有錢難買救命藥”的時代，醫療險如何破壁而生”？

手拿百萬保單，為何買不到一顆救命藥？中高端醫療險能否破局，保護生命的尊嚴？商業醫療險正經歷深刻的身份危機與價值重塑，它需要超越冰冷的理賠功能，通過“觸及靈魂”的服務和突破醫保限制的保障能力，才能真正兌現“守護健康與生命尊嚴”的終極承諾。

當然，保險公司確實在努力提升客戶體驗，陪診、探視、護工安排、居家護理這些增值服務確實為客戶帶來了溫暖。但坦白說，這些大多停留在提升體驗感的層面。另一個更關鍵的維度是，保險公司尚未建立起一套真正從解決客戶臨床困境出發的服務體系，能觸及健康核心、帶來實質改變的靈魂級服務依然稀缺。

為何觸及核心的服務體系難以建立？痛點在哪兒？

首先是視角偏差，保險公司往往未能真正站在客戶角度思考，核保核賠部門只是盯著“賠不賠”，很少能真正代入客戶或家屬的角色，去理解他們最核心的需求和恐懼。

當下，商業醫療險正經歷著深刻的“靈魂拷問”：對內，如何跳出機械理賠員的角色，用專業能力和主動服務真正“觸及靈魂”，成為客戶健康的守護者？對外，在醫保改革深化的浪潮中，如何破解“有保險卻難救命”的新困境，找到差異化生存與發展的破局點？在我看來，中高端醫療險，或許正是那把關鍵的鑰匙。

醫療險更需要觸及靈魂的服務

“溫度”并非商業醫療險與生俱來的特質，而是行業進化中逐漸磨礪出的核心競爭力一一它體現在對弱勢群體的包容、對健康管理的延伸、對理賠體驗的重塑。

說到底，商業醫療險不該只是冷冰冰的賠款數字，它必須擁有實實在在的“服務”內核，從這內核中才能體會到溫度。遺憾的是，市場在“支付 + 服務”融合上的步伐，比我們期待的慢了不少。

其次是專業能力與信任的雙重缺失。多數保險公司缺乏支撐深度服務的專業能力，更關鍵的是，在客戶心中，他們的角色已被固化為只是“收保費，掏賠款”，難以被視為“醫療管家”，保險公司也未能盡全力證明自身具備此能力，相應的，也未能贏得這份信任。能力不足與信任缺失，形成了一個難以打破的死循環。

（以下簡稱明亞）曾遇到過一個發人深省的案例。一位購買了高端醫療險的客戶，長期規律理賠高血壓藥費，每兩個月開一次藥。2022年，他被外派到外地，由于愛人不在身邊，無人督促，半年沒開藥。剛回北京，就突發蛛網膜下腔出血，治療費用高達200多萬。其實，這場悲劇本可避免。若保險公司能主動分析理賠數據，在客戶斷藥時及時提醒。然而，缺乏主動服務意識導致悲劇與巨額賠付發生。

這個案例也凸顯出，保險公司掌握了海量的理賠和臨床數據，有能力構建起對客戶健康的監控與支持體系，但遺憾的是，目前保險公司還未建立一套“觸及靈魂”、防患于未然的主動服務機制。

為何有保險卻難買“救命藥”

很多客戶在配置商業醫療險時都很關心一個問題，即商業醫療險（如百萬醫療、中高端醫療）能否解決社會醫療保險目錄外費用覆蓋不足的問題？現實是，如今的局面復雜多了。

過去，商業保險確實能覆蓋不少醫保自錄外的費用。但自2019年DRG/DIP（按病種付費）支付改革及藥品集采推行以來，醫療行為被深度重塑。醫生開藥、檢查、治療方式受到嚴格限制。即使有更精準的檢查、更先進的手術設備、效果更好的高價藥（尤其是進口藥），醫生也常因擔心DRG超支被罰績效，以及醫院采購限制而不敢使用。

再加上，傳統商業醫療險普遍設置了“醫保優先賠付”的條款。這就導致了一個尷尬局面：患者明明有商業保險，卻對醫保目錄外的高品質醫療服務“可望而不可即”。DRG/DIP改革后，患者陷入了“手中有保險，卻有錢難買救命藥”的新困境，這是醫保改革進入深水區后所面臨的一道難題。

明亞就經歷過這樣一個典型案例。2019年，一位客戶做心臟支架手術，因為有商保兜底，選擇了近3萬元的支架。2022年再次心梗，他希望繼續使用3年前的支架，醫生卻告知只有醫院集采的700多元支架可用。醫生甚至建議客戶退掉商業保險，認為其“無用”，食之無味棄之可惜，這個案例直觀體現了醫保改革對傳統商業醫療險空間的擠壓，而在醫保支付制度深入開展的今天，持有這種觀念的醫生也已經不再是個例.

然而，硬幣的另一面是機會：當患者和家屬真切感受到醫保的局限性，反而會倒逼他們尋求更高品質的商業保險。就像上面案例中那位客戶的兒子，在了解情況后，立刻就想為父親購買不受醫保費率限制的中高端醫療險，以彌補遺憾。這種需求的變化，正是破局的機會。

中高端醫療險重塑就醫選擇

相比傳統的百萬醫療險，中高端醫療險展現出更強的“寬容度”和突破力。它允許客戶以“無醫保身份”投保，豁免了“未用醫保”的罰則，最關鍵的是一一它不受“先用醫保”規則的限制。

對于持有中高端醫療險的患者來說，首先，用藥的限制被打破。醫生可以跳過集采的限制，直接開具患者需要的進口藥物，例如特定癌癥的靶向藥物，其費用由保險公司直接支付，醫生無需擔心DRG/DIP超支的問題。

其次，治療方式與資源不再受限，患者可以選擇更為先進但費用較高的治療方案，既可以自由選擇公立醫院的特需部或國際部，也可以選擇私立醫院或外資醫院，獲得更優的就醫環境和體驗。

然而，中高端醫療險的發展也面臨著諸多制約因素，其中“缺乏信任”是最大的“攔路虎”。在醫保體系面前，醫院往往處于弱勢地位；而在商業保險面前，醫院又表現得過于強勢，甚至將商業保險客戶視為“羊毛”對象。同時，醫院還嫌保險公司像醫保局般“查來查去”，這些矛盾使得雙方的合作困難重重。

明亞的專業賦能與服務延伸

作為行業的深度參與者，明亞深知這些挑戰的分量，也在積極嘗試破冰。

我們明白，醫療險的專業壁壘極高。為了彌合這道知識鴻溝，明亞選擇與北大醫學部攜手，為經紀人鋪設系統化的臨床醫學及醫保政策學習路徑。還定期邀請醫生、醫保專家以及藥企人士，深度分享臨床路徑、藥品原理和醫療體制的相關知識。被“充滿電”的明亞經紀人不僅能向客戶清晰解釋條款，更能基于客戶的真實健康需求，提供就醫路徑、診療方案等專業建議，努力成為客戶身邊可信賴的健康顧問。

中高端醫療險的發展也面臨著諸多制約因素，其中‘缺乏信任’是最大的‘攔路虎’。在醫保體系面前，醫院往往處于弱勢地位；而在商業保險面前，醫院又表現得過于強勢，甚至部分醫療機構和醫生將商業保險客戶視為“薅羊毛’對象。 QQ

同時，我們致力于拓展服務的價值半徑，明亞打造了健康服務平臺，整合健康管理、養老等多元化服務，有效彌補中小保險公司的短板。例如，為重疾患者精準對接國內外權威專家，提供二次診療意見，明亞有真實的案例證明，這項服務修正了當地的診療方案，實實在在地為客戶健康保駕護航。

更重要的是，明亞在努力推動認知的變革：在內部，引導團隊將商業醫療險視為全方位的醫療風險解決方案，而非簡單的報銷工具；對外，通過深入淺出的專業科普，解析復雜的臨床路徑、厘清醫保商保的差異，潛移默化地轉變消費者的固有認知，提升他們對商業醫療險真正價值的理解。

機遇下的平衡與選擇

展望未來3至5年，中高端醫療險市場無疑將步入快速增長期。隨著更多保險公司的入場布局，以及銷售人員專業素質的持續提升，再加上醫保改革的有力推動，中高端醫療險的發展將獲得強大動力。然而，伴隨機遇的往往是嚴峻的挑戰。

其中一大考驗在于醫療資源的承載能力。倘若大量客戶涌入特需部、國際部或私立醫院，優質醫療資源的供需平衡可能瞬間打破，導致就醫體驗下降、醫療費用亦隨之攀升，從而對市場發展形成新的壓力。

同時，保險公司面臨平衡之“考”。既要確保客戶享受到優質的醫療體驗，又需要智慧地引導客戶，在非必要情況下合理利用基礎醫療資源，避免資源的浪費和不合理費用的上漲，這對風控和服務設計提出了極高要求。

最后，需要清醒地認識到，在當前的市場環境與趨勢下，中高端醫療險并非所有人的“必需品”。

對于那些追求基礎保障的人群，尤其是生活在五六線城市或農村地區、收入相對較低的群體，建議配置城鄉居民醫保與百萬醫療險。盡管百萬醫療險存在一定局限性，但有保障強于無。

而對于那些追求高品質醫療服務的人群，特別是生活在一、二線城市、收入水平較高的中高收入人群，建議在職工、居民醫保的基礎上，搭配中端或高端醫療險。這不僅可有效突破醫保的諸多限制，還能為客戶提供更優質的藥品、更先進的治療手段以及更舒適的就醫環境。

歸根結底，醫療險價值的終極衡量，在于它是否真正成為個體在抵御健康風險時，那份可依靠、可信任、能解決問題的堅實力量。這不僅是行業的破局方向，更是對生命尊嚴最根本的承諾。■