PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量的發展軌跡及其影響因素

AbstractObjectieToexploetevelopmetalraectorofqualityoflifeQOL）inpatietswithperiperallsertedctalter （PICC）-associatedskinimpaiment（CAS）andtanaleitsifluencigfactorsMethods：Atotalof62patientsithICCelatedCAI fromatertiarytumorhospitalinFujanprovinceereeolldGeneraliformationquestioaires，theContactDermatitisAesment Scale，andtheDermatologyLifeQualityIndex（DLQI）wereusedforlongiudinalassessmentsattreetimepoints：atteonsetofCASI （T1），onemonthpostonset（T2），andtwomonthspostonset（T3）.Alatentclassgrowthixturemodel（GM）ndultioiallgistic regression were employed toanalyze influencing factors.Results：The QOL scores of CASI patientsat T1，T2，and T3 were （10.08± （20 4.89）， （12.65±4.33） ，and （15.09±6.19） ，respectively.The developmental trajectories of QOL were categorized into three groups：moderate impact-stable （50.6% ），high impact-improving （7.4%） ，and moderate impact-worsening （42.0% ）.Regression analysis indicated that age， numberofunderlyingdiseases，delayed catheter maintenance，and contact dermatitis were significantinfluencing factors（ Plt;0.05 ） Conclusions：TheQOLofCASpatientsexibitseterogeneousdevelopmentalrajectoriesinfluencedbydiseaseprogressionHealtare providers should develop targeted nursing interventions based on these factors to improve patients' QOL.

Keywordsathesatedpt;alitifCdelotaleos;ttohel摘要目的：探討經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）相關性皮膚損傷（CASI）病人生活質量的發展軌跡，并分析其影響因素。方法：選取福建省某三級甲等腫瘤專科醫院的162例發生PICC導管相關性皮膚損傷病人作為研究對象，采用一般資料調查表、接觸性皮炎評估表、皮膚病生活質量量表分別于皮膚損傷發生時、發生后1個月以及發生后2個月進行追蹤調查，利用潛變量增長混合模型及無序多分類Logistic回歸分析影響因素。結果：皮膚損傷發生時、發生后1個月以及發生后2個月時病人的生活質量得分分別為（10.08±4.89） 分 ，（12.65±4.33） 分、 （15.09±6.19） 分；病人生活質量發展軌跡可分為中度影響-穩定組 （50.6% ）高度影響-改善組 （7.4% ）、中度影響-加重組 （42.0% ）;回歸分析顯示，年齡、患基礎疾病種類、延遲維護次數和接觸性皮炎是病人生活質量的影響因素 （Plt;0.05） 。結論：PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量隨病情變化發展軌跡存在異質性，醫護人員可根據影響因素制訂針對性護理措施，提高病人的生活質量。

關鍵詞導管相關性皮膚損傷;生活質量;經外周靜脈置入中心靜脈導管;發展軌跡;影響因素;潛變量增長混合模型doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.004

經外周靜脈置人中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是將硅膠材料制作成帶有刻度、有放射顯影的中心靜脈導管，通過穿刺周圍血管（通常是上肢的靜脈）插入到一個較大的中心靜脈（通常是上腔靜脈或下腔靜脈），從而可以長期、充分和安全地為病人提供中長期靜脈輸液治療，減少瀕繁穿刺給病人帶來的痛苦[2]。但由于導管插入需要穿越皮膚層，并經常與皮膚接觸，因此可能會導致皮膚的刺激和損傷3。此外，定期更換導管位置或更換敷料時，皮膚可能受到摩擦和拉伸，從而增加了皮膚受損的風險[4]。導管相關性皮膚損傷（catheter-associated skinimpairment，CASI是指醫用粘膠移除后，在置管部位或周圍皮膚出現持續 30min 及以上的皮膚紅腫、疼痛、紅斑、糜爛或撕裂等皮膚現象[5。目前，關于PICC的研究較多集中在置管技術、血流感染及靜脈血栓的治療[67]，忽視了臨床普遍存在的置管部位皮膚問題。但PICC導管相關性皮膚損傷給病人帶來極度不舒適感并增加并發癥的風險8，不僅會造成病人疼痛、增加醫療成本，嚴重者還會引發感染甚至非計劃拔管，降低病人的生活質量[9。目前，傳統的橫斷面研究忽視了PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量的異質性，而潛變量增長混合模型（latentgrowthmixturemodel，LGMM是將總體劃分為分成若干個亞組并描述潛在亞組的發展軌跡[10]。因此，本研究將通過探討PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量的發展軌跡以及發展軌跡的影響因素，旨在為制訂針對性護理措施提供參考依據。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2023年11月—2024年3月福建某三級甲等腫瘤專科醫院收治的162例PICC導管相關性皮膚損傷病人作為研究對象。納人標準：1）留置PICC;2）確診有PICC導管相關性皮膚損傷，診斷標準符合美國輸液護理學會（Intravenous Nurse Society，INS）《靜脈治療實踐標準》11中導管相關皮膚損傷；3）自愿參與本研究且交流、理解能力正常。排除標準：昏迷、精神障礙、言語交流存在困難的病人。本研究已獲得醫院倫理委員會的審批（審批編號：K2023一440一01）。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查表

結合研究目的，研究人員查閱相關文獻[12-13]，同時咨詢3名靜脈診療護理專家意見后自行設計一般資料調查表。1）人口學資料：包括性別、年齡、受教育程度、婚姻、體質指數（BMI）等；2）置管相關資料：包括置管位置、置管靜脈、置管長度、是否有延遲維護等。

1.2.2皮膚病生活質量量表（theDermatologyLife Quality Index，DLQI）

采用DLQI評估PICC導管相關性皮膚損傷對病人生活質量產生的影響。量表由Finlay等[4]編制，包括癥狀感受、日常活動、娛樂、工作學習、個人活動、治

療6個維度，共10個條目，每個條目采用Likter4級評分，總分 0～30 分，總分越高則表示病人生活質量越差。量表Cronbach's α 系數為0.87，信度良好。

1.2.3 接觸性皮炎診斷標準

接觸性皮炎的主要癥狀體征包括局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等總積分的變化。參照《臨床皮膚病學》（江蘇科學技術出版社）和《中醫外科學》（中國中醫藥出版社）中接觸性皮炎的診斷標準[15]。診斷標準分為局部癢、燒灼感、水皰數目、紅斑、皮損面積5個部分，每個部分 0～3 分，總分 0～15 分，分數越高，代表接觸性皮炎的癥狀越嚴重[16]。

1.3資料收集方法

本研究在爭取病人知情同意后進行調查與追蹤，研究者經過統一培訓后對病人說明本研究目的、注意事項等。采用一對一、面對面詢問的方式進行問卷收集，如遇到理解能力正常但書寫能力受限的病人，由研究者理解調查對象的意思后代填。本研究共進行3次生活質量調查，分別于皮膚損傷發生時（T1）發生后1個月（T2）以及發生后2個月（T3）進行追蹤調查。基線調查時共納入180例病人，后期因病情嚴重變化、轉移其他醫院等原因失訪18例，最終納入162例病人。

1.4統計學方法

采用SPSS23.0進行數據分析，符合正態分布的定量資料采用均數士標準差 描述，非正態分布的定量資料采用中位數和四分位數 [M（P₂₅，P₇₅） ]描述，定性資料采用頻數、構成比 （%） 描述。變量間的相關性分析采用Pearson相關性分析。采用Mplus7.4進行LGMM分析。模型擬合指標包括艾凱克信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）、樣本校正的BIC（aBIC）、信息熵（Entropy）以及似然比檢驗指標（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT），確定分類后影響因素采用Logistic回歸分析。以 Plt; 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1病人生活質量得分情況

162例病人，年齡 15～86（54.69±14.77） 歲；接觸性皮炎得分為 （8.08±3.54） 分。T1、T2、T3的DLQI得分分別為 ?10.08±4.89? 分、 （12.65±4.33） 分、（ 15.09±6.19 分，3個時間得分比較差異有統計學意義 F=81.689 Plt;0.001） 。且3個時間點得分兩兩之間均相關（ ?Plt;0.01 。見表1。

表1病人3個時間DLQI得分的相關性（r值）Table1 Correlationanalysis of DLQl scoresacrossthree timepoints（r值）

注：均 Plt;0.01_lt;

2.2病人生活質量發展軌跡的潛在類別分析

本研究對病人生活質量進行LGMM模型擬合，各類別模型的擬合指標見表2。根據擬合指標及潛在類別的實際意義，并綜合考慮模型的簡約性、準確性和實際意義，最終選擇3個類別。3個潛在類別的歸屬概率見表3。根據3個潛在類別的發展軌跡命名，C1為“中度影響-穩定組”（82例， 50.62% ），C2“高度影響-改善組\"（12例， 7.41% ），C3“中度影響-加重組”（68例，41.97% ）。具體見圖1。

表2模型擬合信息Table2 Model fitting information

表3各潛在類別的平均歸屬概率

Table3Average posterior probabilities for each latent class

圖1PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量3個類別的發展軌跡 igure1Developmental trajectoriesofqualityoflifeinPICC-associatedskinimpairmentpatientsacross threeclasse

2.3PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡潛在類別影響因素的單因素分析

結果顯示，年齡、基礎疾病種類、腫瘤類型、是否延期維護、BMI、接觸性皮炎得分對病人生活質量發展軌跡分類有影響（ Plt;0.05 ，見表4。

表4PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡潛在類別影響因素的單因素分析

le4Univariateanalysisofifluencingfactorsfor latentclassesofqualityof ifeinPICC-associated skinimpairmentp

2.4PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡潛在類別影響因素的Logistic回歸分析

本研究以中度影響-穩定組作為參照組，以單因素方差分析中有統計意義的因素為自變量，構建無序Logistic回歸模型。變量賦值見表5。結果顯示，相對于中度影響-穩定組，經常延期維護和基礎疾病越多的病人，越易進入高度影響-改善組 （Plt;0.05） ；年齡越大、BMI越小和接觸性皮炎情況越嚴重的病人越易進入中度影響-加重組（ （Plt;0.05） 。具體見表6。

表5變量賦值情況Table5Variableassignment

表6CASI病人生活質量潛在類別Logistic回歸分析結果

lble6Logistic regression analysis of latent classes for quality of life in CASl patients

注：以中度影響-穩定組為參照。

3討論

3.1PICC導管相關性皮膚損傷對病人生活質量的影響程度

本研究結果顯示，在發生PICC導管相關性皮膚損傷的病人中，隨著時間進展，導管的影響整體呈上升趨勢，說明發生PICC導管相關性皮膚損傷后，留置PICC的時間越久，對生活質量的影響越大，與李媛[17]的研究結果類似，其研究表明留置PICC的時間越久（導管留置時長 gt;30d ），其皮膚狀況可能會較差，生活質量受影響的程度也越大。其原因可能在于：隨著帶管時間的延長，頻繁反復的剝離使角質層細胞脫落累計增加，皮膚失水量增加，皮膚屏障受損，導致皮膚破損、感染和其他皮膚問題[18]；同時，長期留置的PICC可能會因為各種原因（如活動頻繁、不當護理等）導致導管的移位或脫落，給病人帶來不便和焦慮[5；另外，某些病人可能對導管材料和敷貼過敏，長期接觸會導致皮膚過敏癥狀加劇，如瘙癢、紅腫、疼痛等，影響病人的生活質量[19]。這提示需要做好PICC病人的追蹤隨訪記錄，特別是置管時間較長的發生PICC導管相關性皮膚損傷的病人，幫助病人盡早發現皮膚異常情況。3.2PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡的潛在類別

本研究顯示，PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡具有明顯的類別特征，呈現出明顯的群體異質性。Broadhurst等[2的研究顯示，PICC置管病人的相關并發癥具有群體異質性。通過本研究分析可知，PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡可分為3種類別，分別命名為中度影響-穩定組、高度影響-改善組、中度影響-加重組。中度影響-穩定組占50.6% ，皮膚損傷對生活質量影響的初始水平在3組中最低，在3個時段測量均保持著穩定的中度影響水平，但仍呈現出緩慢增長的趨勢。這說明這個類別的PICC導管相關性皮膚損傷病人由于皮膚的不舒適感對生活質量造成的影響處于較為中等水平，但上升趨勢較為緩慢。盧敏芳等[21]對銀屑病病人生活質量的軌跡分析中也得出大多數銀屑病病人受到疾病的中重度影響，與本研究具有相似之處。高度影響-改善組占7.4% ，皮膚損傷對病人生活質量造成影響的初始水平在3組中最高，在3個時間段的追蹤中，影響程度隨時間顯著下降，下降速率最高，這說明該類別的病人后期PICC的自我維護意識較高，皮膚因素對生活質量的影響有明顯的改善趨勢。中度影響-加重組占 42.0% ，皮膚損傷對生活質量影響的初始水平在3組中相對較高，隨著時間呈現快速增長的趨勢。提示該類別病人的生活質量受皮膚損傷影響最大，且影響程度越來越明顯，該類別病人是醫護人員追蹤和干預的重點群體，應給予較大關注。

3.3PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量發展軌跡潛在類別的影響因素

本研究表明，基礎疾病越多，延遲維護次數越多的病人更易進入高度影響-改善組。原因可能在于較多的基礎疾病可能會引起皮膚相關性損害較為嚴重。有研究者指出，糖尿病是發生醫用粘膠相關性皮膚損傷的重要因素，由于糖尿病會引起神經營養障礙和缺血性神經炎，導致局部組織炎癥介質異常增高22]。表皮變薄，導致皮膚完整性破壞，造成日常生活活動受限[23]。同時，血液系統疾病[13]生殖系統腫瘤[24]、腎功能不全和自身免疫性疾病[25]也會增加皮膚損傷的嚴重程度。這與大劑量使用雌激素、抗凝劑、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥、皮質類固醇等藥物的使用影響免疫功能有關[26-27]。本研究結果表明，延遲維護次數越多的病人更易進入高度影響-改善組。一般PICC維護時間為每周至少維護1次[28]，但在實際生活中，有些病人由于路途遙遠，附近醫療機構醫療條件匱乏以及認知不足等因素而耽誤維護時間，經常導致維護時間延遲，在此情況下，長期不更換貼膜會導致敷料下滋生細菌，增加皮膚損傷的嚴重程度。有研究指出，未按規定時間進行維護的病人皮膚損傷發生風險是常規維護病人的2.537倍[28]。因此，定期維護是提高PICC導管相關性皮膚損傷病人生活質量的重要因素。由此可見，對于基礎疾病較多的病人以及經常延遲維護的病人，需要做好健康教育，提醒病人控制基礎疾病，同時及時提醒該病人進行PICC維護，出現潮濕、貼膜卷邊等情況要及時就醫，減少并發癥的發生。本研究結果顯示，年齡越大、營養狀況越差和接觸性皮炎情況越嚴重的病人越易進入中度影響-加重組。有研究顯示，PICC置管病人均有發生皮膚損傷的風險[9，高發人群是兒童和老年人。PICC導管相關性皮膚損傷對老年人生活質量造成的影響較大，可能原因在于年齡 gt;50 歲的人群，皮膚的水分、供血減少，表皮變薄，皮膚的彈性和拉伸的強度降低，使皮膚更加容易受到機械力的影響而損傷。營養狀況對皮膚損傷的影響目前存在較大的爭議。黃彩霞2研究指出，對于BMI較低的人群而言，病人的皮下脂肪較少，皮膚屏障能力下降，因此更容易加重皮膚損傷的嚴重程度，與本研究結果相似。但Tian等[29-30]指出，肥胖更易加重皮膚損傷的嚴重程度，原因在于BMI超出標準的人群，更容易出汗，造成皮膚潮濕、不透氣，加重皮膚損傷的嚴重程度。BMI對皮膚損傷嚴重程度的影響仍有待進一步研究。同時，本研究發現，接觸性皮炎情況越嚴重的病人，皮膚損傷對生活質量的影響嚴重，接觸性皮炎的主要癥狀包括局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等，當接觸性皮炎癥狀嚴重時，病人的皮膚不舒適感明顯，影響病人社交、外出活動或娛樂，造成病人生活質量嚴重受損，與張慧嬌[31研究結果相似。綜上所述，需要更加關注高齡的老年病人、BMI偏低以及接觸性皮炎嚴重的病人，幫助他們控制皮膚損傷的不良癥狀，降低皮膚損傷對生活質量的影響，提高生活質量。

4小結

本研究運用LGMM擬合出病人生活質量發展軌跡，包括中度影響-穩定組、高度影響-改善組和中度影響-加重組3個類別。同時，患基礎疾病種類越多、延遲維護次數越多的病人更易進入高度影響-改善組；年齡越大、營養狀況不良和接觸性皮炎較為嚴重的病人，更易進入中度影響-加重組。為此，需要采取針對性干預措施，關注重點人群，提高皮膚舒適度，降低皮膚損傷對生活質量的影響。

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