肌少性肥胖病人營養管理的最佳證據總結

AbstractObjective：Toummariethebstavailableevidencenutrioalmanagementforpatientswitharcopenicobesityoasto provideanevidenc-basedfoundationfordeveloingsntficandefectieutrtioaliterventionstrategiesMethods：comprsie search waconductedarossmultipledatabases，ncludingUDate，DynaMed，BMJBestPractice，CMAInfobase（Canadanedical Association），eseedicaldelineetwork，tioaldelinearingouseU）uideliatabase，ed Nurses'Associatiooftari），B（Cheseomedicaliteraturetabase），KIfangDataatabase，ubdae， WebofScienceandCochaneLibrary.heretrievalperiodspanedfromdatabasesetuptoDecember1，O24.Studiesfocusigonutrioal intervntiosfrconicesitededsuts：totalofdeuddompsingalgdel，idd clicaldecisiondocuments，5expertconsensusstatements，7systematicrevies，and3meta-analyses.Teevidencewassythsized into32kesadtetasale follow-upmonitoring.Concusions：Tesummarizedbstevidenceonutritionalmanagementforsarcopenicobsitycanguidehealtcare providersinsaelyandefectivelyimproepatintsutritionastatus，ehancequalityoflife，ndducedisabilityandotaitte. Keywordssarcopenic obesity; nutritional management; malnutrition;diet; evidencesummary; evidence-based nursing

關鍵詞肌少性肥胖；營養管理；營養不良；飲食；證據總結；循證護理doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.012

隨著老齡化速度的加快、肥胖流行率的上升以及人們生活方式的改變，肌少性肥胖（sarcopenic obesity，SO）的患病率逐漸上升，已成為一種新的健康挑戰[1-2]。我國肌少性肥胖患病率女性高達 20.4% ，男性高達

27.0%^[3] ，且預計未來35年全球將有1億 ～2 億人受到影響[4。肌少癥與肥胖兩者相互協同，肌少癥導致基礎代謝率下降，能量消耗減少，從而促進脂肪堆積；而肥胖則通過胰島素抵抗、慢性低度炎癥等代謝紊亂，進一步加劇肌肉質量與力量的衰退。在二者的雙重代謝壓力下，形成惡性循環，共同影響人體健康。研究報道，肌少性肥胖病人失能、跌倒、衰弱、心血管代謝疾病等并發癥的發生風險增加，嚴重影響了其生活質量，很大程度上提升了殘疾率和全因死亡率[5-8]。同時肌少性肥胖可增加重復住院率及醫療護理費用，為家庭、社會及醫療系統帶來沉重經濟負擔，對肌少性肥胖進行有效預防和治療具有迫切性與必要性。營養管理是預防和治療肌少性肥胖的重要策略，對改善其營養狀況、緩解疾病的發生及進展、提高其生活質量具有重要意義[10]。雖然目前相關指南共識及文獻闡述了肌少性肥胖營養管理的干預措施，但證據較為分散且涵蓋范圍較廣，尚未形成系統化、針對性的營養管理的最佳證據和推薦意見。本研究通過系統檢索、評價和提取肌少性肥胖病人營養管理的最佳證據，為指導肌少性肥胖病人更加安全、有效地進行營養管理，降低殘疾率和死亡率提供參考。

一 資料與方法

1.1 提出問題

采用復旦大學循證護理中心[的問題開發工具，按照PIPOST模型提出問題。人群（population，P）：證據應用的自標人群為肌少性肥胖病人；干預措施（intervention，I）：與營養管理有關的措施；執行者（professional，P）：臨床醫護人員；結局（outcome，O）：包括營養狀況、軀體功能、肌肉力量、四肢骨骼肌質量、體質指數、體脂含量、體脂百分比等；證據應用的場所（setting，S）：包括醫院、社區、養老機構及居家環境；證據資源的類型（typeofevidence，T）：指南、臨床決策、最佳實踐、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析。

1.2檢索策略

根據\"6S\"證據模型[12]自上而下地檢索UpToDate、DynaMed循證醫學臨床決策網站、BMJ最佳臨床實踐（BMJBestPractice）、加拿大醫學會臨床實踐指南網、中國醫脈通指南網、美國國立指南庫、世界衛生組織（WHO）指南網、加拿大安大略注冊護士協會網站、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、EMbase、WebofScience、CochraneLibrary數據庫及網站中有關肌少性肥胖病人營養管理的相關證據。英文檢索詞：“nutritiontherapy/nutrition/nutritionmanagement/diet therapy/nutrition assessment/nutritionalsupport”“sarcopenicobesity/sarcobesity/sarcopeniaobesity/dynapenic obesity/sarcopenic-obesity”，中文檢索詞：“營養療法/營養管理/飲食/營養/膳食療法/營養支持/營養干預\"“肌少性肥胖/少肌性肥胖/肌肉減少性肥胖/肌少癥性肥胖/肌少型肥胖”。檢索時限均為建庫至2024年12月1日。以PubMed為例，檢索策略如下。

1.3文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為肌少性肥胖病人；研究內容為與肌少性肥胖營養管理相關的內容；研究類型為指南、臨床決策、最佳實踐、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析；發表語言僅限于英文或中文。排除標準：指南解讀；信息不全、無法獲得全文、重復發表的文獻；低質量文獻。

1.4文獻質量評價

將來自權威數據庫的臨床決策確定為高質量證據[13]。由4名研究者根據2017年更新版臨床指南研究與評價系I（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡI，AGREEII）[4]獨立進行指南質量評價。采取JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛生保健中心[15的評價標準對指南、專家共識、系統評價、Meta分析文獻進行評價。所有評價者均接受過循證方法學培訓，如意見出現分歧則咨詢第3名研究者。

1.5證據提取匯總與分級

由2名研究者分別進行證據提取，并與其余研究成員共同翻譯、校對及整合證據，并遵循以下原則。1）推薦內容一致時，優先選擇簡潔明了、邏輯清晰的證據；2）推薦內容互補時，將表達內容一致的主題根據語言邏輯關系合并為一段完整的推薦；如有內容獨立的條目，應保留原始表述。證據匯總后，采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014）對證據質量進行分級，該工具將證據劃分為 1～5 級，1級為最高級別，5級為最低級別[16]。根據證據內容的可行性、有效性、適宜性及臨床意義將其劃分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2結果

2.1文獻篩選流程及納入文獻的基本特征

初步檢索獲得1701篇文獻，最終納人18篇文獻[17-34]，包括1篇指南[22]、2篇臨床決策[23-24]、5篇專家共識[17-21]、7篇系統評價[25-31]、3篇Meta分析[32-34]。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

通過檢索數據庫獲得相關文獻（ n=1701 ）：UpToDate（ n=150 ）、BMJ最佳臨床實踐（ n=305 ）、中國醫脈通指南網（ n=269 、DynaMed循證醫學臨床決策網站

（ n=5， 美國國立指南庫（ n=23 ）、加拿大安大略注冊護士協會網站（ n=5 ）、加拿大醫學會臨床實踐指南網 （n=1 ）、

WHO指南網（ n=30 ）、中國生物醫學文獻數據庫（ n=28 ）、中國知網（ n=45 ）、萬方數據庫（ n=12 、維普數據庫 ）、

PubMed（ n=291 ）、EMbase（ n=353 ）、WebofScience（ n=31 ）、CochraneLibrary（ n=144 0

圖1文獻篩選流程圖

Figure 1Flowchart of literature screening

表1納入文獻的一般特征（ n=18 ） Table 1Characteristicsof included literatures（ n=18 1

2.2文獻質量評價結果

2.2.1納入臨床決策及指南的質量評價

納入來自UpToDate的臨床決策2篇[23-24]，因其證據等級較高，直接采用符合本研究臨床情境的證據。納入1篇指南[22]，4名研究者的組內相關系數（ICC）均 gt;0.750 ，質量為B級，準予納入。

2.2.2 納人專家共識的質量評價

納入5篇專家共識，Ishii等[17]、何書勵等[20]及楊雁等[18的文獻條目2\"觀點是否來源于該領域有影響力的專家”條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方\"評價結果為“不清楚”，其他條目均為“是”；Donini等[19]及Deutz等[2]的文獻所有條目均為“是”，質量較高。所有專家共識總體質量較高，準予納入。

2.2.3納入系統評價及Meta分析的質量評價

納人7篇系統評價，Assyov等25]、Poggiogalle等[29]、Theodorakopoulos等[30]Abiri等[27]及Reiter等[26]的文獻條目10“是否評估了發表偏倚的可能性\"評價結果為“否”，其他條目均為“是”；Contillo等[28]及VanDronkeloar等[31的文獻所有條目均為“是”，質量較高。所有系統評價總體質量較高，準予納入。納入3篇Meta分析，Eglseer等[32]、Hsu等34]及Yin等[33]的文獻所有條目均為“是”，總體質量均較高，準予納入。

2.3 證據匯總結果

最終從篩查與評估、飲食調整、營養補充、健康教育與監測隨訪4個方面進行了證據總結，形成32條最佳證據，見表2。

表2肌少性肥胖病人營養管理的最佳證據總結

Table 2Summary of best evidence for nutritional management in patients with sarcopenic obesity

（續表）

注：NASH為代謝功能障礙相關脂肪性肝炎。VLCKD定義為總熱量 lt;800kcal/d 且糖類 lt;30g/d（ 供能比約為 13% ）的飲食，VLCKD中，脂肪和蛋白質供能比增加，分別約為 44% 和 43%^[25] 。脈沖蛋白質膳食喂養模式為是指1d中多次補充易于消化的蛋白質，最大限度刺激肌肉合成，需要根據每日所需蛋白質總量來安排進餐次數[21]。Omega-3脂肪酸為一種多不飽和脂肪酸，在人體中無法自行合成，必須通過食物攝入，常見的Omega-3脂肪酸包括 α -亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。

3討論

3.1早期進行肌少性肥胖識別、篩查與評估

臨床中肌少性肥胖發病隱匿，易被肥胖所掩蓋迷惑，不被廣泛重視9，早期識別肌少性肥胖病人并進行系統的篩查與評估是對病人進行營養管理的前提保證。本研究納入的2篇共識聲明[17.19]均強調了肌少性肥胖的定義、篩選診斷標準及其重要性，其適用年齡為40～75 歲。其中，在肌少性肥胖病人的篩查中存在爭議，日本肌肉減少性肥胖癥診斷的專家共識將其開發的“指環測試（fingerringtest）\"加入篩查項目中，考慮到該項目是根據日本人群的個性特征制定的，可能缺乏普適性，因此本研究并未將其納入在肌少性肥胖病人的篩查項目中。目前，臨床上廣泛采用體質指數、腰圍以及根據體質指數校正的肌肉質量和功能對臨床中肌少性肥胖病人進行篩選與評估[19]，隨后根據肌少性肥胖的嚴重程度和并發癥情況，將其分為I期和Ⅱ期，以便更精確地指導臨床干預[19]。然而，目前國際上尚未形成準確、統一的篩選評估標準及診斷流程[6，導致各國根據不同性別、種族、年齡統計的肌少性肥胖患病率異質性較大，在一定程度上影響了對該疾病的準確識別和有效干預，增加了并發癥和死亡率的風險[39]相較于國外，我國自前尚未對肌少性肥胖病人產生廣泛關注，仍缺乏符合我國病人生活方式、文化背景的針對性的篩選診斷及干預指南、專家共識與臨床實踐，這在一定程度上影響了肌少性肥胖預防和治療策略的制定和實施。在未來的研究中，應繼續探索和完善適用于我國的肌少性肥胖的定義和診斷篩選標準，早期預測并干預肌少性肥胖病人，并開展更多干預性研究，加強對肌少性肥胖病人的管理和監測，以預防并發癥的發生，提高病人的生存率和生活質量。

3.2 飲食調整

在不同的營養管理措施中，飲食調整對于預防和治療肌少性肥胖顯得至關重要，根據我國及美國膳食指南推薦，相較于單純的營養補充，飲食調整會為病人帶來更加長遠的影響。低熱量飲食/熱量限制（caloricrestriction，CR）作為肌少性肥胖治療和預防的一種飲食調整手段，可以幫助肌少性肥胖病人緩解炎癥所導致的骨骼肌萎縮，有助于病人的體重減輕及身體成分的改善[27]。然而，低熱量飲食/熱量限制的同時會導致骨骼肌含量的下降，在臨床中應用具有一定的危險性和挑戰性。因此，臨床醫護人員應將低熱量飲食/熱量限制與蛋白質營養補充與運動結合以增強低熱量飲食/熱量限制的干預效果，減少不良結局的發生40。此外，多種膳食模式也被證實可能會幫助肌少性肥胖病人有效減輕體重，尤其是脂肪量[20-21，27]。然而，受長期生活經驗及偏好的影響，病人往往存在固定飲食習慣及模式，導致營養攝入的不均衡性，并阻礙了營養管理的飲食調整。且由于其對自身疾病健康情況認知能力低下導致病人的飲食行為改變意愿及依從性較低。Yin等3研究指出，飲食干預結合行為改變技術有利于調整和改善肌少性肥胖病人的不良飲食習慣，并提高其健康行為水平，促進體重控制和肌肉量增長。因此，臨床中要對肌少性肥胖病人進行飲食調整不僅需要為病人提供持續健康教育支持，增強其對疾病相關知識的了解，更應該促進其行為態度及行為的改變，更有效地促進飲食方案的調整及實施。未來應該鼓勵臨床工作人員在深入了解肌少性肥胖病人固定飲食習慣及偏好的基礎上，通過健康教育及行為改變技術的干預，增強其對健康飲食的認知，提高其接受度和參與度，與病人共同制定符合其個性特征的飲食調整方案，促進飲食行為改變，扭轉或延緩其營養問題。

3.3 營養補充

優質蛋白及微量元素的攝入在預防和治療肌少性肥胖中發揮著重要作用。肌少性肥胖是一個雙向惡性循環過程，由于肌少癥和肥胖導致的雙重合成代謝抵抗[41]，肌少性肥胖病人需要更高的蛋白質攝入量刺激蛋白質的合成[42]。且在肌少性肥胖病人的減肥過程中，優質高蛋白質的攝入會抵消減肥對骨骼肌胰島素敏感性的作用，保證病人的營養需求，減少其并發癥的發生[42]。一項薈萃分析顯示，將蛋白質均勻地分散在白天的4次主餐中可能有助于肌少性肥胖病人增強蛋白質攝入效果[34]。然而，研究指出單餐中脈沖式蛋白質喂養模式（即1d當中多次補充易于消化的蛋白質，最大限度刺激肌肉合成）可能有助于改善病人的蛋白質合成喂養誘導的刺激[43-45]。這2種蛋白質攝入模式相互矛盾，目前對于肌少性肥胖病人蛋白質攝入類型、劑量和時間仍然存在較大爭議[29]，需要進一步的研究闡明病人蛋白質攝入的最佳模式。除了高蛋白質的補充，微量元素也對肌少性肥胖病人的營養管理起到關鍵作用。肌少性肥胖病人發生微量營養素缺乏的風險較高8，不同于單獨的肌少癥與肥胖，肌少性肥胖病人微量營養素的攝入不僅需提升肌肉功能，而且應對降脂具有功效。多種營養素已被證實與病人肌少性肥胖風險之間存在正相關關系，如抗氧化營養素[20，27]，25羥基 VD^[46] 、睪丸激素[47]以及鎂、硒和鈣[31]等礦物質。因此，鼓勵病人在日常的膳食以及保健品和膳食補充劑[中增加與肌少性肥胖相關的多種微量營養素的攝人。

3.4健康教育與監測隨訪

長期的健康教育和監測隨訪可以幫助病人形成良好的飲食習慣，確保飲食計劃的如期實施及營養狀況的持續改善。健康教育的對象除了病人，還應包括家屬及其照顧者。研究也強調了家庭支持及參與對肌少性肥胖病人長期飲食計劃調整的重要性[48-49]，因此應鼓勵家屬及照顧者關注病人的飲食健康，為其提供必要的支持和幫助，共同制定飲食計劃，調整家庭飲食習慣，進一步提高其依從性。研究表明， 6～12 個月的飲食行為干預對病人的飲食和體力活動、血脂、體質指數及血壓有多種益處。因此，建議臨床醫護人員對病人進行營養管理的時長不少于6個月。同時，遵循個體化原則，從多角度根據病人的具體情況制定實施并及時調整飲食計劃，在對肌少性肥胖病人的營養管理期間，定期監測病人的體重、體脂比例、肌肉量和營養狀況等指標，評估每日總能量、蛋白質及微量元素攝入量，以確保病人的營養需求和健康目標得到滿足。同時鼓勵病人進行體育鍛煉（推薦抗阻運動[50-51]）、熱量限制與補充蛋白質相結合，增肌與減脂雙管齊下，有效治療和預防肌少性肥胖。在評估干預效果時，醫護人員應結合身體成分（體脂、肌肉含量）或功能變化（肌功能）以及體重變化評估病人的減脂效果。

4小結

本研究從肌少性肥胖的篩查與評估、飲食調整、營養補充、健康教育與監測隨訪4個方面對老年肌少癥肥胖病人營養管理的證據進行了歸納總結。但由于本研究納入的多為外文文獻，在證據應用時，建議臨床醫護人員結合我國國情及病人的生活習慣、飲食習慣及身體營養情況等多方面因素，針對病人制定個性化、全面的營養管理方案。

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