商業醫療險從價格內卷到價值突圍中端醫療險成新增長極

商業醫療險行業深陷供需矛盾：一方面，約4億非標體人群投保無門，特需醫療、慢病管理等需求缺口顯著；另一方面，傳統產品同質化嚴重，2024年短期健康險綜合賠付率中值僅4 $i n ＼textcircled { ＼bullet } i$ “交多賠少”現象突出。

在此背景下，行業加速從“價格競爭”轉向“價值比拼”，中端醫療險成為轉型焦點。而成為“新剛需”的中端醫療險，其發展不僅關乎商保增長，更是中國多層次醫保體系成熟的關鍵標志。未來3年行業將進入洗牌期，具備客群深耕能力與生態整合資源的險企才有望主導市場。

2009-2024年，中國商業健康險保費收入從574億元增至9773億元，年化增長率為 22.05% （圖表1）。從支出看，2009-2023年，中國商業健康險支出從217億元增至3831億元，年化增長率為 22.8% 。2020年以來，商業健康險的保費收入和支出增速均有所放緩。

從收入結構來看，2023年疾病險收入規模約4599億元，占比 51% ，2018-2023年年化增長率為5.2% 。其中，重疾險規模為4191億元，占比 46% ，其他疾病險規模為409億元，占比 4% 。

2023年醫療險收入規模預計為3792億元，占比42% ，2018-2023年年化增長率為 15.4% ，遠高于疾病險。其中團體醫療險為1924億元，占比 21% ，百萬醫療險為600億元，占比 7% ，大病醫保為1018億元，占比11% ，惠民保為190億元，占比 2% ，高端醫療險為60億元，占比 1% 。

2024年，醫療險收入規模占比繼續上升至約 44% 首次超越重疾險，成為商業健康險市場增長的最大功臣，也標志著商業健康險市場結構發生歷史性轉變。

當下，健康體醫療險市場已進入存量博弈階段，而更廣泛的需求尚未得到滿足：約4億非標體人群常面臨投保無門的困境，消費者對健康管理服務的需求日益提升，但現有產品多因低出險率、缺乏理賠體驗導致客戶獲得感不足，供需失衡成為行業突出矛盾。

未來國內商業醫療險將向何方突破？發展空間還有多少？

保障缺口下用戶獲得感不足

相較于醫療消費的快速增加，目前商業醫療險在減輕居民衛生支出負擔方面所發揮的作用依然有限，長期高質量發展的能力尚待充分建立。

公開數據顯示，過去十年中國直接醫療費用持續攀升，至2023年已超5.6萬億元，其中基本醫保基金支出和個人自付支出均翻倍增長，分別超過2.8萬億元、2.4萬億元；商業健康險賠付雖然也從2014年的571億大幅提升至2024年的4000多億元（其中醫療險賠付額約2700億元），但占直接醫療費用的比重僅為7%左右。

從發達國家的情況看，美國沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度，是以商業醫療保險為主的多元化醫保體系的代表，其商業健康保險在醫療總支出的占比達到 30% ，政府保險支付和個人自費占比分別為 45% / 11% ；加拿大的醫療衛生體系則主要依托于全民覆蓋的社會基本醫療保險，商業醫保僅作為輔助，因此基本醫保在醫療總支出的占比長期在 70% 以上，商業保險支出占比約為 12% ，個人自付比例約為 15% 。

圖表1商業健康險保費逼近萬億元（億元）

資料來源：公開資料

相比之下，中國的商業健康保險覆蓋和賠付占比顯著偏低，個人自付支出占直接醫療費用的比重高達42.86% ，遠遠高于世界衛生組織倡導的 15%-20% 。

與基本醫療保險相比，商業醫療險保障范圍廣泛、額度較高。基本醫療保險只能覆蓋基本的醫療費用，且報銷額度通常有一定限制，商業醫療險可以根據投保人的需求和經濟實力，提供包括門診、住院、手術、藥品、醫療器械等在內的全方位保障，部分產品還涵蓋特藥、海外就醫等責任。

可見，醫療保險賠付支出作為創新藥械多元支付的主要來源，亟需在多層次醫療保障體系的建設中發揮更重要作用。

? 痛點：交多賠少，滿意度不高

據統計，132家險企披露的2024年短期健康險（含醫療險）綜合賠付率中值僅約 40% ，低于成熟市場50%-80% 的合理區間。

不到四成的平均賠付率意味著每100元保費只有不足40元用于賠付，消費者“交多賠少”，難言滿意。

曾經是現象級產品的百萬醫療險也遇到了發展瓶頸。由于DRG/DIP等醫保支付方式改革的推進，不少保險從業者甚至斷言“百萬醫療險以后會變雞肋”。

DRG/DIP改革后，公立醫院對每個病種實行“打包付費”，有強烈動機控制成本，“廣覆蓋、保基本”的醫保策略下患者總體住院費用呈下降趨勢。許多以往需要自費的大額醫療支出，如今要么被醫保壓降，要么通過集中采購降價甚至納入醫保報銷。

大量常見病住院花費被定額標準封頂后，患者從商業醫療險獲得報銷的空間自然縮小。這直接導致不少投保人覺得百萬醫療險“用處不大”，保障作用大打折扣。

此外，百萬醫療險的高免賠額和低賠付率也使消費者獲得感不足。傳統百萬醫療險多設1萬元免賠且不含普通門診，導致理賠件數占比（獲賠率）偏低，整體賠付率一直較低。

行業披露信息顯示，2024年人身險公司和財險公司短期健康險（以醫療險為主）綜合賠付率中位數僅分別為 40.3% / 36.5% 。根據《中國商業醫療險發展研究藍皮書》統計的現有消費者對所擁有商業醫療險報銷方面的評價，有 43.9% 的人認為免賠額高。此外，由于大部分商業醫療險采用事后報銷的方式，被保險人需要先行墊付醫療費用，較高的支付能力要求無形中也提高了報銷門檻。

南開大學《惠民保發展模式研究報告》顯示，2023年全國30個省份的193款惠民保中，只有72款產品支持賠付一站式結算，占比僅為 137.3% ，直賠覆蓋情況仍不理想。因此，過去幾年許多客戶在投保惠民保和百萬醫療后，對產品的體驗感差，由此滋生大量投訴或者不再續保。

險企供給意愿大幅提升

一面是需求端有缺口，一面是供給端產品不能滿足用戶，彰顯商業醫療險市場越來越突出的供需矛盾。

事實上，隨著民眾健康意識提升、醫療費用持續上漲以及基本醫保報銷范圍的局限性凸顯，市場對更高保額、更全保障、更優服

務的商業醫療險需求日益旺盛，尤其在特需醫療、慢病管理、罕見病保障等領域存在顯著的需求缺口。

相關統計顯示，中國約4億非標準體人群（慢性病、既往癥患者）長期面臨投保限制。國家慢性病中心?2023 中國疾病負擔報告》顯示，中國慢性病患者超3.312 ，平均每人需長期服用3.2種藥物，但 83% 因健康告知或藥品限制被傳統醫療險拒保。還有需要服用進口原研藥的患者年均花費超2.4萬元，醫保報銷后自費缺口仍達 40%-60% 。

傳統醫療險同質化嚴重，長期忽視慢病人群最迫切的用藥需求，多聚焦于傳統住院費用報銷，在保障精準度、服務延展性上難以匹配多樣化需求，部分產品還存在理賠繁瑣、續保不穩定等問題。

同時，傳統醫療險還存在渠道費用投放不合理等問題。

一方面，過往保險行業的粗放擴張以規模導向為主，醫療險經營的特殊性與專業性需要深耕細作，但

2024年，醫療險收入規模占比繼續上升至約 44% ，首次超越重疾險，成為商業健康險市場增長的最大功臣，也標志著商業健康險市場結構發生歷史性轉變。 ③③是單均保費卻較低，而且無論是長險產品的價值率還是短險產品的承保利潤率都不高，導致其規模貢獻不及儲蓄險、盈利貢獻不及重疾險，險企推動意愿不足。

另一方面，長期以來商業保險公司難以獲得政府公共醫療數據中關于具體疾病診療過程中的報銷比例、用藥情況等細節，對醫療險的精準定價和風險管理支持力度不夠，嚴重制約了產品發展和創新。

此外，銷售渠道激勵不合理也加劇了“多輸”局面，部分公司在互聯網等線上渠道的營銷費用非常高，甚至導致其在醫療險賠付率較低的前幾年就已經出現承保虧損。

不過，這一局面正被逐步打破。醫保支付改革（DRG/DIP）的推進，促使消費者尋求能突破醫保支付限制、覆蓋自錄外藥械及更高住院費用的商業保險。越來越多險企已意識到創新的重要性，紛紛加大在產品研發上的投入，通過拓展保障范圍、優化服務流程、探索“保險 + 醫療”“保險 + 健康管理”等融合模式，積極回應市場需求，推動商業醫療險向更具價值的方向升級。

從“卷價格”轉向“拼價值”

在保險市場的激烈競爭中，商業醫療險領域長期以來深陷價格競爭的漩渦。眾多保險公司為了爭奪市場份額，不斷壓低價格，以吸引消費者。隨著市場環境的變化和消費者需求的日益多樣化，商業醫療險正從“價格競爭”向“價值比拼”轉型。

近年來，百萬醫療險產品的價格戰尤為激烈。以某頭部保險公司的百萬醫療險產品為例，在短短兩年內，價格連續下調三次，每次下調幅度均超過 10% 。這一降價策略雖然在短期內吸引了大量新客戶，但賠付率卻急劇上升。公開數據顯示，該產品在降價前的賠付率為 40% ，而在經過三次降價后，賠付率飆升至70% ，遠超行業盈利警戒線。

但是，客戶忠誠度并未因低價策略而得到有效提升。相關調查數據顯示，超過 60% 的消費者在購買百萬醫療險時，首要考慮因素是價格，且在續保階段，因價格因素更換產品的比例高達 40% 。這導致保險公司在客戶獲取和維護方面投入了大量成本，卻難以形成穩定的客戶群體。

為了在價格競爭中占據優勢，保險公司不得不壓縮運營成本，這對服務質量產生了嚴重的負面影響。在理賠環節，部分保險公司由于人力不足，導致理賠審核時間大幅延長。某知名保險公司曾被曝光，其理賠平均審核時間從原來的3個工作日延長至10個工作日，甚至在業務高峰期，部分理賠案件的審核時間超過1個月。這使得消費者對理賠服務的滿意度急劇下降，進一步損害了保險公司的品牌形象。

隨著醫保支付方式改革的深入推進，DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）逐漸成為主流。這一變革對商業醫療險的賠付模式產生了深遠影響。在DRG/DIP付費模式下，醫院的收入與治療的病種及病例數量直接掛鉤，這促使醫院更加注重控制醫療成本。以某三甲醫院為例，在實施DRG付費后，平均住院費用下降了 15% ，但同時，患者的自費比例卻有所上升。這意味著消費者對商業醫療險的需求不再僅僅局限于費用報銷，更需要能夠彌補醫保報銷缺口、提供全方位醫療保障的產品。

·產品創新與服務升級

在產品創新方面，眾安保險推出的“尊享e生”系列產品堪稱標桿。

“尊享e生”自2016年面世后持續優化，9年25次更新，平均每年迭代2-3次，覆蓋保障范圍、服務體驗、核保政策等多維度。據了解，“尊享e生”連續五年“加量不加價”，近五年擴展了承保責任（如外購藥、民營醫院覆蓋）的同時維持保費穩定。

在最新的一次迭代的版本中，“尊享e生”首次打破住院場景限制，覆蓋門急診及住院外購藥械，且“不限疾病、不限清單”；特藥清單還擴展至312種，包含257種惡性腫瘤特藥、30種罕見病藥及CAR-T等前沿療法藥品；新增了針對罕見病的專項保障，覆蓋了數十種罕見病的治療費用，為罕見病患者提供了有力的經濟支持。

同時，新版“尊享e生”還放寬了核保條件，新增“核保復議”機制，甲狀腺/乳腺結節等既往被除外責任的用戶，符合條件可重新獲得更優承保結論。在保障額度上，也進行了大幅提升，最高保額可達600萬元，能夠有效應對重大疾病帶來的高額醫療費用支出。

通過這些創新舉措，“尊享e生”成功吸引了大量消費者，市場份額逐年攀升。

更重要的創新是服務生態的升級，眾安推出“e起健康”體系，整合癌癥早篩、三甲專家咨詢、全病程管理服務，強化未理賠用戶的健康管理價值。

“尊享e生”還通過精準的產品細分，打破了“一刀切”的保障模式，實現了對不同人群、不同需求的全面覆蓋。

針對特定人群的定制化設計，讓更多群體獲得適配保障。如尊享e生優甲版聚焦甲狀腺患者，爸媽版開放61-65周歲人群投保，解決了特定健康狀況和年齡群體“投保難”的問題。這種“小眾群體專屬保障”的思路，既擴大了用戶覆蓋面，也提升了產品的社會價值。

在保障需求分層上，構建了“尊享系列”與“眾民保系列”的產品矩陣。尊享系列面向健康體，提供更高階保障；眾民保系列針對非標體，包含復發險等細分產品，形成從普惠到高端的全覆蓋。這種分層策略，讓不同健康狀況、不同保障需求的用戶都能找到適合的產品，體現了“千人千面”的服務理念。

爆款產品的不斷問世與升級迭代，推動中國商業醫療險保費規模從2017年1405億元持續增長至2024年的4300億元，年化增長17.6%，占健康險保費的比重也從 32.0% 逐年提高至 44% 。 QC

2024年，其投保人數和保費收入均實現了兩位數增長，成為百萬醫療險市場的明星產品。

眾安保險“尊享e生”迭代升級，也預示了商業醫療險未來比拼的關鍵，那就是服務生態。

2025年3月，中國人壽推出“康悅無限 2025\" 百萬醫療險，針對高血壓、糖尿病患者優化投保規則：若近6個月血壓/血糖控制達標，可免除“相關并發癥免責”條款，新增32種慢性病特定藥品保障（如SGLT-2抑制劑類降糖藥）。該產品上線3個月投保量突破90萬，其中50歲以上人群占比 58% ，慢性病患者投保通過率較傳統產品提升 25% 。

現象級產品引領“破圈”

回顧過往發展，商業醫療險歷次“破圈”主要依靠現象級產品。

20世紀90年代，境內醫療險開始發展，高端醫療險概念隨之出現。這一概念由跨國公司外籍商旅人士引入，當時，高端醫療險主要面向在中國工作的外籍人士、部分中國高管和外派海外的工作人員。

為滿足這些特定客戶的需求，國內醫院專門設立了國際部和特需部，國外保險公司與這些醫療機構談好價格，客戶憑借保險卡即可直接就醫，保險公司負責結付費用。例如，中英人壽在2009年6月10日推出首款高端醫療險一一尊榮歲月國際醫療保障計劃，該計劃分為卓越型和菁英型，分別針對國內高端客戶和亞洲外派客戶。

該產品保障地區廣泛，涵蓋中國大陸、臺灣地區、澳門地區、韓國及全東南亞等多個亞洲國家和地區。保障額度最高達300萬元，不限定點醫院和療法，并且提供醫療費用直付安排。

不過，由于當時國內經濟發展水平和民眾保險意識等因素的限制，高端醫療險的客群相對小眾，在后續一段時間內，該領域的發展也較為平緩，未見明顯突破。

2016年8月，眾安在線推出“尊享e生”，拉開了百萬醫療險產品的大幕。這款產品憑借低保費高保障一一幾百元保費能獲得高達百萬級別的保額、購買條件相對寬松等特點迅速竄紅，也極大地激發了市場活力，吸引了壽險、健康險、養老險等100多家保險公司和80多家中介機構紛紛入局，使得市場上的百萬醫療險產品數量如雨后春筍般快速擴充。

2020年，城市定制商業醫療險一一惠民保在全國范圍內大范圍登場，并呈現爆發式增長。惠民保具有參保門檻低的特點，不限年齡、不限職業、不限健康狀況，只要是當地基本醫保參保人即可參保。保費價格親民，通常在幾十元到上百元不等，保障額度卻能達到幾十萬元甚至上百萬元。其保障范圍主要是對社保報銷后的剩余費用進行補充報銷，旨在解決民眾因病致貧、因病返貧的問題。

截至2020年底，惠民保已在超過20個省80多個地市開展，參保人數超4000萬人。例如，某城市的惠民保產品每年保費僅需59元，即可獲得最高200萬元的醫療保障，涵蓋住院醫療費用和特定高額藥品費用，在當地深受民眾歡迎，有效提升了當地居民的醫療保障水平。

爆款產品的不斷問世與升級迭代，推動中國商業醫療險保費規模從2017年1405億元持續增長至2024年的4300億元，年化增長 17.6% ，占健康險保費的比重也從 32.0% 逐年提高至 44‰ 這一增速顯著高于同期健康險整體增速（2021-2023年僅 3%-8% ），反映醫療險已成為健康險市場核心增長引擎。

泰康保險在這方面也進行了積極探索，構建了“保險 + 醫養”服務體系。該體系整合了醫療、健康管理、養老等多種資源，為客戶提供全方位的健康服務。在醫療服務方面，泰康與國內多家知名三甲醫院建立了深度合作關系，為客戶提供專家門診預約、住院安排、手術協調等就醫綠通服務。

業內人士認為，商業醫療險從“價格競爭”向“價值比拼”的轉型，是行業發展的必然趨勢。在這一過程中，雖然面臨諸多挑戰，但也蘊含著巨大的機遇。只有通過產品創新、服務升級，以及保險公司、醫療機構、監管部門等多方的協同努力，商業醫療險才能實現可持續發展，為消費者提供更優質、更全面的醫療保障服務，在多層次醫療保障體系中發揮更加重要的作用。

中端醫療險或成“新爆款”

2024年以來，險企在醫療險產品上的創新提速，頭部險企也在發力。

事實上，百萬醫療險的各種升級，比如將三甲醫院國際部、特需部及部分私立醫院納入保障范圍，并擴充了院外購藥的報銷責任，不僅是單一產品的迭代，更折射出在醫保支付改革深化的背景下，整個行業正加速向中端醫療險市場擴容與轉型，市場格局正在重塑。

首先是醫保支付改革（DRG/DIP）的政策導向，進一步激發了中端醫療險的市場潛力，有機構預測其潛在目標客群可達1億人。從市場反饋來看，眾多險企紛紛布局，2025年成為中端醫療險發展的關鍵節點。以平安健康險為例，其當年中端醫療險保費增長高達7倍。

其次，據相關數據顯示，從2022年到2030年，中國預計新增8000萬中產及以上人群，他們對高品質醫療服務的需求，推動著中端醫療險市場規模迅速擴張。

險”，精準定位中高端客戶群體，不僅保障公立醫院特需部、國際部的醫療費用，還提供了海外就醫、高端體檢、就醫綠通等增值服務。

2025年5月，新華保險升級“康健華貴 2025\" 中端醫療險，創新“家庭共享免賠額”：同一家庭3人及以上投保，年度累計醫療費用共同抵扣1.5萬元免賠額（個人免賠額為1萬元），實際報銷門檻降低約 40% ；同時擴展至200家私立醫院門診保障，包含兒童疫苗接種報銷，上線首月保費收入同比增長 60% ，家庭投保占比達 38% 。

中小險企也在發力。

據平安健康險發布的《2024年度個人客戶十大行為報告》，2024年該公司中高端醫療險新保客戶數同比增長 445% ，選擇升級的客戶比例是原來的8倍以上，展現出中端醫療險強勁的市場潛力。

招商信諾“悅健康1號”，突破DRG病組費用上限，填補了基本醫保與高端醫療間的保障斷層。該產品賠付限額高達 500F ，免賠額支持4檔自由選擇，覆蓋二級及以上公立醫院普通部、特需部、VIP貴賓部以及國際診療部，且大陸地區228家醫院支持直付。在醫療資源供給上，該產品依托招商信諾二十余年高端醫療險服務經驗，聚焦“好醫好藥”，接入優質醫療資源，打破傳統百萬醫療險對普通部資源的依賴。

此外，招商信諾構建“全生命周期”健康管理服務生態，提供從視頻問診、住院護理協調到居家康養的服務體系，還引入高端醫療險直付體系，簡化就醫結算流程。而“悅健康1號”覆蓋178款惡性腫瘤特藥、質子重離子治療及海南博、港澳藥械通，讓消費者以千元級年保費獲得前沿療法資源，為中端醫療險市場提供了創新范例。

相關險企高管表示：“2025年上半年，行業持續深耕中端醫療險市場，各市場主體圍繞該領域展開多元探索，‘好醫好藥版’醫療險、中端醫療險、DRG醫療險等創新產品形態不斷涌現，供給端已就產品策略形成共識。”

根據平安健康險發布的《2024年度個人客戶十大行為報告》，2024年該公司中高端醫療險新保客戶數同比增長 445% ，選擇升級的客戶比例是原來的8倍以上，展現出中端醫療險強勁的市場潛力。這背后，是隨著居民生活水平提高，對高品質醫療服務需求的集中釋放，以及醫保支付改革下，中端醫療險在醫保補充方面的獨特優勢。

平安健康險推出的“平安e生保·中高端醫療

不過，中端醫療險市場并非一片坦途。產品同質化現象仍然較為嚴重，多數產品保障范圍局限于公立醫院特需部、國際部，在保障內容、報銷比例、價格設定上大同小異，難以滿足消費者多元化、個性化需求。在銷售與服務環節，由于產品條款復雜，對銷售人員專業素養要求高，當前部分從業者難以精準解讀產品，導致消費者對產品認知模糊，市場接受度受限。

此外，在風控與定價方面，缺乏完善的數據支撐與成熟的風險評估體系，使得產品定價難以精準匹配風險，影響了產品的可持續性與盈利能力。

總體而言，中端醫療險正從“奢侈品”轉向“新剛需”，其發展不僅關乎商保增長，更是中國多層次醫保體系成熟的關鍵標志。未來3年行業將經歷洗牌，具備客群深耕能力與生態整合資源的保司有望主導市場。■