老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況與化療不良反應(yīng)的相關(guān)性

AbstractOectiTvesitetutriialasadhureofmohaelaeddestosierlyattsi colorectacaegosoeratimotapdaltelatiosetstotalofrltsi colorectalcancerwhounderwentpostoperativechemotherapywereselected.Ageneralinformationsurveyform，thePatient-Generated SubjectiveGlobalAssessentGG）scalendacemotapdugaersereactoevaluatifowereusedtoesandiate duringthe5chemotherapycycles.Results：Duringthestudy，2caseswithdrewuetoospitaltransfer，3casesduetononcompliance withtheinvestigatiodaeetreattbdtUiately56patitsecudedinefalaalysisa ofPG-SGA scores before the 5 chemotherapy sessions showed statistically significant differences .Theoverall incidence of malnutrition was 80.13% 83.33% .As the course of treatment progresses，the incidence of moderate and severe malnutrition graduall increased. Asthetreatmentcourseprogsedteincideceandsverityofstrontestialractioandmyelosuppressngauallyicasda worsened.Among the gastrointestinal reactions，nausea had the highest incidence，accounting for 46.79% . In terms of bone marrow suppression，the incidence of early leukocyte and neutrophil decline was relatively higher，accounting for 32.69% and 32.05% respectively， whiletheincideneofateletandmoglbindeclinegraduallincreasedinthelaterstagesMalnuitionbeforethefirstceotapy session was correlated with vomiting，diarrhea，and leukopenia during chemotherapy ΔPlt;0.05 ）.Conclusions：Most elderly patientswith colorectalcanceralreadyhavemalnutritionbefortheirfirstpostoperativechemotherapysionAsthetreatmentcourseprogreete incidenceofoatedeautriualleasdedeitfmothlateddec graduallyincreaseandworsen.Malnutritioncanafectteocurrenceofcemotherapy-relatedadversereactions.Targetedintervetion plans should bedevelopedto improve thenutritional statusofpatientsand ensure thesmooth implementationofchemotherapy.

Keywordsthe elderly;colorectal cancer;chemotherapy;adverse reactions; malnutrition; correlation

關(guān)鍵詞老年人；結(jié)直腸癌；化療；不良反應(yīng)；營(yíng)養(yǎng)不良；相關(guān)性 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.017

結(jié)直腸癌屬于我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一。2022年，我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2位和第4位[1]。手術(shù)是大部分結(jié)直腸癌病人最有效的治療手段，但為了防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病人大多需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療。由于術(shù)后的高代謝、高消耗以及化療所致消化道反應(yīng)等因素的影響，化療期間病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加[2。有研究顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá) 82.1% ，且老年結(jié)直腸癌病人由于臟器衰弱、消化吸收能力下降等原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高[3]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致化療不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高，而嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致化療延遲、中斷，甚至終止化療[4]。目前，關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況與不良反應(yīng)的調(diào)查大多為橫斷面研究，不能體現(xiàn)其動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)[5。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)與化療不良反應(yīng)關(guān)系的研究多以結(jié)直腸癌病人整體作為研究對(duì)象，而針對(duì)老年結(jié)直腸癌術(shù)后化療病人的調(diào)查較少。本研究以老年結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療病人為研究對(duì)象，縱向調(diào)查該類人群營(yíng)養(yǎng)狀況與不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并分析二者的關(guān)系，為臨床實(shí)施預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

選取2022年1月一2024年3月蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院行術(shù)后輔助化療的結(jié)直腸癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ≥60 歲；組織病理學(xué)檢查臨床診斷為結(jié)直腸癌病人；經(jīng)腫瘤術(shù)后首次化療；意識(shí)清醒并配合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的病人；有語(yǔ)言交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡病質(zhì)或終末期結(jié)直腸癌病人;合并其他惡性腫瘤病史者；發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者；有同步放化療史者。本研究已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：K-2023-040-K01）。

1.2方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容涵蓋病人的社會(huì)人口學(xué)特征，包括年齡、性別、診斷、腫瘤分期、化療方案等。1.2.1.2病人主觀整體評(píng)估表（Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA）

PG-SGA是中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理分會(huì)推薦使用的用于腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷靈敏度為 98% ，特異度為 82% 。該工具由病人自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成。病人自評(píng)部分包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能4個(gè)方面，醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分包括疾病與營(yíng)養(yǎng)需求、應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查3個(gè)方面。根據(jù)7個(gè)方面得分之和將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為4個(gè)等級(jí)， 0～1 分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，2分或3分為可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良， 4～8 分為中度營(yíng)養(yǎng)不良， ?9 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.1.3 化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表

化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表包括消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜炎）和骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白下降）。標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)國(guó)立癌癥研究院不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)5.0版制訂，按不良反應(yīng)發(fā)生的輕重程度，惡心分為0～3級(jí)，其他不良反應(yīng)分為 0～5 級(jí)。

1.2.2 資料收集方法

3名研究者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后，在病人第1次入院簽訂知情同意書(shū)時(shí)收集病人的基本資料。每次化療前采用PG-SGA對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；每個(gè)化療周期（28d）結(jié)束準(zhǔn)備下次化療前行血液學(xué)檢查收集病人的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板和血紅蛋白水平，詢問(wèn)并記錄病人本療程消化道反應(yīng)的發(fā)生情況。共收集5個(gè)化療周期，第1次化療的調(diào)查結(jié)果計(jì)為T1，第2次化療計(jì)為T2，第3次化療計(jì)為T3，第4次化療計(jì)為T4，第5次化療計(jì)為T5。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比 （%） 描述。5次化療前的PG-SGA評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析和配對(duì) t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用廣義估計(jì)方程分析營(yíng)養(yǎng)不良與化療不良反應(yīng)的相關(guān)性。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1老年結(jié)直腸癌病人一般資料

共納入162例病人，其中2例轉(zhuǎn)院、3例不配合調(diào)查、1例放棄治療退出，最終納入156例病人。其中，男85例，女71例；年齡 （67.53±5.96） 歲；TNM分期：I期58例，Ⅲ期98例。接受奧沙利鉑 + 亞葉酸鈣十氟尿嘧啶聯(lián)合方案（FOLFOX）化療者108例，卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX）方案者30例，卡培他濱/5氟尿嘧啶（5-FU）單藥化療者18例。

2.2老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間PG-SGA得分情況

對(duì)每次化療前的PG-SGA得分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示，每次化療前病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同1 F=26.025，Plt;0.001） 。進(jìn)一步行兩個(gè)周期得分比較發(fā)現(xiàn)， T1gt; T2、 T2gt; T3、 T3gt; T4、 T4gt; T5、T1gt;T5，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.01 ），說(shuō)明隨著療程的進(jìn) 展，病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸下降。具體見(jiàn)表1。

表1老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間PG-SGA得分""一

Table1PG-SGA scores in elderly colorectal cancer patients during postoperative chemotherapy 單位

2.3老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生 情況

病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為 80.13%～83.33% 。隨著療程進(jìn)展，病人中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率逐漸增加，每次化療前有 24.36%～36.54% 的病人存在中度營(yíng)養(yǎng)不良， 10.90%～13.46% 的病人存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，具體見(jiàn)表2。

表2老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況（ n=156 0 Table2 Incidenceofmalnutritioninelderlycolorectalcancerpatients duringpostoperativechemotherapy（ n=1561

2.4老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后輔助化療期間消化道反應(yīng)發(fā)生情況

隨著療程的進(jìn)展，消化道反應(yīng)的發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重程度逐漸加重。惡心發(fā)生率為 2.56%～46.79% ，嘔吐發(fā)生率為 0.64%～18.59% ，腹瀉發(fā)生率為0.64%～12.82% ，口腔黏膜炎發(fā)生率為 0～7.70% 。各時(shí)間點(diǎn)惡心的發(fā)生率最高，見(jiàn)表3。

表3老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間消化道反應(yīng)發(fā)生情況 Table3 Incidence of gastrointestinal reactions in elderly colorectal cancer patients during postoperativechemotherapy

2.5老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后輔助化療期間骨髓抑制 發(fā)生情況

隨著療程的進(jìn)展，骨髓抑制發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重程度逐漸加重。白細(xì)胞下降發(fā)生率為 7.69%～

32.69% ，中性粒細(xì)胞下降發(fā)生率為 7.69%～32.05% 血小板下降發(fā)生率為 5.77%～24.36% ，血紅蛋白下降發(fā)生率為 8.33%～16.67% 。早期以白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降為主，隨著療程進(jìn)展，血小板和血紅蛋白下降發(fā)生率逐漸增加，見(jiàn)表4。

表4老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間骨髓抑制發(fā)生情況 Table4Incidence of myelosuppression inelderlycolorectal cancer patients during postoperative chemotherapy

2.6老年結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與化療不良反應(yīng)的關(guān)系

以首次化療前的PG-SGA分級(jí)為自變量，各時(shí)間點(diǎn)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度為因變量，以無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良為對(duì)照，建立廣義估計(jì)方程。結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良與嘔吐、腹瀉和白細(xì)胞下降相關(guān)（ ΔPlt;0.05 。見(jiàn)表5。

表5老年結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與化療不良反應(yīng)的關(guān)系

Table5Associationbetweennutritionalstatusandchemotherapy-relatedadverseevents inelderlycolorectalcancerpatients

（續(xù)表）

3討論

3.1老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后輔助化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況 變化情況

本研究表明，在首次化療前， 80.13% 的病人存在營(yíng)養(yǎng)不良。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[3.7-8]相似，分析原因可能與疾病確診前病人已有腫瘤消耗以及病人化療前2～3周接受了手術(shù)治療有關(guān)。研究表明，結(jié)直腸癌病人由于手術(shù)造成的急性應(yīng)激狀態(tài)與代謝改變以及術(shù)后禁食均會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)消耗導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[9]。本研究結(jié)果顯示，隨著化療周期的進(jìn)展，老年結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況呈逐漸下降的趨勢(shì)，尤其是中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率逐漸增加，這與王海燕3的研究結(jié)果不同，其結(jié)果顯示化療中后期的營(yíng)養(yǎng)狀況較化療前有所改善。分析原因可能是本組納入對(duì)象均為老年病人，老年病人由于身體機(jī)能下降、營(yíng)養(yǎng)代謝能力減弱，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[10]。且化療期間消化道反發(fā)生率較非老年病人偏高3，消化道反應(yīng)的發(fā)生又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降。因此，應(yīng)在術(shù)后首次化療前開(kāi)始并持續(xù)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，針對(duì)評(píng)估結(jié)果給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.2老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間消化道反應(yīng)發(fā) 生情況

本研究顯示，老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后輔助化療期間消化道反應(yīng)發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重程度逐漸加重。而王海燕3研究顯示，結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間消化道反應(yīng)的發(fā)生率隨著療程進(jìn)展有所緩解。分析原因可能是本研究對(duì)象全部為老年病人，老年病人各項(xiàng)功能恢復(fù)相對(duì)較慢，在消化道功能尚未完全恢復(fù)的情況下便開(kāi)始接受多程化療進(jìn)而導(dǎo)致消化道反應(yīng)逐漸增多和加重。建議重點(diǎn)關(guān)注老年結(jié)直腸癌術(shù)后化療病人，在首次化療前對(duì)其各項(xiàng)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行充分評(píng)估，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，提高其化療耐受性。本研究消化道反應(yīng)中惡心的發(fā)生率最高，且化療早期即處于較高水平，該現(xiàn)象與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[3.11]一致。本研究中嘔吐的發(fā)生率為 0.64%～18.59% ，略低于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[3。分析原因可能與本科室化療副反應(yīng)規(guī)范化管理示范病房的創(chuàng)建、使科室正嘔方案的應(yīng)用更加規(guī)范有關(guān)。化療前給予規(guī)范的止嘔方案和預(yù)防性宣教，能夠讓病人和照顧者做好準(zhǔn)備積極應(yīng)對(duì)消化道反應(yīng)的發(fā)生。

3.3老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療期間骨髓抑制的發(fā) 生情況

本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞下降發(fā)生率為 7.69% ～32.69% ，中性粒細(xì)胞下降發(fā)生率為 7.69%～32.05% ，血小板下降發(fā)生率為 5.77%～24.36% ，血紅蛋白下降發(fā)生率為 8.33%～16.67% 。王海燕3研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞下降發(fā)生率為 17.9%～41.1% 、中性粒細(xì)胞下降發(fā)生率為 20.5%～40.2% 、血小板下降發(fā)生率為3.6%～19.6% 、血紅蛋白下降發(fā)生率為 15.2%～ 20.5% ，除血小板下降外其他不良反應(yīng)發(fā)生率略高于本研究。可能與化療方案、給藥劑量不同有關(guān)。本研究顯示，隨著化療周期延長(zhǎng)，骨髓抑制發(fā)生率和嚴(yán)重程度逐漸增加，化療早期骨髓抑制以白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降多見(jiàn)，隨著周期延長(zhǎng)，血小板降低和血紅蛋白降低發(fā)生率逐漸增加，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[12]一致。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從化療早期開(kāi)始關(guān)注白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平，做好感染的觀察與防護(hù)；后期加強(qiáng)對(duì)血小板和血紅蛋白水平的關(guān)注，觀察有無(wú)出血傾向、活動(dòng)耐力下降等情況，以便及時(shí)給予適當(dāng)干預(yù)，防止骨髓抑制進(jìn)一步加重影響化療進(jìn)程。

3.4老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后輔助化療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與不良反應(yīng)的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，首次化療前病人營(yíng)養(yǎng)不良與化療期間嘔吐、腹瀉的發(fā)生以及白細(xì)胞下降相關(guān)，即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，越容易發(fā)生嘔吐、腹瀉以及白細(xì)胞下降。這與周婉等[13]對(duì)消化道腫瘤化療病人的研究結(jié)果一致。而袁玲等[14對(duì)胃腸腫瘤化療病人的研究結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)化療的不良反應(yīng)（骨髓抑制、肝損傷及惡心、嘔吐等）影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。分析結(jié)果不同可能與研究人群差異、樣本量大小、研究方法選擇、治療手段差異等因素有關(guān)。本研究提示應(yīng)在化療前就對(duì)病人進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并給予合理干預(yù)，建議通過(guò)循證方法，建立科學(xué)、規(guī)范的結(jié)直腸癌術(shù)后化療病人的營(yíng)養(yǎng)管理方案并在臨床推廣和使用[15]。

4小結(jié)

老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后化療前即普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，且隨著療程的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和嚴(yán)重程度逐漸增加，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致化療不良反應(yīng)的增加。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在化療前就開(kāi)始對(duì)該人群進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并及時(shí)給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。由于條件所限，本研究也存在一定局限性。一方面，研究對(duì)象僅來(lái)自1所醫(yī)院，存在抽樣誤差；另一方面，本研究調(diào)查的化療不良反應(yīng)僅包括常見(jiàn)的消化道反應(yīng)和骨髓抑制的發(fā)生情況，對(duì)于肝、腎功能損傷等其他不良反應(yīng)未做調(diào)查；此外，本研究?jī)H調(diào)查了前5個(gè)化療周期，后期營(yíng)養(yǎng)不良和化療不良反應(yīng)發(fā)生情況尚不明確。

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