治療膽囊結(jié)石是常用的治療方法。手術(shù)通常包括腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時，首先會在患者腹部做幾個小切口（一般 0.5～1.5 厘米），通過這些小切口插入腹腔鏡鏡頭及相應的手術(shù)操作器械。開放手術(shù)通常是針對腹腔粘連嚴重而無法進行腹腔鏡手術(shù)的患者。

2保膽取石術(shù)

早期部分重癥膽囊炎患者若進行急診膽囊切除術(shù)存在風險，因此急診手術(shù)時先切開膽囊、取盡結(jié)石并放置引流管，以快速完成手術(shù)，為擇期膽囊切除做準備。然而，等炎癥消退后，多數(shù)患者因年邁放棄二次膽囊切除手術(shù)。后來術(shù)式逐漸演變成小切口手術(shù)，進而腹腔鏡“保膽取石”術(shù)迅速流行起來，它契合了患者保留器官的訴求。然而，保膽取石術(shù)并未消除膽囊結(jié)石形成的內(nèi)環(huán)境，病理學的膽囊仍然存在，術(shù)后復發(fā)率高，而未切除的膽囊內(nèi)留存的病原體仍存在致癌風險。單純?nèi)∈粫淖兡懩医Y(jié)石存在的客觀條件，因此很容易再次發(fā)病。

如何預防膽囊結(jié)石？

注重情志調(diào)理：膽囊結(jié)石在臨床中被歸類為消化性疾病，發(fā)生的原因主要是患者氣息不穩(wěn)。在日常生活中，學習和工作都承受一定的壓力，若身體高強度運行，情緒起伏不定，就很容易出現(xiàn)膽囊結(jié)石。

防止“病從口入”：部分患者存在不好的生活習慣，如喜歡重油、重鹽食物，或就餐時間較晚等，會讓食物在胃中來不及消化，造成膽固醇升高，長期就會出現(xiàn)結(jié)石。為了預防疾病，要采取健康的生活方式，養(yǎng)成飲食規(guī)律的習慣，以防疾病危害身體。

建立良好的生活習慣：長時間吸煙和飲酒均為導致疾病發(fā)生的危險因素，酒精會損傷紅細胞，使膽紅素水平升高，就會出現(xiàn)膽囊結(jié)石。煙草中的尼古丁會讓血清中的膽固醇含量增加，血脂水平升高，出現(xiàn)結(jié)石。另外，長時間不鍛煉也會讓體內(nèi)膽固醇增加，醫(yī)學上稱之為“石膽”。

定期檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的潛在風險因素或初期病變，尤其對于高風險人群而言，如有家族病史者、體型肥胖者、糖尿病患者，以及長期接受雌激素治療的女性等。另外，若身體出現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐等疑似膽囊結(jié)石的癥狀，應迅速尋求醫(yī)療援助，以避免病情進一步發(fā)展。

編輯：王菁菁