俯臥位通氣：ICU中拯救生命的“奇妙睡姿”

ICU里的“翻面療法”

咱們?nèi)メt(yī)院探病時(shí)， 經(jīng)常能看到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）里的患者躺得整整齊齊。但你知道嗎？有些患者會(huì)被醫(yī)護(hù)人員特意“翻個(gè)面”，讓他們保持趴臥姿勢(shì)，這種操作在醫(yī)學(xué)上有個(gè)專業(yè)名稱——俯臥位通氣。它是指利用翻身床、翻身器或者人工徒手進(jìn)行翻身，使患者在俯臥位狀態(tài)下進(jìn)行呼吸或機(jī)械通氣。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是讓重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者每天趴著睡12～16小時(shí)，能夠有效改善低氧血癥和呼吸困難，減少肺損傷，是一種安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方式。中/重度ARDS頑固性低氧血癥，當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）≥5cm H2O，氧合指數(shù)≤150mmHg時(shí)，應(yīng)積極行俯臥位通氣。

俯臥位通氣通常分為：清醒俯臥位通氣，指應(yīng)用于清醒、非插管患者的俯臥位通氣治療；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下俯臥位機(jī)械通氣，適用于進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣患者；改良式俯臥位通氣，適用于一些特殊病人，如孕婦、肥胖、腹腔高壓、氣管切開、頭面部損傷等，不方便行常規(guī)俯臥位的患者。

你可能要問(wèn)：躺著都呼吸困難，趴著不是更憋得慌？其實(shí)這里面藏著精妙的人體工程學(xué)。咱們得先看看正常呼吸時(shí)肺部發(fā)生了什么。健康人的肺泡像無(wú)數(shù)個(gè)小氣球，吸氣時(shí)均勻膨脹，把氧氣送進(jìn)血液。但在嚴(yán)重肺部感染時(shí)，這些“小氣球”會(huì)出現(xiàn)三種糟糕狀態(tài)：部分完全塌陷（實(shí)變），部分充滿膿液（滲出），還有部分被炎癥液體壓得半死不活（萎陷）。

當(dāng)患者仰臥時(shí)，心臟和縱隔組織的重量主要壓迫背部肺區(qū)，而胸骨前的肺組織反而相對(duì)“輕松”。這就導(dǎo)致呼吸機(jī)送進(jìn)去的氣體都跑到相對(duì)健康的肺區(qū)域，受傷嚴(yán)重的背部肺葉卻得不到有效通氣，形成醫(yī)學(xué)上說(shuō)的通氣/血流比例失調(diào)。

而當(dāng)患者轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)，身體內(nèi)部的受力與通氣狀態(tài)會(huì)發(fā)生三大神奇變化： 心臟從“ 壓著肺” 變成“ 掛在胸骨上”，給背部肺葉騰出空間；肺及氣管的分泌物在重力作用下能得到良好的引流；肺部氣流分布更為均勻，進(jìn)而改善患者肺不張、缺氧癥狀，提高氧合狀態(tài)。也就是說(shuō)，趴著這個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作，不僅能給受傷的肺部騰出空間，還能讓炎性液體更好地排出，同時(shí)讓呼吸更順暢。此外，俯臥位時(shí)升高了患者腹腔壓力，引起體循環(huán)充盈壓升高，增加肺血管內(nèi)血容量，從而改善了右心功能。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證

雖然俯臥位通氣效果顯著，但并非萬(wàn)能。醫(yī)生會(huì)根據(jù)“四要四不要”原則篩選患者——

適合人群：急性呼吸窘迫綜合征患者；雙肺彌漫性病變的重癥肺炎；頑固性低氧血癥（氧合指數(shù)＜150mmHg）；機(jī)械通氣超過(guò)12小時(shí)未改善。

禁忌人群：嚴(yán)重顱腦損傷或顱內(nèi)高壓；近期做過(guò)胸腹部大手術(shù)；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松容易骨折；血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定。

俯臥位通氣絕非簡(jiǎn)單的“翻身”

俯臥位通氣不是簡(jiǎn)單的讓患者趴下，通常需要5～6名訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員配合，有人負(fù)責(zé)固定氣管插管，有人盯著心電監(jiān)護(hù)，還有專人保護(hù)各種輸液管路。整個(gè)過(guò)程必須像“拆彈”般精準(zhǔn)，稍有不慎就可能發(fā)生呼吸管脫落、血壓驟降等危險(xiǎn)情況。

關(guān)鍵步驟包括——

360度翻身法：先側(cè)翻90度，檢查管路安全后再繼續(xù)翻轉(zhuǎn)；

太空棉體位墊：在額頭、胸口、骨盆處放置特制軟墊，防止壓瘡；

“章魚”式布線：把所有監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、輸液管整理成放射狀排列；

定時(shí)巡檢：注意保持人工氣道及血管通路的通暢，每2小時(shí)檢查患者面部是否水腫、眼睛是否受壓。

對(duì)危重患者來(lái)說(shuō)，俯臥位通氣是改善嚴(yán)重呼吸衰竭的重要治療手段，尤其是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者。但趴著呼吸時(shí)，患者身體長(zhǎng)時(shí)間受壓，可能引發(fā)皮膚損傷、神經(jīng)壓迫、氣管導(dǎo)管移位等問(wèn)題。如何科學(xué)預(yù)防這些并發(fā)癥？醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和家屬需共同關(guān)注以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

1.在實(shí)施俯臥位通氣前需全面評(píng)估患者基礎(chǔ)狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、顱內(nèi)壓水平及近期胸腹部手術(shù)史。對(duì)于存在嚴(yán)重低血壓、脊柱損傷或腹腔高壓者需謹(jǐn)慎決策。

2.趴著呼吸時(shí)，患者的面部、胸部、膝蓋等部位持續(xù)受壓，容易長(zhǎng)壓瘡。護(hù)理時(shí)，需在額頭、顴骨、鎖骨、髂骨等骨突處貼減壓敷料，每隔2小時(shí)調(diào)整患者頭部方向（比如左偏、右偏交替），并檢查受壓皮膚情況，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（如血氧探頭夾持部位），避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。如果患者出汗多或皮膚潮濕，要及時(shí)清潔并保持干燥。對(duì)于水腫明顯患者，縮短體位維持時(shí)間至8～12小時(shí)，需根據(jù)患者耐受度靈活調(diào)整。每天至少做一次全身皮膚檢查，重點(diǎn)關(guān)注耳廓、眼眶周圍等易忽略的區(qū)域。建立皮膚護(hù)理記錄單，詳細(xì)記載每次檢查的皮膚狀況及干預(yù)措施。

3.患者身上通常連著呼吸機(jī)管道、輸液管、導(dǎo)尿管等多種管路。趴著翻身時(shí)，管路可能打折、脫落或被分泌物堵塞。翻身前要固定好所有管路，預(yù)留足夠長(zhǎng)度；翻身中需專人保護(hù)氣管插管，防止意外拔管；體位轉(zhuǎn)換后立即確認(rèn)人工氣道位置，防止氣管導(dǎo)管移位或脫出。護(hù)理時(shí)還要定期檢查胃管位置，避免反流誤吸。

4.趴著呼吸可能影響血壓和心臟功能。患者翻身前后需持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧等指標(biāo)，翻身后要比較各項(xiàng)參數(shù)，觀察有無(wú)改善或其他異常情況。如果發(fā)現(xiàn)血壓突然下降，可能是胸腔受壓導(dǎo)致回心血量減少，需立即調(diào)整體位或暫停治療。同時(shí)，注意觀察四肢顏色和溫度，防止手臂或腿部因壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。

5.注意保持呼吸道通暢。俯臥位后，有大量分泌物從口腔和鼻腔排出，因此應(yīng)給予特別護(hù)理，定期吸痰，并保持呼吸道通暢，這樣才能有效通氣。

6.規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，一般需同時(shí)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療和（或）應(yīng)用肌松劑，目的是減少呼吸肌的做功和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，同時(shí)也增加了患者對(duì)俯臥位治療的依從性。對(duì)于這類患者，應(yīng)使用RASS或SAS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評(píng)分為-3～-4分或SAS評(píng)分為2分。

7.俯臥位通氣可能引發(fā)眼部并發(fā)癥，需全面評(píng)估患者的眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素，包括眼部病史、治療史以及藥物使用等， 為采取預(yù)防措施提供依據(jù)。在眼部護(hù)理方面，推薦使用滅菌水浸濕紗布或棉簽進(jìn)行眼部清潔，避免使用生理鹽水， 以減少角膜炎發(fā)生。同時(shí)， 對(duì)于眼瞼閉合不全的患者，采用人工淚液凝膠加聚乙烯薄膜敷料形成的濕潤(rùn)室來(lái)保持眼瞼閉合和眼部濕潤(rùn)，可有效減少眼部并發(fā)癥。在體位管理方面，正確的俯臥位姿勢(shì)和頭高足低位可促進(jìn)靜脈血回流， 降低眼壓， 減輕結(jié)膜水腫。此外，使用軟枕、水枕等減壓工具可減輕頭面部壓力，避免眼部持續(xù)直接受壓。

8.從翻身到日常護(hù)理，需要醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師共同配合。例如，翻身時(shí)至少需要4～5人協(xié)作，一人負(fù)責(zé)保護(hù)頭頸部，其他人同步翻轉(zhuǎn)身體。家屬也要注意：不要擅自調(diào)整患者體位，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹或患者表情痛苦，需立即通知醫(yī)護(hù)人員。

9.俯臥位通氣結(jié)束后，清理呼吸道及口鼻腔分泌物；撤除患者身上的敷料及軟枕，整理好病床，將患者擺放至需要的體位；整理各管路，重新妥當(dāng)固定；注意清潔顏面部，更換氣管插管固定膠布，進(jìn)行口腔護(hù)理。可以通過(guò)B超、血?dú)狻T等手段，來(lái)進(jìn)一步評(píng)估肺復(fù)張、氧合改善、氣道痰栓等變化情況，以此來(lái)評(píng)估治療效果。

盡管俯臥位通氣存在風(fēng)險(xiǎn)，但其改善缺氧的效果已被廣泛證實(shí)。通過(guò)規(guī)范操作和精細(xì)護(hù)理，完全能將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。根據(jù)國(guó)際指南建議，符合條件的患者應(yīng)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)開始俯臥位治療，并堅(jiān)持每天12小時(shí)以上，才能獲得最佳療效。治療時(shí)間根據(jù)患者病情需要而有所不同，常采用循序漸進(jìn)的方法逐步延長(zhǎng)治療時(shí)間，建議在專業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。隨著人工智能的發(fā)展，有些ICU開始用AI攝像頭監(jiān)測(cè)患者體位，自動(dòng)提醒翻身時(shí)間；還有團(tuán)隊(duì)在研究可穿戴式傳感器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不同體位的肺部擴(kuò)張度。這項(xiàng)始于20世紀(jì)70年代的“土辦法”，正在科技賦能下煥發(fā)新生，繼續(xù)守護(hù)著危重患者的生命之光。