ICU膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發生現狀及危險因素

AbstractObjective：Toinvestigate thestatusquoofacute skinfailureinpatientswithsepsis inICUandanalyze itsriskfactors，soas toprovidereferenceformedicalstaftoforulateprevetiemeasuresMethod：Atotalf254patitswithsepsisitheICUoftertiay gradeAhospitalinDaliancityfromJanuary2O23toFebruary2O24wereselectedasthestudyobjects，andtheyweredividedntocase groupandcontrol groupaccording towhetheracute skinfailureoccurrd.SinglefactorandLogisticregressionanalysiswereusedto screentheriskfactors ofacute skinfailureinsepsispatients.Results：The incidenceofacute skifilureoccuredinsepsis patients was 35.04% .Peripheralarterydisease，mechanicalventiltionvasoactivedrugs，APACHEIscore，MAP，Lacweretheinfluencingfactor for acute skin failure in sepsis patients ΔPlt;0.05 ）.Conclusions：The incidence of acute skin failure in sepsis patients is high and there are manyriskfactors.Medicalstafsouldpyoseatentiotoighriskpatintsandtaketimelytargetedinterventiomeasurestduce the incidence of acute skin failure in sepsis patients.

Keywordssepsis;acute skin failure;investigation;influencing factors;prevention

關鍵詞膿毒癥；急性皮膚衰竭；調查研究；影響因素；預防 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.17.015

皮膚是人體最大的器官，其血液供應占心輸出量的 25%～33% ，與心、腦、腎等其他器官一樣，在低灌注情況下也會出現衰竭[1]。急性皮膚衰竭（acute skin failure，ASF）是由于血流動力學不穩定引起皮膚和皮下組織灌注不足發生的不可避免的損傷[2]。膿毒癥（sepsis）是由于宿主對感染的反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙，具有較高的發病率和病死率[3。隨著感染的持續加重，病情隨之進展，當病人全身循環血容量減少、組織灌注不足時，為代償心、腦、腎等重要臟器的血流灌注，皮膚作為人體最大的器官最先出現組織灌注不足的表現，表現為皮膚花斑、濕冷、毛細血管充盈時間延長、指尖血氧飽和度下降等問題，四肢末梢尤為明顯[46]。有研究報道，合并急性皮膚衰竭的膿毒癥病人30d內死亡率為 33% ，1年后死亡率高達 73.3%^[7] 。目前國內對于急性皮膚衰竭的研究正處于初始階段，膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的危險因素的相關研究較少，臨床醫護人員對其認識不足，在臨床中缺乏科學的指導性依據，又因其臨床特征與壓力性損傷相似，容易發生混淆，甚至還會引起相關的法律糾紛[8]。因此，積極探索膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的危險因素，及早識別發生急性皮膚衰竭的高危人群，進而為臨床制訂有效的治療方案及護理干預策略提供參考具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2023年1月一2024年2月入住重癥監護室（ICU）的254例膿毒癥病人為研究對象。納入標準：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》診斷標準，即感染/疑似感染 + 序貫器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分≥2分可診斷為膿毒癥9；年齡 gt;18 歲；住院時間 gt;24h 。排除標準：糖尿病足所致皮膚壞疽者；膚色較深無法觀察顏色變化者；大面積紋身、燒傷、嚴重皮膚病或大面積皮膚潰爛者；因慢性病導致膚色改變，如長期透析、系統性紅斑狼瘡等；生命終末期所致皮膚衰竭、慢性皮膚衰竭病人；入院前已經發生急性皮膚衰竭；病例資料缺失 gt;30% 的病人。本研究為回顧性研究，符合醫學倫理學標準，已獲得大連醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（審批號：PJ-KS-KY-2024-171）。

1.2急性皮膚衰竭的診斷

根據臨床表現及定義進行判定[1，10]，急性皮膚衰竭評估指標包括：1）臨床表現，即皮膚短時間內出現梨形、蝴蝶形、馬蹄形或形狀不規則的紅色、黃色或黑色潰瘍，且多為突然發生的多處全皮層損傷，四肢末梢尤為明顯，并且隨著時間的推移，常發展為多個部位的皮膚缺血或壞死;2）皮膚花斑評分（SkinMottlingScore，SMS），即無花斑為0分，膝蓋中心有小范圍（硬幣大小）的花斑為1分，花斑的范圍沒有超過膝蓋骨的邊緣為2分，花斑的范圍沒有超過大腿的中間為3分，花斑的范圍沒有超過腹股溝為4分，花斑的范圍超過腹股溝為5分，其中 0～2 分為早期花斑，主要局限在膝蓋；以皮膚花斑評分2～5分作為急性皮膚衰竭評定標準[11-12]之一;3）毛細血管再充盈時間延長，即檢查者用拇指按壓受試者手指末端，最佳按壓時間為5s，毛細血管充盈（由蒼白到恢復紅色）時間 gt;2s^[13];4gt; 指尖經皮血氧飽和度降低，即排除循環障礙、嚴重貧血等疾病情況下， 2h 內指尖血氧飽和度降低 gt;5%^[14];5） 皮膚感覺減弱，即采用Braden量表進行評價，皮膚感知能力評分 ?3 分判定為皮膚感覺減弱[15]。當病人至少發生2）3）4）5）中1項的基礎上同時發生1），可診斷為急性

皮膚衰竭。

1.3病例資料收集

經查閱文獻和專家意見確定影響因素，設計調查表，回顧醫院電子病歷系統，收集病人的一般資料、臨床資料及實驗室指標。1）一般資料：包括性別、年齡、既往史等。2）臨床資料：包括急性生理與慢性健康評分II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEII）、SOFA評分、外周動脈疾病、平均動脈壓（MAP）以及是否鎮痛鎮靜藥物、機械通氣、血管活性藥物。采集病人入住ICU后 24h 內資料，MAP為24h 內最低值。3）實驗室指標：包括血清清蛋白、血紅蛋白、乳酸、血清肌酐。采集病人入住ICU后 48h 內實驗室指標，對于人住ICU后 48h 內多次檢測的實驗室指標，記錄其平均值。

1.4 統計學分析

使用SPSS25.0軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的定量資料采用均數士標準差 表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料采用中位數和四分位數 [M（P₂₅，P₇₅） ]描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料使用頻數、百分比 （%） 描述，組間比較采用 x² 檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1膿毒癥病人的基本情況

本研究共納入254例膿毒癥病人，其中發生急性皮膚衰竭的膿毒癥病人89例，未發生165例，急性皮膚衰竭的發生率為 35.04% 。病人年齡 20～94（70.75± 14.95）歲，APACHEⅡI評分 4～40 分，SOFA評分 3～ 20分，乳酸 0.5～16.6mmol/L ，血清清蛋白 6.7～46.7g/L MAP 34～171mmHg ，血清肌酐 10～1130μmol/L ，血紅蛋白 32～192g/L 。膿毒癥病人中發生急性皮膚衰竭的前3位發生部位為四肢及末梢、雙下肢、軀干，發緒/發黑在急性皮膚衰竭的臨床表現中最為常見，符合2種評估標準的病人62例（ 69.66% ），3種及以上的病人為27例（ 30.34% ）。詳見表1。

2.2膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，APACHEⅡ評分、機械通氣、應用血管活性藥物、外周動脈疾病、應用鎮痛鎮靜藥物、乳酸、MAP、血清肌酐、血紅蛋白對膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭有影響（ ?lt;0.05 ）。詳見表2。

表1急性皮膚衰竭的發生部位、臨床表現及評估標準（ n=89 ）

Table1Clinical manifestations，locations，and evaluation criteria of acute skin failure（ n=89 ）

注： ① 為急性皮膚衰竭臨床表現； ② 為皮膚花斑評分 2～5 分； ③ 為毛細血管再充盈時間延長； ④ 為指尖經皮血氧飽和度降低；⑤ 為皮膚感覺減弱。

表2膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭影響因素的單因素分析

Table2Univariate analysis of influencing factors forthe occurrence of acute skin failure in patients with sepsis

2.3影響膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的多因素分析結果

將急性皮膚衰弱發生情況（否 =0 ，是 =1 ）作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析，對變量進行賦值，變量賦值方式見表3。結果顯示，外周動脈疾病、機械通氣、血管活性藥物、APACHEII評分、MAP、Lac是膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的影響因素（ ?lt;0.05 。詳見表4。

表3變量賦值情況Table3Variable assignment status

表4影響膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的多因素Logistic回歸分析結果

Table4MultivariateLogsticregressionanalysisoffactors influencingtheoccurenceofacuteskinfailureinpatientswithseps

3討論

3.1膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發生率高

本研究結果顯示，膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發生率為 35.04% ，與Pittman等[6]的結果相近，均處于較高的水平。膿毒癥是因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，其病理生理機制是全身性血管舒張導致血容量不足、組織灌注減少、細胞氧氣輸送減少[17]，由于微循環功能障礙，無法將氧氣輸送至細胞，細胞缺氧，氧代謝異常，導致各器官功能衰竭，出現急性皮膚衰竭[18]。Lee等[19]通過回顧性研究發現，老年病人急性皮膚衰竭發生率高達 72% ；許培等[20]研究發現，老年重癥病人急性皮膚衰竭的發生率為41.83% ，均高于本研究結果，且處于較高水平，其原因分析可能與研究人群不同有關，上述兩項研究人群均為 ?65 歲的老年病人，老年病人免疫系統功能逐步下降，發生急性皮膚衰竭的風險增加[21]。除疾病因素外，相較于一般病人，ICU膿毒癥病人急性皮膚衰竭發生率高的原因可能與臨床醫護人員對相關知識缺乏，對于急性皮膚衰竭的認知及行為水平較低，未能及時識別高危因素并采取針對性措施有關。急性皮膚衰竭的臨床表現與壓力性損傷相似，容易混淆，但由于兩者發病機制不同，其預防和護理措施不同。目前我國急性皮膚衰竭的研究尚處于起步階段，醫護人員未能準確評估和判斷發生風險，缺少系統、全面的學習22]。因此研究膿毒癥病人急性皮膚衰竭的危險因素，有利于為制訂有效的干預方案提供科學依據，以降低急性皮膚衰竭的發生率。

3.2膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的影響因素

3.2.1 外周動脈疾病

本研究發現，外周動脈疾病為發生急性皮膚衰竭的獨立影響因素，該結果與Delmore等[10]結果一致。本研究中患有外周動脈疾病的膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的風險增加了1.525倍。分析原因可能是：由于外周動脈的動脈粥樣硬化斑塊逐漸發展阻塞遠端動脈，隨著缺血和動脈粥樣硬化加重，動脈管腔出現狹窄甚至閉塞，致使皮膚毛細血管動脈端無法維持有效的灌注，進而引起病人下肢感覺異常發生急性皮膚衰竭甚至局部皮膚潰爛[23]。因此，病人出現外周動脈疾病時可根據癥狀嚴重程度行手術或抗栓治療，根據病人手術術式及病情的穩定程度選擇最優的抗栓藥物。臨床護理人員在抗栓治療時應密切觀察病人有無出血傾向，護理病人時動作輕柔，及時、準確記錄病人病情。

3.2.2 機械通氣

本研究結果顯示，機械通氣也是發生急性皮膚衰竭的影響因素之一。機械通氣是膿毒癥病人不可或缺的治療手段之—[24]。Curry等[25]研究發現， 90% 的膿毒癥病人會出現呼吸衰竭，其中 86% 的病人需要機械通氣。Delmore等[5也發現機械通氣是發生急性皮膚衰竭的危險因素。機械通氣病人通常由于壓力支持與病人的吸氣需求或努力水平不匹配，導致病人缺氧，氧化應激會降低病人免疫細胞的活性，降低病人免疫功能，也會導致血流動力學不穩定，發生急性皮膚衰竭[26]。為了降低呼吸機相關性肺炎的發生率，減少機械通氣病人誤吸或反流的發生，臨床醫護人員通常將病人床頭抬高 30^° ，該體位不僅增加摩擦力與剪切力，也增加了急性皮膚衰竭的發生風險。因此應根據病人病情及時調節呼吸機參數，保證人機協同，提高病人氧合指數，減輕病人缺氧癥狀。故應加強皮膚管理，對于血流動力學不穩定的病人采用緩慢、漸進地轉彎的翻身策略，將病人緩慢翻身至 15^° ，停留15s，觀察病人生命體征及血流動力學變化，再次翻身增加 15^° ，停留15s，直至完成翻身，復位時使用同樣技術直至將病人恢復為平臥位，再監測 10min^[27] ，以最大程度降低體位改變對組織灌注的影響，從而降低急性皮膚衰竭的發生風險。

3.2.3 應用血管活性藥物

Nowicki等28]發現，應用血管活性藥物的急性皮膚衰竭病人高達 100% ，應用血管活性藥物是發生急性皮膚衰竭的危險因素，與本研究結果一致，本研究使用血管活性藥物的膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的風險增加了1.325倍。對于液體復蘇后難以糾正的失代償型膿毒性休克，血管活性藥物是糾正休克的重要治療手段[29]。血管活性藥物通過收縮血管改善低血壓及中樞器官（腦、心臟、肺、腎）灌注，導致包括皮膚以外的其他器官血流減少，皮膚組織對壓力的耐受性下降，敏感性增加。血管活性藥物的相對缺乏，可引起血管張力降低，致外周血管擴張，加速皮膚衰竭的進展。大劑量血管活性藥物的應用可能會導致心肌耗氧量增加，外周血管和器官缺血，發生皮膚衰竭[30-31]。當使用血管活性藥物時，應及時監測病人的皮膚情況，血管活性藥物易導致血管收縮，外周組織灌注不足，血乳酸升高，末梢血運差，應給予保暖改善組織灌注措施等。

3.2.4 APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分是一種廣泛應用于危重病人病情評估和預測預后的評分系統[32。本研究顯示，APACHEI評分能夠獨立預測膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的風險，評分越高提示膿毒癥病人病情嚴重，出現急性皮膚衰竭的風險越大。膿毒癥是一種導致全身炎癥反應的嚴重感染，可能造成包括急性腎損傷、腦損傷在內的多器官功能障礙，甚至發生急性皮膚衰竭[33]。APACHEⅡ評分具有較高的靈敏度和特異度，對于膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭具有良好的預測作用。臨床護理人員應會正確、熟練地應用APACHEⅡ評分，能夠準確區分高危病人，及時評分并做好記錄，了解病人實驗室指標，配合醫生做好相關治療及護理措施，降低急性皮膚衰竭的發生率。

3.2.5 MAP

本研究結果顯示MAP與發生急性皮膚衰竭呈負相關，MAP越低，急性皮膚衰竭的發生率越高，與Curry等[25]研究一致。MAP降低引起血管張力下降，導致外周血管擴張，血管阻力下降，血流動力下降，血流灌注減少，加速皮膚急性衰竭[34]。臨床護理人員應密切觀察MAP的波動，以早期識別急性皮膚衰竭的發生，一旦下降，應立即給予液體復蘇治療。“2018拯救膿毒癥運動（SCC）指南\"[35提出1h集束化策略，建議在1h內啟動 30mL/kg 的初始液體復蘇。“拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2021）[36]\"進一步補充在復蘇前的 3h 內至少靜脈輸注 30mL/kg 的晶體液，同時推薦靜脈液體管理的MAP目標為 65mmHg 。液體復蘇過程中應觀察病人心率、尿量等指標情況，掌握液體復蘇的治療效果。

3.2.6 血乳酸水平

本研究結果顯示，Lac每增加 1mmol/L ，發生急性皮膚衰竭的風險增加0.239倍。有研究發現，病人入住ICU時首次動脈血乳酸超過 1.7mmol/L 和（或）診斷為膿毒性休克后 24h 內動脈血乳酸平均水平超過3.4mmol/L 的病人，應警惕急性皮膚衰竭的發生[7]。動脈血乳酸是人體內糖分無氧酵解的終產物，乳酸水平升高提示組織循環代謝障礙，血液溶氧量降低，細胞發生酸中毒，是導致全身組織、器官產生缺血、缺氧、低灌注的先兆，可誘發多器官功能障礙綜合征以及導致急性皮膚衰竭發生[38]。乳酸降低標志著全身組織缺氧情況的改善、液體復蘇的有效性以及皮膚衰竭的好轉[39]。因此，護理人員應關注乳酸值的變化，檢查乳酸水平，初始血乳酸 gt;2mmol/L 應再次測量，乳酸≥4mmol/L 時快速補充晶體液 30mL/kg^[35] ，及早糾正高碳酸血癥，給予科學有效的液體復蘇，有助于改善病人預后，最大限度降低急性皮膚衰竭給病人帶來的損害。

4小結

綜上所述，膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發生率高，外周動脈疾病、機械通氣、血管活性藥物、APACHEII評分、MAP、血乳酸是膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的影響因素。本研究結果提示醫護人員應及時評估膿毒癥病人急性皮膚衰竭的危險因素，采取針對性的干預措施，以減少急性皮膚衰竭的發生，改善病人預后。但本研究僅在單中心開展，樣本量較小，具有一定的局限性，今后可開展多中心、大樣本研究，以進一步驗證和豐富本研究結論。

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