急性尿潴留前列腺穿刺的意義

陶令之 來永慶 魏本林 關志忱

急性尿潴留前列腺穿刺的意義

陶令之 來永慶 魏本林 關志忱

目的探討是否應該對PSA升高的急性尿潴留患者先進行前列腺穿刺活檢。方法回顧分析2003年1月～2009年4月我科收治的109例血清PSA濃度均大于4ng／mL的男性急性尿潴留患者(無尿道狹窄，神經原性膀胱等病因)。根據是否活檢分為2組，20例為前列腺穿刺活檢組，年齡54～85(68.907.64)歲，前列腺體積38～130(70.9427.97)ml，血清PSA4.30～487.46(48.12106)L。89例為未活檢組，年齡54～97(71.788.64)歲，前列腺體積16～293(61.7943.77)ml，血清PSA4.06～411.2(24.9052.61)ng／mL，2組間年齡、前列腺體積和血清PSA比較無統計學差異(P＞0.05)；未活檢組56例經尿道前列腺切除術(TURP)，5例經開放手術。結果活檢組20例，病理發現前列腺癌5例，陽性率25%；未活檢組89例手術標本發現前列腺癌4例，均為經TURP者。陽性率4.49%。活檢組和未活檢組間比較有顯著統計學差異(P＜0.01)。結論經直腸前列腺穿刺活檢發現PSA升高的急性尿潴留患者前列腺癌的發生率至少在25%以上，比未經穿刺而經手術發現的前列腺癌發生率高21%，有顯著統計學差異，而手術發現的前列腺癌給再次根治性手術增加了難度。本研究證明PSA升高的急性尿潴留患者應該先進行前列腺穿刺活檢。

急性尿潴留(AUR)；前列腺特異性抗原(PSA)；前列腺穿刺活檢；經尿道前列腺切除術(TURP)；前列腺癌

作為前列腺癌的篩選指標，血清前列腺特異性抗原PSA檢測在臨床中廣泛應用。通常認為，PSA血清濃度大于10ng/mL是患者行前列腺穿刺活檢的絕對指征。但血清 PSA水平受很多生理和病理因素的影響，傳統認為前列腺增生急性尿潴留會導致血清PSA顯著升高[1]，尿潴留時PSA增高似乎不是前列腺癌的征象，治療也曾多以解除梗阻為主，近年來隨著對前列腺癌認識的提高，這一觀點受到了挑戰，對于PSA增高的尿潴留病人是否要先進行穿刺活檢充滿爭議。出于這個目的，現將本院近6年收治的急性尿潴留患者的臨床資料進行回顧性研究，探討是否應該對PSA升高的急性尿潴留患者先進行前列腺穿刺活檢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2003年1月～2009年4月我科收治的109例血清PSA濃度均大于4ng/ml的男性急性尿潴留患者(無尿道狹窄，神經原性膀胱等病因)。根據是否活檢分為2組，20例為前列腺穿刺活檢組，89例為未活檢組。

1.2 方法 血清PSA測定采用放射免疫法，經超聲測量前列腺3徑(前后、左右、上下)，按公式計算前列腺體積：上下徑×前后徑×左右徑×0.52。20例為前列腺穿刺活檢組，年齡54～85(68.90±7.64)歲，前列腺體積38～130(70.94±27.97)ml，血清PSA4.30～487.46(48.12±106.92)ng／ml。89例為未活檢組,年齡54～97(71.78±8.64)歲，前列腺體積16～293(61.79±43.77)ml，血清PSA4.06～411.2(24.90±52.61)ng／ml，未活檢組56例經尿道前列腺切除術(TURP), 5例經開放手術。2組間年齡、前列腺體積和血清PSA比較無統計學差異 (P＞0.05)。

2 結果

活檢組20例，病理發現前列腺癌5例，陽性率25%；未活檢組89例手術標本發現前列腺癌4例，均為經TURP者。陽性率4.49%。活檢組和未活檢組間比較有顯著統計學差異(P＜0.01)見表1。

3 討論

自從1979年Wang等[2]首先用免疫沉淀法成功地從人前列腺組織中分離和提純出PSA以來，PSA在臨床上得到了廣泛的研究和應用，成為前列腺癌診斷、治療、隨訪中最重要的腫瘤標志物。PSA是前列腺組織特異性抗原而非前列腺癌特異性抗原，許多生理和病理因素如前列腺增生(BPH)、前列腺缺血、急性尿潴留(AUR)、細菌性前列腺炎、前列腺按摩等都可引起血清PSA的升高[3]，其中以急性尿潴留作用甚為明顯。Semjonow等[4]報道急性尿潴留時血清PSA水平較尿潴留緩解后高6倍。PSA為一種能催化肽類物質水解的蛋白酶，由前列腺上皮細胞分泌。正常情況下，前列腺腺泡內容物(富含PSA)與淋巴系統之間存在由內皮層，基底細胞層和基底膜構成的屏障，當癌腫或其它病變破壞這道屏障時，腺泡內容物即可漏入淋巴系統而進入血循環導致血清PSA升高[5]。急性尿潴留致血清PSA升高可能與AUR引起前列腺急性炎癥或微灶性壞死病變破壞這道屏障有關。

表1 2組前列腺癌陽性率的比較

由此對PSA升高的急性尿潴留患者如何進行診治存在一定的爭議。傳統觀點將患者血清PSA的升高歸因于急性尿潴留的影響，認為對并發AUR的前列腺增生患者即使PSA＞10ng/ml者，如術前肛門指診(DRE)前列腺質地不硬且無結節，經直腸前列腺超聲檢查未見明顯異常情況，則可無需行前列腺穿刺活檢，而直接行前列腺增生手術解除梗阻[6]，定期隨訪PSA的變化。

近年來隨著對前列腺癌認識的提高，這一觀點受到了挑戰，在本研究中，經直腸前列腺穿刺活檢發現PSA升高的急性尿潴留患者前列腺癌的發生率至少在25%以上，比未經穿刺而經手術發現的前列腺癌發生率高21%，有顯著統計學差異，這說明如果PSA升高的急性尿潴留患者未經穿刺活檢而直接手術或隨訪觀察，就有至少21%～25%的前列腺癌患者失去最佳診斷治療時機，這種傳統的處置方式雖然在一定程度上減少了對部分患者進行不必要的前列腺穿刺活檢，但是如此高的漏診率是臨床醫師所不能接受的，同時手術發現的前列腺癌給再次進行根治性手術增加了難度。自1989年Hodge等[7]提出經直腸超聲引導6點前列腺系統穿刺活檢術，到1997年Eskew等[8]首先報道了經直腸超聲引導13點前列腺系統穿刺活檢術診斷前列腺癌的臨床應用以來，采用經直腸超聲引導下前列腺系統穿刺的方法使前列腺癌的臨床檢出率得到明顯提高，并發癥也隨著技術的不斷改進而減少。所以我們認為，對PSA升高的急性尿潴留患者無論DRE是否正常都應該先行TRUS引導下前列腺系統穿刺活檢。

[1]Aliasgari M,Soleimani M,Hosseini Moghaddam S M.The effect of acute urinary retention on serum prostate-specific antigen level[J].J Urol,2005,2(2):89-92.

[2]Wang M C,Valenzuela L A,Murphy G P,et al.Purification of a human prostate specific antigen[J].Invest Urol,1979,17(2):159-163.

[3]Hammerer P G,Huland H.Systematic sextant biopsies in 651 patients referred for prostate evaluation[J].J Urol,1994,151(1):99-102.

[4]Semjonow A.De Angelis G.Oberpenning F,et a1.The clinical impact of different assays for prostate specific antigen[J].BJU Int,2000,86(5):590-597.

[5]Rifkin M D.Ultrasound of the prostate:imaging in the diagnosis and therapy of prestatic disease[M].(2nd ed).Philadelphia:LipincottRaven,1997.

[6]郭同本,許純孝,陳炳剛,等.BPH并發與未并發急性尿潴留患者術前血清PSA對比觀察[J].臨床泌尿外科雜志,1998,l3(6):265-266.

[7]Hodge K K,McNeal J E,TerrisM K,et al.Random systematic versus directed ultrasound guided transreetal core biopsies of the prostate[J].J Urol,1989,142:71-74.

[8]Eskew L A,Bare R L,McCulloush D L.Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate[J].J Urol,1997,157:199-202.

Objective To explore whether a prostate biopsy should first conduct in patients with acute urinary retention combined with elevated serum PSA. Methods A total of 109 cases of men with acute urinary retention were retrospectively studied, and patients with urethral stricture and neurogenic bladder were excluded.Serum PSA concentration greater than 4ng/mL for selected.divided into two groups according to whether to biopsy or not.For 20 cases of prostate biopsy group, aged 54-85(68.90±7.64)years old, prostate volume of 38-130(70.94±27.97)ml, serum PSA 4.30-487.46(48.12±106.92)ng/mL. For 89 cases of non-biopsy group, aged 54-97(71.78±8.64)years old, prostate volume of 16-293(61.79±43.77)mL,serum PSA 4.06-411.2(24.90±52.61)ng/mL. In the non-biopsy group 56 cases conducted transurethral resection of prostate (TURP), 5 cases conducted open surgery. There were no statistically differences between the two groups in age, serum PSA and prostate volume(P＞0.05). Results: For 20 cases of prostate biopsy group, 5 cases of prostate cancer, the positive rate was 25%; For 89 cases of non-biopsy group,4 cases of prostate cancer,all were diagnosed by TURP, the positive rate was 4.49%. There were statistically significant differences between the two groups(P＜0.01). Conclusion The incidence of prostate cancer diagnosed by transrectal prostate biopsy in patients with acute urinary retention combined with elevated serum PSA was at least more than 25%, 21% higher than which diagnosed by surgery without biopsy, there were significant statistically differences, these operations without biopsy increased the difficulty of radical surgery. This study demonstrate that a prostate biopsy should first conduct in patients with acute urinary retention combined with elevated serum PSA.

acute urinary retention (AUR); prostate specific antigen(PSA); prostate needle biopsy; transurethral resection of prostate(TURP);prostate cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.009

518000 北京大學深圳醫院泌尿外科 (陶令之 來永慶魏本林 關志忱)