護理理論在經皮冠狀動脈介入術后病人心臟康復中應用的研究進展

Abstractsedtoselaedsalisssi ofcardiacrehabiltatioforpatietsafterpecutaneouscoronaryintervention（C）imingtoprovideeferencsforeseachcadac rehabilitation in post-PCI patients.

Keywordspercutaneous coronary intervention; nursing theory;cardiac rehabilitation; review

關鍵詞經皮冠狀動脈介入術；護理理論；心臟康復；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.021

調查研究顯示，心血管疾病已成為全球死亡率第2位的慢性病1，占全球非傳染性疾病死亡率的一半之多，同時也是我國居民死亡的首要因素，我國死亡率遠超歐美等發達國家[3。根據《我國心血管健康與疾病報告2023概要》，我國心血管疾病患病率仍處于上升階段，現階段心血管疾病患病人數約為3.3億例，其中冠心病患病人數約為1139萬例，成為我國心血管疾病患病率較高的疾病4。經皮冠狀動脈介人術（percutaneous coronary intervention，PCI）是當前冠心病的主要治療方式。心臟康復（cardiacrehabilitation，CR）作為一種系統的、循證的方法，包括運動訓練、營養干預、戒煙、心理、睡眠五大處方，是當前心血管疾病預防和康復的手段之一，已經有研究證實，病人PCI術后早期心臟康復可以降低冠心病病人的死亡率[5-6]護理理論作為護理實踐的一個重要方面，為護理研究提供了一個完整的框架，指導護理研究更為合理、完整[7]。現綜述護理理論在PCI術后病人中的應用現狀，以期為臨床醫護人員心臟康復工作提供更加循證、合理的參考。

1PCI術后病人心臟康復的相關評估工具

1.1 心臟康復量表（Cardiac Rehabilitation Inventory， CRI）

心臟康復量表是由英國Micklewright等8研制，該量表包括18個條目和3個維度，用于測量心臟疾病病人的心臟康復需求、意愿和康復依從性。該量表包括結果焦慮、過程焦慮、自主性3個維度。采用Likert5級評分法進行評分，該量表總的Cronbach's α 系數為0.825。該量表適用人群較為廣泛，不僅包括可以參與心臟康復的心血管疾病病人，還包括其他心血管系統相關疾病的病人，如高血壓等。2019年該量表被我國學者王俊紅等漢化及信效度檢驗，形成了中文版的CRI。中文版CRI更符合我國國情和文化，其Cronbach'sα系數為0.816，有較好的信度，該量表不僅使病人的心臟康復知識需求有了更高的認識，同時對病人制定個性化康復需求也有建設性意義。

1.2心血管疾病自我效能量表（CardiovascularManagement Self-Efficacy Scale，CMSS）

心血管疾病自我效能量表由意大利學者Steca等[10]研制，此量表基于班杜拉的社會認知理論，用于評估心血管疾病病人參與康復運動的自我效能感及管理疾病能力的信念。班杜拉認為自我效能是病人促進健康行為的重要因素，病人的自我效能越高，病人的依從性就越高[11]。該量表共包含心血管危險因素、治療依從性和癥狀識別3個維度、9個條目，各維度及條目間都表現出高度的內部一致性。此外，這些因素與心血管疾病的嚴重程度存在相關關系。量表采用Likert5級評分法，各維度Cronbach's α 系數為 0.86～0.95 。該量表側重于從自我效能角度評估病人的康復依從性，該量表尚未在國內進行漢化與應用，日后可開展自我效能對心血管疾病心臟康復期間不同階段的健康結局等相關研究。

1.3冠心病自我管理量表（theCoronaryArteryDisease Self-ManagementScale，CSMS）

冠心病自我管理量表由我國研究者編制并在臨床中應用[12]。該量表用于冠心病病人自我管理行為的評估，為冠心病自我管理行為的特異性量表。量表共有27個條目、7個維度。為方便使用，后有學者將其整合為3個維度，分別為日常生活管理、疾病醫學管理和情緒認知管理，各條目采用Likert5級評分法，得分越高，表示病人的自我管理能力越好，該量表Cronbach'sα系數為0.913，重測信度為0.91，信效度良好。該量表主要針對冠心病病人的日常自我管理行為進行測評，已廣泛應用于我國冠心病病人的日常自我管理中[13-14]。

1.4心臟康復阻礙因素量表（CardiacRehabilitationBarriersScale，CRBS）

心臟康復阻礙因素量表是由加拿大Grace等[15]于2009年編制，并于2013年修訂[16]，該量表用于評估病人參與和堅持心臟康復運動中所存在的阻礙因素，即評估病人不參與心臟康復的原因。我國學者邱孝豐等[17]于2018年將其漢化，形成了符合我國國情的心臟康復阻礙因素量表。該量表包含時間安排/工作沖突、費用/交通問題、自我感知心臟康復需求、健康/軀體功能受限、心臟康復知識不足5個維度、19個條目，采用Likert5級評分法，得分越高，表示病人參與心臟康復的障礙越多，病人的康復依從性越差，需及時提供干預支持。該量表的Cronbach'sα系數為0.89，量表可用性、內容效度及內在一致性均較好，適合用于我國冠心病病人心臟康復的阻礙因素評估。

2 基于理論的心臟康復方案的應用

2.1行為改變輪（behaviorchangewheel，BCW）在PCI術后病人心臟康復中的應用

BCW是2011年由Michie等8首先提出，該理論由動機-行為模型（capability，opportunity，motivation，behavior，COM-B）發展而來[19]，旨在通過改變病人的行為動機、能力及機會3個方面，通過制定干預方案，最大程度上改善病人的行為方式。Reuter等[20研究采用BCW理論制定了冠心病心臟康復病人心理的篩查治療，研究者通過對行心臟康復五大處方的病人進行敘述性回顧，對748例病人的數據進行整理分析。根據行為改變輪的框架和專家建議，研究者制定了多層目標行為，表明了決定性因素，如能力、機會、動機，并反映制定了可施行、可接受、可公平的行為改變技術障礙，對病人提供可實施策略，醫護人員開展視頻會議、分享勵志視頻，采用電子化共享決策工具（eSDM）為病人提供激活、治療等選擇支持。同時，針對上述策略對病人的心理狀況進行篩查，以期在日后的研究中實施二次評估。彭倩[21的研究也證實了基于BCW理論的干預方案可以改善病人的靜息心率及心功能，干預1個月后，干預組病人運動自我效能評分明顯高于對照組。裴柯茜[22對9O例急性心肌梗死行PCI術病人基于BCW理論構建的運動恐懼干預方案及應用，通過3個月的干預實施及隨訪，兩組病人的恐懼評分差異有統計學意義（ Plt;0.001 ，時間效應和任意時間點兩組病人的恐懼得分均有統計學意義（ ?Plt;0.05） 。研究結果顯示，BCW理論構建的干預方案有效降低了病人的運動恐懼水平，減輕病人的焦慮、抑郁情緒，增強了病人的自我效能，降低了3個月內的心臟不良事件發生率，縮短了住院平均時長，減輕了病人的經濟負擔，提高了病人的生活質量，改善了病人的預后。BCW理論的護理干預模式在PCI術后病人中應用效果較好，病人的運動自我效能、心理負性情緒均得到了良好的改善。然而，通過既往的研究看出，研究干預時間較短，且樣本量較少，病人的潛在阻礙因素尚未納入研究，其遠期預后效果還有待繼續觀察。2.2保護動機理論（protection motivation theory，

PMT）在PCI術后病人心臟康復中的應用

保護動機理論最早由美國學者Rogers[23]基于健康信念模式等理論發展而來，主要包括了信息源、認知中介過程和應對模式3個部分。章金晶等24探討了保護動機理論的久坐行為干預方案在老年冠心病病人中的應用效果，通過對60例老年冠心病病人的久坐行為實施干預，對比3個月后病人久坐行為的總時間、持續時間、每日總步數、 .6min 步行距離、運動自我效能等。結果顯示，保護動機理論的干預方案激發了病人減少久坐行為的動機，促進了病人少坐多動的健康行為養成，有效降低病人的久坐行為水平（ ?lt;0.05） 。基于保護動機理論的干預方案可提高病人的活動耐力，干預組6min 步行距離明顯長于對照組，同時該方案提升運動自我效能感，改善身體活動能力，提高病人的生活質量。此外，保護動機理論在老年心血管疾病病人的健康教育中也有良好的應用效果[25，研究者通過對社區200例老年病人實施健康教育，其中100例接受了基于保護動機理論的健康教育，干預6個月后比較兩組疾病預警癥狀、危險因素知識水平及相關健康行為的變化，結果顯示，保護動機理論組病人的知識水平明顯高于對照組，健康相關行為中的與飲食、運動、服藥依從性不健康行為的改善也明顯優于對照組。上述研究顯示保護動機理論可以改善病人不良生活方式，改善自我管理行為，通過保護動機、產生行為以提高病人健康行為的依從性。該種理論雖在國內廣泛應用，但針對心血管疾病病人的隨機對照試驗應用較少，日后可考慮縱向研究，以觀察該理論對心血管疾病病人的長遠影響。

2.3自我效能理論（self-efficacytheory，SET）在PCI術后病人心臟康復中的應用

自我效能理論是心理學家班杜拉提供了一個概念框架[11]，同時他也認為該理論可以被認為是一種適合心臟康復的模型，為心臟康復計劃提出建議及指導。Hong等[2基于自我效能理論對60例病人的自我管理能力和二級康復預防效果進行了6個月的隨機對照試驗，研究結果顯示，基于自我效能理論的方案使冠心病病人疾病自我管理能力、病人的動態血壓監測以及病人的自我效能、生活質量都有了明顯的改善。Su等[27]通過護士主導的電子心臟康復（NeCR）系統對病人的心臟康復計劃進行隨機對照試驗，146例病人在自我效能理論的支持下，通過12周的臨床數據收集，冠心病PCI術后病人的健康行為、心血管自我效能、健康生活質量均較前明顯提高，焦慮抑郁評分明顯下降，以證實了自我效能理論在PCI病人心臟康復的有效性。然而，在我國PCI術后病人心臟康復鍛煉效果欠佳，心臟康復的知識態度較差，因此，醫護人員更應重視PCI術后病人心臟康復自我效能的干預[28]。日后的研究可針對病人不同層面、不同分布的自我效能（如運動、飲食等）進行更為深入的探討。

2.4跨理論模型（trans-theoreticalmodel，TTM）在PCI術后病人心臟康復中的應用

跨理論模型是將心理和行為2種理論結合在一起形成一種系統的個體行為改變方法，其核心包括變化階段、變化過程、決策平衡、自我效能4個部分。該理論強調了個體的行為概念不是一蹴而就，而是隨著時間的改變逐漸形成的一個過程，個體在行為轉變的過程中，從不愿意做出改變到逐漸開始思考，再到做出改變，是一個持續的過程[29]。同時，在不同階段，個體對自己的行為變化及心理活動的改變也是不同的[30。Choi等31開放了一款手機應用程序，是基于智能手機的、接收PCI治療的病人可以使用的消息傳遞APP，該APP基于行為轉變的跨理論模型，研究團隊通過對接受PCI治療8例病人進行深度訪談，并結合心臟康復的五大要素，為病人制定了10個版塊450條消息的消息庫，涵蓋了行為改變的5個類別和3個階段。然而未來的研究還需要更大樣本的支持與驗證。Li等[32]研究對110例冠心病病人的心理采用基于跨理論模型和動機性訪談進行干預，結果顯示，通過干預，在病人的認知和行為水平、感知收益和自我效能方面的得分均有所提高，抑郁程度和感知障礙的得分也較前下降，證實了基于跨理論模型的動機性訪談對冠心病住院病人的抑郁癥管理有積極的影響。李慧[33]的研究顯示，跨理論模型可以改善病人的自我效能，提高病人的自我管理能力和生活質量，降低其住院率及心血管不良事件的發生率，對冠心病病人的二級預防有明顯的效果。跨理論模型可針對病人不同階段，使個體對自己的行為及心理做出改變，在PCI病人實施心臟康復階段，有較為顯著的改善，使病人的康復依從性和自我效能得到良好的提高，同時也更應該關注病人的心功能及心理狀態。

2.5MoVo模型在PCI術后病人心臟康復中的應用

MoVo（motivationvolition）是“動機\"和“意志\"的縮寫，與健康行為的動機理論和行動控制的意志理論有關，是一項基于行為認知理論（behaviorcognitivetheory）的過程模型和干預程序的模型，其針對運動相關的干預研究而提出的相關概念[34]。Wurst等[35的一項隨機對照試驗通過團體心理干預的方法，讓病人參與心臟康復的體育鍛煉，研究團隊運用動機-意志過程模型的心理團體項目（MoVo-LISA）的干預策略對

202例冠心病病人進行干預，同時遵循心臟康復計劃給予病人體育鍛煉指導，該干預策略是基于MoVo概念，是對住院康復病人體力活動的影響所開發的一項特定的干預項目。為病人提供如何提高健康生活方式知識的教育課程和護理計劃，通過對病人的3次評估及動機性訪談，對病人所處的環境進行障礙因素分析，后為病人的健康目標制定康復訓練方案。在病人出院后，對病人進行階段性隨訪，待12個月后對病人身體活動時長及心理做出評估，研究顯示參與MoVo-LISA中獲得策略，從而改善他們的身體活動水平，提高生活質量。2022年，Paganini等[36再次使用該理論框架，針對病人的身體活動行為改變和認知維持的潛在干預機制做出了中介效應分析，研究結果顯示身體活動行為的干預不僅可以通過影響動機變量和自我效能改善，意圖強度和自主性也是行為階段最重要的環節。我國學者對141例冠心病PCI術后的病人實施基于MoVo模型的心臟康復運動方案，研究結果顯示，12周的隨訪干預后病人的身體活動指數有了明顯的改善，病人的心功能及心理健康狀況也得到了明顯的改善37。張梅等38研究也證實了該理論的有效性，MoVo所采取的為階段性干預計劃，對病人的意識、動機和行動力都有較好的改善，并且使病人可以在長期監控下維持當前狀態，對病人的康復效果可以有良好的動態監測效果。此項研究簡單易執行，可被臨床應用，同時日后的研究更應結合多維度的心臟康復相關量表進行測量應用。

3 小結與展望

近年來，隨著冠心病患病病人數逐年增加，越來越多的醫生和護士不僅關注病人手術的方式、用藥，更重要的是關注病人自身的康復運動鍛煉。心臟康復作為一種綜合、全面的康復方法，可針對病人的康復需求做出準確干預方案。然而心臟康復在我國心血管內科起步較晚，病人出院后的康復訓練未能得到有效的監督和反饋。護理理論作為一種更科學的決策手段，可針對不同病人的需求制定符合人群特征的干預方案，使其康復方案更加個性化、合理化。未來的研究方向應更多注重病人出院后康復訓練的有效性，不應只停留在普通的健康宣教，更多注重病人心臟功能的康復和心理健康的康復，使心臟康復人群受益最大化，同時對病人現行心臟康復所存在的障礙因素等需更深一步地探討。現如今，隨著科技的進步與發展，越來越多的研究者不只局限于單一的心臟康復，護理理論的應用可以更好地為病人提供更精準的康復方案，日后可針對病人的長遠影響，開展大樣本隨機對照研究，同時針對病人康復運動的結局展開縱向研究分析，以使該理論的應用使病人的收益最大化。

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（本文編輯崔曉芳）