交通事故保險理賠人身損害的司法鑒定

交通事故保險理賠人身損害司法鑒定往往涉及多方面的問題，且這類案件均需要司法鑒定的評定結(jié)論作為后續(xù)保險理賠的重要依據(jù)之一。對保險公司而言，如何理賠、獲取理賠依據(jù)成為其需要解決的問題，尤其是人身損害類案件的理賠更需要以司法鑒定評定結(jié)論作為依托。因此，本文以交通事故保險理賠人身損害司法鑒定為切入點，分析交通事故保險理賠的基本流程與原則、人身損害的概念和范疇，以及兩者之間的聯(lián)系。本文嘗試分析司法鑒定在交通事故保險理賠中的作用和存在的問題，并提出一些解決辦法，為實踐中的司法鑒定提供一定的參考。

一、交通事故保險理賠與人身損害司法鑒定概述

（一）交通事故保險理賠的基本流程與原則

交通事故保險理賠是指在被保險車輛發(fā)生交通事故后，保險公司按照保險合同對被保險人或事故受害者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償?shù)男袨椤Ｆ浠玖鞒贪ㄒ韵虏襟E：報案、現(xiàn)場勘查與檢驗、定損估價、提交索賠材料、賠款計算與審核、領(lǐng)取保險金、協(xié)助賠償。在理賠原則方面，交強(qiáng)險和商業(yè)險有一定的差異，交強(qiáng)險實施“無過錯責(zé)任\"原則，即無論被保險人是否有責(zé)任，保險公司都會在責(zé)任限額進(jìn)行賠償；而商業(yè)險則根據(jù)被保險人在事故中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行賠償，存在較多的責(zé)任免除事項和免賠率。

（二）交通事故保險理賠與人身損害司法鑒定之間的聯(lián)系

人身損害司法鑒定是指在法律實踐中針對自然人因生命健康受到侵害，而聘請有資質(zhì)的專門機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行的專業(yè)鑒定活動，在人身損害賠償案中具有關(guān)鍵作用。人身損害司法鑒定的范疇項目較多，主要包括傷殘等級鑒定，誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期鑒定，損傷程度鑒定及后期醫(yī)療費(fèi)用評估等。

交通事故保險理賠和人身損害司法鑒定緊密相連。通過人身損害司法鑒定，保險公司可以明確受害人的損害程度和傷殘等級，進(jìn)而判斷事故的嚴(yán)重程度和責(zé)任劃分，確定理賠責(zé)任。此外，司法鑒定中的各種鑒定項目直接確定了賠償?shù)姆秶唾r償?shù)慕痤~。根據(jù)傷殘等級鑒定、三期鑒定、后期醫(yī)療費(fèi)用評估等鑒定項目，直接確定賠償?shù)姆秶１ｋU公司根據(jù)鑒定的結(jié)果、相關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)和計算方法，可以計算出各個項目的賠償金額，確保受害者得到合理的賠償。同時，這也可使保險公司避免不合理的賠付。

二、司法鑒定在交通事故保險理賠中的作用

三、當(dāng)前交通事故保險理賠案司法鑒定中存在的問題

（一）確定賠償責(zé)任

在交通事故保險理賠中，司法鑒定結(jié)果是確定賠償責(zé)任的核心依據(jù)。如，在2024年12月發(fā)生的一起道路交通事故中，張某駕駛小型汽車與錢某駕駛的摩托車相撞，造成兩車損壞。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)亟煌ü芾聿块T對現(xiàn)場進(jìn)行勘察，并委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對事故的原因、車輛行駛速度、碰撞痕跡進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)果顯示，張某在通過路口時未按交通信號燈指示行駛，且車速超過規(guī)定的車速。而錢某在駕駛摩托車時未佩戴頭盔且存在超速行為。因此，交管部門認(rèn)定張某負(fù)主要責(zé)任，錢某負(fù)次要責(zé)任。在后續(xù)的保險理賠中，保險公司根據(jù)該鑒定結(jié)果，按照保險合同的責(zé)任限額承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。由該案例可知，如果沒有司法鑒定提供的證據(jù)，事故責(zé)任的劃分將缺乏科學(xué)依據(jù)，那么可能導(dǎo)致賠償責(zé)任認(rèn)定不清，由此引發(fā)糾紛。此外，司法鑒定還可以通過車輛碰撞痕跡、維修記錄等證據(jù)，揭露某些自導(dǎo)自演的事故。因此，鑒定技術(shù)（如事故時間、損傷邏輯分析）成為識別偽造事故的核心手段。

（二）解決理賠糾紛

在交通事故的理賠過程中，各方的利益訴求不同，由此時常出現(xiàn)理賠糾紛，而司法鑒定機(jī)構(gòu)能夠為解決這些糾紛提供專業(yè)的判斷依據(jù)。在廣東省發(fā)布的一則交通事故責(zé)任糾紛的典型案例中，黎某在交通事故中受傷，且與保險公司就賠償金額產(chǎn)生爭議。黎某認(rèn)為自己受傷嚴(yán)重，理應(yīng)獲得高額賠償，而保險公司則認(rèn)為黎某要求獲得高額賠償缺乏專業(yè)司法鑒定依據(jù)。黎某遂申請人身損害司法鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)對黎某的傷情進(jìn)行全面的檢查與評估。鑒定結(jié)果顯示，黎某傷殘等級為九級，誤工期180天，護(hù)理期90天，營養(yǎng)期60天。依據(jù)鑒定結(jié)論，結(jié)合相關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，黎某與商業(yè)公司最終商定了合理的賠償金額，解決了理賠糾紛。

（一）評定時機(jī)把握不準(zhǔn)

評定時機(jī)在交通事故人身損害的司法鑒定中至關(guān)重要，然而，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》對治療終結(jié)的定義尚未明確。該規(guī)定對“治療終結(jié)\"僅僅表述為“臨床醫(yī)學(xué)一般的原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定”，而不同醫(yī)療人員對傷者的臨床判斷存在差異，這導(dǎo)致在實際鑒定中對何時達(dá)到治療終結(jié)難以形成統(tǒng)一、準(zhǔn)確的判斷。

在此，以某一手術(shù)內(nèi)固定骨折案為例。傷者如果因為交通事故導(dǎo)致左脛腓骨中段骨折，按照正常的骨折愈合和患肢功能鍛煉過程，自手術(shù)后的半年都需要保留固定，且內(nèi)固定存在物還會影響患者的活動狀態(tài)和正常功能，在傷后3個月通常無法達(dá)到“治療終結(jié)”。但是，有患者僅在傷后4個月就去鑒定所進(jìn)行鑒定且評定結(jié)果為十級傷殘，并以此為依據(jù)向法院提起訴訟。然而，在訴訟期間，保險公司提起重新鑒定。法院同意保險公司的訴求并委托專家委員重新鑒定，鑒定結(jié)果為不構(gòu)成傷殘等級，最終法院判決不支持該患者傷殘賠償金。該判決表明，鑒定機(jī)構(gòu)對受傷人員鑒定時機(jī)的錯誤把握會影響司法鑒定結(jié)果，進(jìn)而影響保險理賠。被鑒定人傷情過重，部分內(nèi)固定物跨關(guān)節(jié)無法取出的情況下無法達(dá)到臨床的“治療終結(jié)”，所以鑒定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行鑒定，因而保險公司不會對其傷殘部分進(jìn)行理賠。

（二）評定標(biāo)準(zhǔn)引用不合理

現(xiàn)行的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者損傷的部位、性質(zhì)和程度對傷殘等級進(jìn)行分類。由于編排方式和相關(guān)指南解釋不清等因素，容易導(dǎo)致司法機(jī)構(gòu)在出具傷殘鑒定書時套用標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確甚至出現(xiàn)錯誤。以某地關(guān)節(jié)置換術(shù)案例來說，被鑒定人毛某某在交通事故中受傷并診斷為“左股骨頸骨折”，行“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)\"治療。而司法鑒定所依據(jù)“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）功能喪失 75% 以上”

理由，將其評定為八級傷殘。毛某某遂訴訟至法院，要求肇事車主賠償。從鑒定角度來看，在保險標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則中說明髖關(guān)節(jié)行內(nèi)固定術(shù)治療可視為關(guān)節(jié)功能完全喪失，但《人體損傷致踐程度分級》標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)置換術(shù)有明確的條款規(guī)定。因此，該司法鑒定所評定的結(jié)果可能會誤導(dǎo)法院判決，還會使保險理賠金額出現(xiàn)偏差，進(jìn)而引發(fā)理賠糾紛。

（三）鑒定機(jī)構(gòu)與人員的水平參差不齊

目前，我國司法鑒定機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，少部分機(jī)構(gòu)的設(shè)備和人員不足等問題影響了鑒定質(zhì)量。部分小型鑒定機(jī)構(gòu)由于資金有限，購置的鑒定設(shè)備落后，在對復(fù)雜的交通事故人身損害進(jìn)行鑒定時難以獲取準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息。同時，少部分鑒定人員由于缺乏系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，對最新的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不熟悉、技術(shù)掌握不熟練等原因，在鑒定過程中可能無法準(zhǔn)確運(yùn)用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。針對此類情況，廣東省于2022年啟動了全面的鑒定機(jī)構(gòu)評審工作，并嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)人機(jī)制。然而，極少數(shù)鑒定人員可能因利益驅(qū)動而提供不公正的鑒定報告，這嚴(yán)重?fù)p害了司法鑒定的公正性和權(quán)威性。

四、優(yōu)化司法鑒定促進(jìn)保險理賠的對策

（二）加強(qiáng)對鑒定機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)管

相關(guān)部門應(yīng)建立嚴(yán)格的鑒定機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度，對其設(shè)備配備、人員結(jié)構(gòu)、場地條件等進(jìn)行全面審查，確保其具有開展鑒定業(yè)務(wù)的能力和條件。針對司法鑒定機(jī)構(gòu)的工作人員，相關(guān)部門要定期進(jìn)行考核，重點考核其專業(yè)知識、技能水平、職業(yè)道德等。針對考核不合格的鑒定人員，要求其參加培訓(xùn)并再次進(jìn)行考核，再次考核不通過的，取消其職業(yè)資格。對司法鑒定機(jī)構(gòu)不定期進(jìn)行抽檢，相關(guān)部門對檢查不合格的機(jī)構(gòu)，責(zé)令其限期整改。同時，建立鑒定機(jī)構(gòu)和人員的信用檔案，記錄其違規(guī)行為并向社會公開，接受公眾監(jiān)督。

（三）構(gòu)建保險與鑒定行業(yè)的溝通協(xié)作機(jī)制

搭建保險和鑒定行業(yè)的信息共享平臺，實現(xiàn)雙方信息實時互通。保險公司可以將理賠案件的相關(guān)信息上傳至平臺，方便鑒定機(jī)構(gòu)及時了解案件情況，并為案件的鑒定提供參考。鑒定機(jī)構(gòu)也可定期將鑒定結(jié)果和依據(jù)上傳平臺，便于保險公司查閱和核實。保險公司與鑒定行業(yè)可定期舉行交流會議，共同探討在交通事故保險理賠中遇到的問題和解決方案。針對復(fù)雜傷情的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和賠償范圍，雙方可以進(jìn)行交流和協(xié)作，對此達(dá)成共識，進(jìn)而減少理賠糾紛。

（一）完善評定標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

針對當(dāng)前“治療終結(jié)”標(biāo)準(zhǔn)模糊的問題，相關(guān)部門可組織醫(yī)學(xué)、法學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定詳盡的“治療終結(jié)\"判定細(xì)則。針對不同類型的骨折，相關(guān)部門可提出愈合時間和影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，明確治療終結(jié)的程度，提供量化判定指標(biāo)。根據(jù)不同傷情的程度，相關(guān)部門可制定統(tǒng)一、科學(xué)的鑒定時機(jī)指南，明確各類傷情的最佳鑒定時間范圍。如，針對一般的軟組織損傷，可規(guī)定在傷后1～3個月進(jìn)行鑒定。針對骨折，規(guī)定在傷后3～6個月，即骨折基本愈合之后再進(jìn)行鑒定。針對涉及神經(jīng)損傷的，應(yīng)在6個月以后神經(jīng)功能恢復(fù)至相對穩(wěn)定狀態(tài)時進(jìn)行鑒定。通過完善評定的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，有效減少因評定時機(jī)把握不準(zhǔn)而導(dǎo)致的鑒定結(jié)果偏差，為保險理賠提供更多的證據(jù)。

結(jié)語

本文對交通事故保險理賠，尤其是人身損害司法鑒定的重要性、作用以及問題和對策進(jìn)行了探究，提出了司法鑒定仍存在評定時機(jī)把握不準(zhǔn)、評定標(biāo)準(zhǔn)引用不合理、鑒定機(jī)構(gòu)與人員的水平參差不齊等問題。本文建議完善評定標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則、加強(qiáng)對鑒定機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)管、構(gòu)建保險與鑒定行業(yè)的溝通協(xié)作機(jī)制等措施，優(yōu)化司法鑒定，促進(jìn)保險理賠。盡管目前在保險理賠中依然存在一些問題，但隨著持續(xù)改進(jìn)，司法鑒定將能發(fā)揮更加積極的作用。

（作者單位：廣東禪正司法鑒定所）責(zé)任編輯／劉偉