病人權力距離的概念分析

AbstractObjective：TodefinetheconceptofpatientpowerdistancebyusingRodgers'evolutionaryconceptanalysis methodandto summarizeresearch progress onpatientpowerdistance.Methods：Asystematic literature search was conductedindatabases including CNKI，WanfangDataVIatabase，WebofSiene，Pubed，ndSienceirect.Theretrievalperiodspaedtoovember，024 bytime.Basednodgersevolutiaryocepalysis，idepthexlorationaspefodonteevolutiooftecette andrelatestteedteedepreieidsutsal wereincludedouhliteraturealsisfurteedentsofpatitpoerdstanceereentifociodemoaphcfctrsdal factors，cialptdalgiedil disparitiespaieparticipationiecisiomakingndmaladaptieopgithlnssCousios：Toariftheonetofait powerdistancecould provideareferenceforfutureresearchonthetopic.Itcouldoferinsightsfordevelopingassessmenttools and theoretical models related to patient power distance as well.

Keywordspower distance;decision participation; concept analysis; theoretical model

關鍵詞權力距離；決策參與；概念分析；理論模型 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.010

權力距離的概念在不同文化和社會背景中發揮著重要作用。荷蘭心理學家Hofstede1認為，當個體的權力距離發生不同變化時，會導致行為傾向的不同結果。權力距離是其文化維度中的1個維度，其衡量了1個社會或組織能夠容忍的權力不平等分配的程度。具體而言，是指一個國家內不同社會群體（如家庭、學校）或組織機構中，低權力成員對權力不均等分配的接受度和預期水平[2]。研究顯示，高權力距離文化往往強調等級和權威，而低權力距離文化則更傾向于平等的權力關系[3]。在醫療領域，病人權力距離是一個關鍵概念，是指病人在醫療環境中與醫療提供者之間的權力關系[4。這種關系不僅影響病人的就醫參與程度，也直接關系到他們的決策過程與滿意度。Hofstede研究結論表示，我國是一個權力距離較高的國家（權力距離指數為80）?；谖覈邫嗔嚯x的文化背景，病人表現出較高的權力距離傾向，對醫務人員的權威有較高的感知，對醫務人員有較高的情感依賴，這與我國高權力距離的文化背景是一致的[5]。Rahayu等研究顯示，77.9% 的受訪者一致認為醫生應對病人的護理有最終決定權。我國高權力距離文化背景下的病人傾向高度尊重醫生的權威，并在醫療決策中依賴醫務人員的最終決定。高權力距離文化可能導致醫患溝通不暢、病人自主權受限以及醫療決策過程不平等，進而影響病人滿意度和治療效果。近年來，我國醫療糾紛的數量不斷增加，這一現象引發了社會的廣泛關注[。穩固的醫患關系構成了確保病人醫療安全的基石，病人權力距離的重要性不容忽視。在診療過程中，病人的價值觀、參與治療決策以及議程設定往往容易被忽視，易導致醫患矛盾，進而影響病人的醫療安全[8]。影響病人權力距離的因素眾多，其中文化背景是一個重要因素[9。不同文化對權威的理解不同，導致病人在面對醫療提供者時的態度和行為各異。此外，病人與醫療提供者之間的社會距離，如教育水平和經濟狀況也會影響權力感知，醫療環境中的制度和政策同樣起著關鍵作用[8]。

研究表明，權力距離較大的病人可能更傾向于盲目信任和聽從醫生的診斷和意見。與此相反，權力距離較小的病人可能更傾向于就診斷提出關鍵問題或尋求第二意見[10]。病人在醫療活動中往往被視為弱勢群體，由于受到傳統文化的影響，他們在面對權威時可能難以充分表達自已的想法，不愿意主動透露病情，往往被動地參與醫療決策，即便對醫護人員的行為有疑慮，他們也可能不會主動質疑。這些在醫患溝通中普遍存在的現象，極有可能對病人的安全構成潛在風險。因此，評估和理解病人對權威的距離感，對于改善醫患之間的溝通至關重要，也是提高病人參與意愿的關鍵。然而，當前關于病人權力距離的研究存在不足之處，目前可用的個體權力距離測量工具主要基于組織管理的背景，這些工具存在爭議3。許多研究未能充分考察各種因素對病人權力感知的影響，因此，深人探討病人權力距離的各個維度及其對醫療結局的影響顯得尤為重要。當前，關于病人權力距離的定義尚未形成明確且統一的理論框架，概念界定的不清晰容易引發認知偏差，同時對護理實踐和學術研究的深人發展造成障礙[1]。鑒于此，本研究采用Rodgers演化概念分析法，對病人的權力距離進行深入剖析，旨在明確其本質特征、前因變量與后續效應，并對與之相似的概念進行辨析，以期為后續關于病人權力距離的研究提供參考。

1 研究方法

1.1文獻檢索

以“病人權力”“權力距離”“病人權力距離”“patients'power distance”“patients' rights”“powerdistance\"作為關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服

務平臺、維普數據庫、PubMed、WebofScience、ScienceDirect等數據庫，檢索時限為建庫至2024年11月3日。

1.2 納人文獻

本研究探討了病人權力距離概念的發展歷程、定義屬性、前因、后果以及評估工具等方面，同時排除了與研究主題不相關、重復發表以及無法獲取完整全文的文獻。Rodgers[2提出，為了獲得可信的結論，研究中應包含約30篇文獻或占總引用量的 20% 。本研究共檢索獲得2580篇文獻，經過閱讀摘要，篩選出70篇文獻進行進一步審查。在閱讀全文后，最終納入64篇文獻，包括10篇中文文獻和54篇英文文獻。由2名研究者獨立完成文獻篩選，若在篩選過程中出現意見不一致的情況，將邀請第3名研究者參與討論，以確保達成共識。最終研究者對被納人的文獻進行了仔細閱讀，并從中提取相關資料進行概念分析。

1.3 文獻分析

Rodgers演化概念分析法通過3個階段呈現[12]。1）起始階段：涉及選定分析概念、界定概念的語境、搜集與概念相關的數據以及確立文獻納入與排除的標準；2）核心分析階段：包括概念的替代詞和相關詞的提出、前因變量、屬性、典型事例以及結果的闡述；3）深化分析階段：目的并非得出概念的具體結論，而是提出需要進一步探討的問題和可能的假設，為后續研究指明方向，以促進護理學科的深入發展。

2結果

2.1病人權力距離的概念演化

德國社會學家Weber首次提出權力的概念，在其著作中將權力定義為“在社會關系中，一個行為者能夠在面對反對時實現自己意志的機會，無論這種機會是基于什么基礎\"[13]。在該定義的基礎上，荷蘭社會心理學家Mulder[4首次在研究個體間權力動態的試驗中引入了權力距離這一概念，并將其定義為權力較弱的個體（I與權力較強的他者（O）之間權力分配不平等的程度，在這種情況下，“我”和他者屬于同一個松散或緊密結合的社會系統。Mulder4認為，高權力者傾向于運用各種手段維持或進一步擴大現有的權力差距，而低權力者則通常會尋求方法縮小現有的權力差距。后來，荷蘭心理學家Hofstede[15將權力距離的概念拓展到跨文化領域，其在文化維度理論中提出了權力距離的概念，并將權力距離定義為：一個社會或組織能夠容忍的權力分配不平等的程度。他堅持Mulder4的觀點，即“權力的不平等”構成了權力距離的重要因素。在組織行為學領域，Kirkman等[16研究了權力距離對組織行為的影響，高權力距離的觀念可能導致對員工自我管理的抵觸。Perakyla[1談論的權力是典型的制度化互動，總是通過個體行動來實現，并與特殊的言語行為相關聯，包括它們的順序組織。在Perakyla[的研究中，表達診斷建議的病人初步減少了醫患之間的信息不對稱。因此，權力在本質上是局部的，而不是醫療保健提供者的個人特征，也不是與角色永久相關的特征。在社會科學領域，Taras等18]對Hofstede[15]的文化價值維度進行了深入的元分析，研究表明，權力距離應該被看作是一種特定的工作綜合征，它由人的偏好（主觀層面）社會規范性和空間建筑安排（組織層面）以及當事人之間的互動（互動層面）構成，需要把它作為一個動態、多面的概念來分析。理解權力距離在組織研究中尤為重要，因為權力是所有關系的基礎，是等級組織中固有的，并影響許多組織過程和結果[19]，在醫患關系中同樣適用。國際醫療領域先前的研究聚焦于探討文化價值觀如何通過權力距離和“面子觀念\"等社會心理維度影響病人與醫療專業人員之間的溝通、參與度以及醫療服務的接受性[10.20]。相關研究特別關注跨文化醫療團隊合作、病人安全參與、新媒體技術應用等領域，不僅揭示了權力距離對醫患關系動態的影響，還強調了在全球化背景下，理解和適應不同文化中權力距離的重要性[6，21]。國內醫療領域對病人權力距離的研究正在逐步深化，相關研究主要集中在開發和驗證用于測量的工具上[22]，這些工具旨在評估病人在醫療活動中感受到的醫患權力分配不均的程度，并進一步探討這種不平等對醫患溝通、病人參與決策以及醫療安全的影響[23-24]。

2.2替代詞和相關詞

替代詞指的是研究者在研究過程中采用的、除了其選定概念之外的其他詞語來表述同一概念[25]。本研究中病人權力距離由“patients'powerdistance\"翻譯而來，可譯為病人權力距離。相關詞指的是那些與特定概念存在共同點，但并不具備完全相同特征的詞語[12]。通過查閱文獻，與“病人權力距離”相關的詞有“醫患關系”“病人醫療決策參與\"“病人自主權\"“信息共享”。目前，對于決策參與的定義沒有統一的解釋，Degner等[26]采用\"控制”一詞闡述病人在決策過程中的參與程度，指的是病人對決策過程的掌握和影響力。

2.3病人權力距離的屬性

2.3.1 傾向性溝通障礙

傾向性溝通障礙主要是指病人在與醫護人員溝通時存在一定的傾向問題，導致溝通不順暢。醫生往往高估自己的溝通技巧，對與病人的交流感到滿意，而病人可能因為害怕被醫護人員批評或認為自己的問題不重要而選擇沉默[27]。Linn等[28探討了病人在與醫療保健提供者討論在線健康信息時遇到的溝通障礙，研究發現一種傾向性溝通障礙影響最大，也顯示出最大的改進空間。Tongue等29]對美國整形外科醫生學會的807例病人和700名整形外科醫生進行調查，結果顯示， 75% 的整形外科醫生對與病人的溝通感到滿意，然而僅有 21% 的病人對溝通表示滿意。醫護人員應認識到醫患溝通存在的傾向性問題，以免醫患溝通產生負面影響。

2.3.2 認知信息差異

認知信息差異是指醫護人員和病人在醫療知識、病情信息等方面的差距。醫護人員具備專業醫學知識，但病人通常對疾病知識的了解有限。對疾病認知的信息差異會導致醫患溝通不暢、病人對治療方案不理解等情況[30]。信息不對稱理論指出：社會分工、知識的專業化、信息傳遞系統的不完善以及個人獲取信息能力的不同，造成了人們獲取信息量的不均衡31]。醫患信息不對稱主要由知識差異和溝通方式不當造成，進而導致理解分歧和信息不對稱加劇。認知信息差異所引起的多種不對稱互動是醫患交流障礙的關鍵因素[27]。

2.3.3 被動參與決策

被動參與決策意味著病人在醫療決策過程中扮演著次要角色，其自主權相應減弱[32]。在大多數情況下，醫療決策主要由醫護人員依據其專業知識和經驗制定，而病人通常扮演著被動接受的角色[33]。這種現象與疾病的性質及其嚴重性、受限的醫療環境以及諸多病人的個人因素緊密相關。研究顯示，相當一部分癌癥病人偏好被動參與治療決策，約 27% 的癌癥病人更愿意讓醫生決定治療方案，這說明部分病人在治療決策中不傾向積極參與[34]。不孕癥病人中偏好被動決策參與方式的比例較高，Chan等[35對香港地區130例不孕癥病人進行了調查，結果顯示， 89.4% 的受訪者傾向于采取被動決策模式，只有 10.1% 的受訪者選擇采取合作決策模式。

2.3.4疾病應對不適

疾病應對不適指的是病人面對疾病時的心理和行為反應，以及他們在醫療決策中的參與程度等[34]。疾病羞恥感、疼痛與疲憊是影響病人權力距離感知的重要因素。疾病羞恥感可能導致病人在與醫務人員溝通時感到尷尬和焦慮，從而限制了他們參與決策的能力[36]。研究顯示，疾病引發的疼痛與疲勞對病人的注意力及溝通產生負面影響，進而干擾其對醫療信息的準確理解以及對治療方案的偏好性表達[37]。為縮小病人與醫務人員之間的權力差距，提高病人參與度，醫務人員需建立信任，提供清晰的醫療信息和情感支持，并優化溝通環境有助于減輕病人的羞恥感和不適。

2.4病人權力距離的前因變量

前因指的是概念形成之前就已經存在的事件或情境[25]。通過文獻回顧，將病人權力距離的前因變量歸納為社會人口學因素、個人因素、社會支持以及文化差異。

2.4.1社會人口學因素

病人權力距離受年齡、民族、社會差異等社會人口學因素的影響。Cassileth等[38研究了不同類型癌癥病人希望參與治療決策的程度，大多數參與者表示希望參與治療決策。然而，年齡差異明顯，在 20～39 歲的病人群體中，有高達 87% 的人希望參與治療決策。相比之下，在 40～59 歲的人群中，這一比例降至 62% 。而在60歲及以上的人群中，愿意參與治療決策的比例進一步降低至 51% 。老年病人對他們能否為共同決策過程做出有意義的貢獻幾乎沒有信心，或者他們認為缺乏（醫學）知識使他們無法參與[39]。Schinkel等[40]研究表明，荷蘭本地參與者希望在治療決策中與醫生共同參與，而土耳其的荷蘭裔參與者則認為應由全科醫生主導治療決策。Verlinde等41指出，醫患之間的社會差異會影響溝通。許多人依舊遵循著傳統的社會規范，其中醫生占據著主導地位，而病人則處于相對被動的位置[42]。

2.4.2 個人因素

影響病人權力距離的個人因素主要包括病人的受教育程度、個性特點以及過往醫療經歷。Mcpherson等[43研究表明，病人在患病后無法在家庭中履行工作職責和傳統角色，這導致他們自尊心受損，表現出不愿與醫護人員溝通和參與醫療決策的態度。此外，一些病人擔心隱私暴露的風險、醫護人員背后的討論等，刻意與醫護人員保持距離[44]。Rooney等[45]研究表明，不孕癥病人有很大的心理波動，會出現羞恥感、內疚感和低自尊、心理回避、消極決策等情況，心理壓力高的病人可以表現為高權力距離。住院經歷較少的病人由于對環境、疾病、恐懼和焦慮的不熟悉，往往會表現出高權力距離傾向，在溝通、決策和知識上嚴重依賴醫務人員[46]。還有研究表明，雖然大多數病人表現出濃厚的決策參與意愿，但他們實際的參與行為與這種意愿之間存在差異[47]。這種現象的原因可以歸咎于對挑戰醫療專業人員權威的顧慮，以及基于對醫療專業人員權威的信任，這使得病人認為沒有必要采取參與行為[48-49]

2.4.3 社會支持

社會支持主要源于家庭、朋友以及社會團體。家人提供的情感支持、信息支持等能讓病人在面對醫護人員時更有底氣去爭取平等的溝通權力[50]。病人對于決策參與的態度與病人所獲得的社會支持密切相關，病人的家庭在提升病人安全中扮演關鍵角色，他們的參與可以預防醫療錯誤發生，或者在錯誤發生時減少傷害和醫療事故發生[51]。目前，我國存在城鄉醫療發展水平差距較大、醫療保障體系不完善、衛生資源分配不均等諸多問題，都不同程度地影響著病人的權力距離，從而影響醫患關系[44]。

2.4.4 文化差異

不同文化背景下病人權力距離不同[。在一些集體主義文化中，病人可能更傾向于聽從醫護人員的安排，權力距離較大；而在個人主義文化中，病人往往更強調自身的權利，權力距離較小[52]。研究表明，集體主義文化傾向于堅持高權力距離的規范；個人主義文化傾向于低權力距離[53]。因此，權力距離在醫療領域的體現之一，從某種意義上講，取決于病人的文化傾向，文化傾向會影響接受或拒絕醫生相對于病人的優越地位[21]。

2.5病人權力距離的后果

一種基于優勢的指導方法將后果劃分為積極與消極兩大類[54]。通過查閱相關文獻，病人權力距離的后果包括由特定現象引發的影響、結果和情況，主要影響醫患共同決策的參與度、病人參與病人安全行為的參與度、病人的滿意度以及醫療服務質量[25]。它們相互交織形成了一個復雜的醫療決策環境，影響病人的整體醫療體驗和健康結局。

2.5.1 消極后果

當病人感受到較大的權力距離時，他們參與決策的意愿會降低，對醫療服務的滿意度和醫療質量的正面影響也會相應減少。在老年慢性病病人群體中，權力距離在健康素養與參與用藥安全行為之間扮演了部分中介作用，其中介效應為 31.88% ，病人權力距離越高，參與用藥安全行為越低[23]。此外，病人的權力距離對其參與度及決策意愿有負向影響[5。個體對權威感知度越高，則更愿意遵從并保持等級差異，表明病人權力距離越高，病人決策參與度越低[55]。因此，即使病人有自主決策的權利，但基于醫患信息不對稱，大多數病人還是選擇放棄部分自主權，讓醫務人員作醫療決策。相關研究表明，“面子效應”對醫患溝通效率及病人的就醫滿意度有負面影響，“面子效應”主要發生在醫患溝通的過程中，而醫護人員的高權力距離特征的影響是激發病人“面子\"知覺的重要因素[56]。在家長式（paternalismmodel）的決策參與模式中，病人往往處于被動和依賴的狀態。在最極端的情形下，醫生在進行治療前，會直接以權威的姿態通知病人[57]。因此，護理人員在護理實踐中需要具備對病人權力距離問題的敏感性和特定的關注技能，以避免過度護理和家長式管理，從而影響病人自我表達的機會和行動空間[58]

2.5.2 積極后果

醫患溝通是病人權力距離在醫患互動過程中的直接表現，當醫護人員關注彼此的感受、遵循尊重原則時，病人心理感受良好，表現出積極溝通、愿意參與等低權力距離傾向。研究發現，當病人的心理需求（包括尊重、關懷和鼓勵）得到滿足時，病人的滿意度就會提高[59]。同時，病人通過參與性過程實現權力共享，醫患互動中增強病人的自尊和控制感有助于他們達成健康目標，鼓勵病人在治療過程中行使適當的控制權，參與醫療決策[60]。而且，病人的主動參與有助于醫療服務提供者及時識別醫療流程中的問題與錯誤，并探索解決問題的有效途徑和策略[51]。此外，醫生和病人之間共同決策（shareddecision-making）的價值在其與病人對護理的滿意度、對藥物和治療的依從性以及在手術前減少沖突的關系中顯而易見[61-62]。在每個決策過程中，病人常感到焦慮，并質疑自己是否具備足夠的知識和能力參與決策。然而，相互尊重、信任、信息共享和共同決策極大地緩解了這一艱難的過程[63]

2.6病人權力距離的測評工具

病人權力距離量表（PPDS）由王吟雨等22編制，涵蓋權威感知（7個條目）情感交流（5個條目）決策參與（4個條目）3個維度，量表的Cronbach'sα系數為0.908，各維度的Cronbach'sα系數均 gt;0.8 ，累計方差貢獻率為 66.507% ，表明量表具有良好的信效度。權力距離顯示了人們對權力不平等的接受程度，決定哪種權力距離更優并不容易，重要的是權力距離要與現實背景相適應。因此，需要明確病人權力距離的高低標準和賦值范圍，未來需要進行更多病人權力距離的研究以深化實踐意義。

2.7 典型案例

通過案例對概念進行全面描述，能夠更加深刻地把握和辨認概念的本質[12]。

王女士，58歲，初中文化，最近被診斷出患有乳腺癌。在醫院接受治療時，她面對醫生提出的手術和化療方案感到困惑和不安。王女士只有初中文化水平，對于復雜的醫學術語和治療細節難以理解。在與醫生的溝通中，她感到自己處于明顯的劣勢地位，醫生的專業術語讓她感到自己的無知，因此不敢多問，擔心打擾到醫生的工作。在1次會診中，醫生詳細解釋了2種治療方案的利弊，但王女士仍然感到不確定。她內心害怕手術，但又擔心化療的副作用。她希望醫生能幫她做出最佳選擇，但又覺得自己的想法和感受沒有被充分聽取。王女士的兒子在國外工作，無法在身邊提供支持，她感到孤獨和無助。在醫生詢問她對治療方案的意見時，王女士只是默默地點了點頭，沒有表達自己的真實想法。治療過程中，王女士經常感到焦慮和抑郁，她對治療的不確定性和對未來的擔憂感到壓力重重。她很少向醫護人員表達自己的感受，也很少提出問題或要求更多的解釋。在醫院的走廊里，她常?？吹狡渌∪伺c醫生進行熱烈的討論，但她自己卻總是保持沉默，感覺自己沒有能力參與到這些重要的決策中。

3小結

本研究運用了Rodgers演化概念分析法，界定了病人權力距離的概念屬性、替代詞相關詞、前因變量及后果。通過結合典型案例，加深了對病人權力距離概念的理解，對其進行了明確的定義。這一清晰的概念界定不僅促進了護理學科內部的交流，也加強了與其他學科的溝通。明確的概念有助于醫護人員提高對病人權力距離的敏感度及其識別能力，從而能夠制定更有針對性、個性化的診療計劃。這不僅促進了病人的參與度，加強了醫患關系，還保障了病人的安全，改善了治療效果，有效減少了病人權力距離及其帶來的負面后果。而且，隨著人們整體預期壽命的延長以及人們因壽命延長而面臨更多的醫療問題，找到提高老年病人參與共同決策的能力和意愿的方法非常重要[64]。從研究現狀來看，權力距離在醫療保健中是一個相對陌生的概念，更多的研究人員需要意識到它在醫療保健研究中的作用和效用[4]。此外，關于醫護人員在醫患關系中的權力距離如何影響病人參與病人安全意愿的實證報告或研究也很少。因此，基于當前緊張的醫患關系以及醫療體制改革的醫學背景，有必要從醫務人員以及病人權力距離的角度分析研究權力距離對病人在決策、安全以及獲取知識方面的意愿與行為，從而為推進醫患關系、提高病人滿意度和決策參與意愿提供理論參考。通過本研究對病人權力距離提供清晰的概念分析，考慮到病人權力距離的影響，在后續的研究中，應深入探究以獲得更深層次的理解，多方面挖掘不同人群、疾病背景下病人權力距離的影響因素，為解決病人權力距離帶來的問題提供策略，為提高病人的決策參與意愿及醫療服務質量提供實踐依據。

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