新形勢下醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的實(shí)施路徑探索

Exploration on the Implementation Path of Standardized Management of Hospital Medical Insurance under the New Situation

ZHOU Fang（Suqian Hospital of Traditional Chinese Medicine）

Abstract： This paper first introduces the concept of standardized management， and analyzes the value and implementation path of standardized management of hospital medical insurance under the new situation. The analysis results show that standardized management of hospital medical insurance can improve the standardization of diagnosis and treatment， ensure the security of medical insurance funds， and create an atmosphere that “everyone can prevent management risks”. In order to improve the level of standardized medical insurance management， hospitals need to improve the effectiveness of standardized medical insurance management based on DIP， implement the goal of accurate standardized medical insurance management on the basis of departmental coordination， use digital technology to do management work， and strengthen normal supervision， and pay attention to performance evaluation to provide guarantee conditions for standardized medical insurance management.

Keywords： new situation， hospital， medical insurance， standardized management

0 引 言

醫(yī)院肩負(fù)著提高醫(yī)保管理質(zhì)量的責(zé)任，為做好醫(yī)保管理工作，需引入“精細(xì)化”思想，從嚴(yán)、準(zhǔn)、全、細(xì)的角度出發(fā)，提升醫(yī)保服務(wù)水平以及大眾滿意度。當(dāng)前，部分醫(yī)院存在醫(yī)保規(guī)范化管理效果欠佳的問題，出現(xiàn)部門協(xié)同效率較低、常態(tài)化監(jiān)管水平不高等情況。基于此，為提升醫(yī)院醫(yī)保管理能力，在新形勢下探索醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的實(shí)施路徑顯得尤為重要。

1 規(guī)范化管理概述

規(guī)范化管理既是一種文化，又是一種做法。科學(xué)管理理論指出，每個人只有在清楚分工且基本操作規(guī)范的條件下才能提高工作效率。在該理論的支撐下，規(guī)范化管理朝著3個層次不斷發(fā)展。第一個層次為規(guī)范化管理，在總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)的同時，制定管理規(guī)定、章程、標(biāo)準(zhǔn)等，用以約束人、指導(dǎo)人；第二個層次為精細(xì)化管理，面向各個崗位、部門、項(xiàng)目結(jié)構(gòu)管理總目標(biāo)，并認(rèn)領(lǐng)工作子目標(biāo)，同時明確工作責(zé)任，在各崗位盡職履責(zé)的狀態(tài)下營造穩(wěn)定、高效的運(yùn)營氛圍；第三個層次為個性化管理，注重凸顯各崗位工作者的價值，助其釋放潛力，保證管理活動規(guī)范性與彈性兼顧，在信賴人、發(fā)展人的狀態(tài)下落實(shí)規(guī)范化管理目標(biāo)。

2 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的價值

2.1 診療更為規(guī)范

在醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的過程中，醫(yī)務(wù)人員不僅要根據(jù)臨床操作規(guī)定提供服務(wù)，還要關(guān)注醫(yī)保管理給醫(yī)療服務(wù)帶來的影響，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)保政策，科學(xué)、合理、精準(zhǔn)地調(diào)節(jié)醫(yī)療行為。一方面在醫(yī)療活動中貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，另一方面接受醫(yī)保規(guī)范化管理監(jiān)督，增強(qiáng)診療的規(guī)范性。在DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按分值付費(fèi)）改革驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化了醫(yī)保管理觀念，遏制不合理的醫(yī)療行為，如過度醫(yī)療，串換項(xiàng)目，分解處方，重復(fù)收費(fèi)，虛構(gòu)診療等，繼而達(dá)到提高規(guī)范診療服務(wù)質(zhì)量的效果。

2.2 保證醫(yī)保資金安全

醫(yī)保資金是百姓的“救命錢”。為堅守醫(yī)保基金安全管理紅線，筑牢醫(yī)保安全防護(hù)線，織密醫(yī)保基金監(jiān)管之網(wǎng)，醫(yī)院需將精細(xì)化管理視為“安全閥”，通過加大規(guī)范化管理力度，提高醫(yī)院醫(yī)保報銷管理的合理性、科學(xué)性，針對不符合規(guī)定的報銷案件加強(qiáng)內(nèi)審稽核，用以解決收費(fèi)、用藥、治療、檢查等不合理問題。醫(yī)保規(guī)范化管理有著嚴(yán)密性、常態(tài)性，因此，可提升醫(yī)保資金安全風(fēng)險預(yù)警水平，從病人信息每日報送、每月召開醫(yī)保資金監(jiān)管指標(biāo)分析會、以季度為單位通報違規(guī)行為與懲處結(jié)果3個時間點(diǎn)著手，達(dá)到及時研判醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀的目的，亦可聚焦現(xiàn)實(shí)問題，提高規(guī)范化管理的針對性，在管理期間追求重拳整頓、組合出擊、有效打擊的效果，進(jìn)而發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范化管理作用，落實(shí)保證醫(yī)保資金安全的管理目標(biāo)。

2.3 營造“人人防范管理風(fēng)險”的氛圍

通過分析醫(yī)保規(guī)范化管理理論可知，相關(guān)管理發(fā)展主要經(jīng)歷3個層次，即規(guī)范化、精細(xì)化、個性化。其中“個性化”是規(guī)范化管理的最高層次，亦是醫(yī)保規(guī)范化管理的最優(yōu)狀態(tài)，側(cè)重以人為單位，扎根各個管理環(huán)節(jié)，有效防范醫(yī)保風(fēng)險，繼而達(dá)到“人人防范管理風(fēng)險”的效果，將每位工作者視為活躍在醫(yī)保規(guī)范化管理系統(tǒng)內(nèi)的最小細(xì)胞，疏通管理目標(biāo)傳導(dǎo)渠道，增強(qiáng)規(guī)范化管理的觸底性、精密性。因?yàn)楣ぷ髡吡私鈲徫粚?shí)況，可主動識別醫(yī)保風(fēng)險，還能從高效工作、精益服務(wù)、改革發(fā)展的角度出發(fā)積極創(chuàng)新。這使得新形勢下醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理更具生命力，在人人防范風(fēng)險、人人創(chuàng)新爭優(yōu)的狀態(tài)下，助推醫(yī)院醫(yī)保管理活動與時俱進(jìn)。

3 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的實(shí)施路徑

3.1 基于DIP提高醫(yī)保規(guī)范化管理有效性

DIP以大數(shù)據(jù)技術(shù)為支撐，革新醫(yī)療付費(fèi)形式，利用規(guī)范化管理手段提升醫(yī)療服務(wù)水平。基于此，醫(yī)院需注重DIP改革，基于DIP提高醫(yī)保規(guī)范化管理有效性。

第一，醫(yī)院需組建DIP改革小組，該小組成員由黨委書記以及醫(yī)保處、財務(wù)處、信息處、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、手術(shù)室、設(shè)備處、藥學(xué)部及其他部門的工作人員構(gòu)成，同時組建領(lǐng)導(dǎo)小組以及費(fèi)用組、績效考核組、病案組、醫(yī)療組、運(yùn)營組等，為貫徹落實(shí)改革目標(biāo)做好調(diào)研、制度建設(shè)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、實(shí)例分析、技術(shù)升級等工作，通過頂層設(shè)計消除DIP改革阻力；第二，推行多學(xué)科會診制度，匯聚部門力量，增強(qiáng)協(xié)同效應(yīng)，強(qiáng)化責(zé)任意識，提高工作效率，以病案組為例，其需立足實(shí)際設(shè)置DIP結(jié)算清單，還要根據(jù)國家及地方最新要求加強(qiáng)整改；第三，以科室為落腳點(diǎn)，定點(diǎn)突破DIP改革難關(guān)，這就需要面向各科室量身定制醫(yī)保規(guī)范化管理規(guī)定，解決相關(guān)管理舉措“一刀切”的問題；第四，深度分析DIP數(shù)據(jù)，探索優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)的出路，這需醫(yī)院運(yùn)用智能技術(shù)做好醫(yī)保控費(fèi)前期規(guī)劃、中期監(jiān)督與調(diào)控、后期審核三大工作，利用醫(yī)生DIP助手小程序、DIP全病種數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、智能審核平臺協(xié)助醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)病歷入組的規(guī)范性、精確性與高效性，同時在各類數(shù)據(jù)系統(tǒng)內(nèi)采集信息，剖析管理薄弱環(huán)節(jié)，用“動態(tài)精細(xì)化調(diào)適管理模式”代替“靜態(tài)經(jīng)驗(yàn)化滯后管理模式”，聚焦醫(yī)保管理重難點(diǎn)，找準(zhǔn)DIP深度改革突破口，持續(xù)提高醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理有效性。

3.2 在部門協(xié)同基礎(chǔ)上落實(shí)醫(yī)保規(guī)范化管理目標(biāo)

醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化實(shí)際上是醫(yī)保工作與常規(guī)醫(yī)務(wù)工作高度融合的一種表現(xiàn)，這就需要消除醫(yī)保處與各科室、各部門的協(xié)同聯(lián)動阻力。為做到這一點(diǎn)，醫(yī)院要在醫(yī)保規(guī)范化管理的條件下，提升部門協(xié)作水平，在DIP改革下施行聯(lián)合精細(xì)化管控模式，落實(shí)醫(yī)保規(guī)范化管理目標(biāo)。醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的過程中，從實(shí)際出發(fā)，將醫(yī)保精細(xì)化管理理論、MDT（多學(xué)科協(xié)作）理念融合起來，為質(zhì)管、藥劑、病案、醫(yī)務(wù)、設(shè)備、醫(yī)保等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動夯實(shí)理論基礎(chǔ)，亦可共同應(yīng)用月度病歷質(zhì)控核查手段，其目的是發(fā)揮多學(xué)科協(xié)同優(yōu)勢，高效解決醫(yī)保規(guī)范化管理中存在的問題。從提高問題處理有效性的角度出發(fā)，醫(yī)院可聯(lián)合應(yīng)用問題清單管理手段，為各部門聯(lián)合質(zhì)控提供發(fā)力點(diǎn)，解決部門協(xié)同作業(yè)過于籠統(tǒng)且脫離實(shí)際的問題，匯聚集體智慧集中研討有疑義的內(nèi)容，指導(dǎo)責(zé)任科室做好專項(xiàng)整改工作，使得醫(yī)保規(guī)范化管理能夠提質(zhì)增效[1]。

3.3 利用數(shù)字技術(shù)提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平

新形勢下，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理朝著數(shù)字化的方向變革，以DIP系統(tǒng)為例，可發(fā)揮大數(shù)據(jù)、云計算等高新技術(shù)的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院智慧化、規(guī)范化管理的目標(biāo)。當(dāng)前，有些醫(yī)院構(gòu)建HIS系統(tǒng)，利用該系統(tǒng)分析處理患者診療巨量數(shù)據(jù)，剖析患者實(shí)際情況，依托統(tǒng)計報表匯總患者信息，通過事后巨量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對醫(yī)保規(guī)范化管理效果進(jìn)行客觀評價，同時，引導(dǎo)各部門在患者需求驅(qū)動下做好整改工作。從理論上講，虛擬現(xiàn)實(shí)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)均可在醫(yī)保規(guī)范化管理中釋放技術(shù)能量，加強(qiáng)技術(shù)賦能，這需醫(yī)院強(qiáng)化“智慧化 + ”管理觀念，主動在醫(yī)保資金風(fēng)險評估、病歷整理等方面應(yīng)用高新技術(shù)，推動管理變革，繼而提高管理質(zhì)量[2]。

3.4 加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管

新形勢下，醫(yī)院要從以下3個方面著手主動完成醫(yī)保規(guī)范化監(jiān)管任務(wù)：一是實(shí)施常態(tài)化飛行檢查模式，檢查工作由多學(xué)科協(xié)作小組完成，通過日常監(jiān)管，避免反復(fù)出現(xiàn)同類醫(yī)保管理問題；二是實(shí)施專項(xiàng)整治模式，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理特點(diǎn)、變革阻力、發(fā)展需求等設(shè)定整治項(xiàng)目，尤其要將典型醫(yī)保管理案例視為整治對象，同時追求一案多處、多查、多整的效果，達(dá)到“整治一項(xiàng)，影響一片”的目的；三是實(shí)施智能監(jiān)管模式，用高新技術(shù)做好醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理，如事前規(guī)劃與提醒、事中調(diào)控與審核、事后監(jiān)督與優(yōu)化相關(guān)工作，確保監(jiān)管常態(tài)化、全方位且有深度，可有效推動醫(yī)保規(guī)范化管理活動良性發(fā)展[3]。

3.5 做好醫(yī)保規(guī)范化管理績效評價工作

為解決部分科室“不愿改”“叫不動”等問題，醫(yī)院需做好績效評價工作，使各科室、各部門能認(rèn)識到基于DIP的醫(yī)保規(guī)范化管理改革與個人關(guān)系緊密，倒逼工作人員主動熟悉與實(shí)施耗材費(fèi)用管控、藥品費(fèi)用管控等制度[4]。醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理績效評價并非僅采用償付比為基礎(chǔ)的考核手段，還根據(jù)醫(yī)保改革實(shí)況更新績效考評指標(biāo)，如科室CMI值、DIP入組率、平均住院日、醫(yī)院結(jié)算清單規(guī)范率、耗占比、藥占比等。通過更新與完善考評指標(biāo)，調(diào)動各科室參與基于DIP的醫(yī)保規(guī)范化管理活動的積極性，有效縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低次均住院費(fèi)，繼而提高臨床科室醫(yī)保綜合服務(wù)質(zhì)量[5]。

3.6 為醫(yī)保規(guī)范化管理提供保障性條件

首先，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理需得到醫(yī)務(wù)工作者的支持，為做到這一點(diǎn)，需做好醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)工作，使之樹立規(guī)范化工作意識，認(rèn)識到醫(yī)保改革的重要性，不斷提升醫(yī)保規(guī)范化管理能力；其次，醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)“智慧化 +ⁱ"”醫(yī)保規(guī)范化管理目標(biāo)，需主動更新軟硬件，用穩(wěn)定的技術(shù)架構(gòu)以及先進(jìn)的技術(shù)手段優(yōu)化醫(yī)保規(guī)范化管理工作；最后，健全管理機(jī)制，例如，醫(yī)院可設(shè)置跨區(qū)域管理機(jī)制，為跨區(qū)域就醫(yī)背景下的醫(yī)保規(guī)范化管控提供條件，加大異地聯(lián)動飛行監(jiān)察的力度，防控異地就醫(yī)欺詐騙保風(fēng)險。除制定跨區(qū)域管理機(jī)制以外，還可設(shè)置信息共享、重大事項(xiàng)處置等機(jī)制，為醫(yī)保規(guī)范化管理提質(zhì)增效提供保障[6]。

4 結(jié) 語

新形勢下，醫(yī)院需提高醫(yī)保規(guī)范化管理質(zhì)量，通過解析國家政策，從實(shí)際出發(fā)，將規(guī)范化管理理念滲入醫(yī)保工作系統(tǒng)，在各部門醫(yī)務(wù)工作者的共同努力下，增強(qiáng)醫(yī)保管理的精準(zhǔn)性、細(xì)致性、規(guī)范性與智能性，從而提高醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的綜合質(zhì)量。

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作者簡介

周芳，本科，助理研究員，研究方向?yàn)獒t(yī)療保障管理和服務(wù)。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）