醫(yī)保支付方式改革對區(qū)域醫(yī)療中心影響分析研究

一、醫(yī)保支付方式改革在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要性

醫(yī)療保障作為維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、提升民生福祉和促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定的關(guān)鍵制度，其在國家發(fā)展大局中扮演著至關(guān)重要的角色。黨的二十大報(bào)告將醫(yī)保置于“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革的首位，這一重要決策不僅彰顯了黨中央、國務(wù)院對醫(yī)保改革的高度重視，也賦予了醫(yī)保在引領(lǐng)三醫(yī)協(xié)同治理方面的重要使命 [1]。近年來，隨著《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的出臺，我國醫(yī)保支付機(jī)制改革邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐。該意見明確提出，要構(gòu)建管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，并持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，以更好地保障參保人員的權(quán)益，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵與約束作用，推動醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的深入發(fā)展 [2]。在此基礎(chǔ)上，國家醫(yī)療保障局進(jìn)一步印發(fā)了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》，旨在通過協(xié)同推進(jìn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控以及內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制等方面的全面提升。這一舉措不僅有助于形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，也為推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展注入了新的活力 [3]。此外，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》也強(qiáng)調(diào)了深化醫(yī)保支付方式改革的重要性。該意見指出，要推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，以此激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新動力。

對于醫(yī)保而言，DRG/DIP 支付方式改革能夠發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范優(yōu)化，推動分級診療制度的進(jìn)一步落實(shí)，為參保人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高保障水平 [4]。而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG/DIP 支付方式則能夠促使其主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的運(yùn)行方式和管理模式，加強(qiáng)成本控制和績效管理，推動醫(yī)院整體精細(xì)化管理水平的提升，實(shí)現(xiàn)更加高效、優(yōu)質(zhì)、可持續(xù)的發(fā)展。

二、醫(yī)保支付方式改革概述

醫(yī)保支付方式改革，作為醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重要組成部分，旨在通過優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，提升醫(yī)保資金的使用效率，并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。這一改革的核心在于從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向更加科學(xué)、合理的支付方式轉(zhuǎn)變。

在過去，我國醫(yī)保支付主要采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，即根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量進(jìn)行結(jié)算。這種方式雖然直觀易懂，但容易導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。為了改變這一現(xiàn)狀，我國開始推行醫(yī)保支付方式改革，主要包括按病種付費(fèi)、按診療過程分階段付費(fèi)等多種支付方式。其中，按病種付費(fèi)方式是一種將醫(yī)療費(fèi)用與病種掛鉤的支付方式。該方式通過對不同病種的治療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)定，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更加注重成本控制和醫(yī)療質(zhì)量的提升。而按診療過程分階段付費(fèi)方式則更加注重醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和整體性，通過分階段支付醫(yī)療費(fèi)用，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加全面、細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)。

此外，DRG（診斷相關(guān)分組）和 DIP（疾病特定點(diǎn)）等新型支付方式也逐漸在醫(yī)保支付方式改革中得到應(yīng)用。這些支付方式通過對疾病進(jìn)行分類和評分，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠更加精準(zhǔn)地控制成本，并提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。改革的重點(diǎn)在于將傳統(tǒng)的“為治療過程”付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤盀橹委熃Y(jié)果”付費(fèi)的新模式。這一轉(zhuǎn)變意味著，醫(yī)保與醫(yī)療雙方對于醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出將形成更為合理的預(yù)期[5]。

三、醫(yī)保支付方式改革對區(qū)域醫(yī)療中心的影響分析( 一) 醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)保支付方式改革對區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升產(chǎn)生了積極的推動作用。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式往往基于項(xiàng)目的數(shù)量進(jìn)行結(jié)算，在一定程度上刺激了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)保基金的快速消耗。然而，隨著DRG/DIP 等新型支付方式的引入，醫(yī)保支付開始更加注重治療結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量。在這種新的支付模式下，區(qū)域醫(yī)療中心為了獲得合理的醫(yī)保支付，必須更加注重醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和高效性。這不僅促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化水平，還推動了臨床路徑的優(yōu)化和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，醫(yī)保支付方式的改革也增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策的執(zhí)行力度，確保了醫(yī)保基金的合理使用和患者的合法權(quán)益。

( 二) 經(jīng)濟(jì)效益

DRG/DIP 等新型支付方式通過對疾病進(jìn)行分類和評分，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了更加科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須更加注重成本效益分析，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。同時(shí)，新的支付方式也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)營效率，從而降低運(yùn)營成本，提升經(jīng)濟(jì)效益。此外，醫(yī)保支付方式改革還推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競爭。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和成本控制能力成為影響其收入的關(guān)鍵因素。

( 三) 醫(yī)院管理精細(xì)化轉(zhuǎn)變

在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須更加注重內(nèi)部管理和成本控制，以適應(yīng)新的支付模式。首先，醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本核算和控制。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須明確各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本，并對其進(jìn)行合理的控制。這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立完善的成本核算體系，對各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本進(jìn)行精確的計(jì)算和分析，從而制定出合理的成本控制措施。其次，醫(yī)保支付方式改革推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的優(yōu)化。為了適應(yīng)新的支付模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)營效率。這包括優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等方面的措施。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，確保醫(yī)保政策的順利實(shí)施和醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算。此外，醫(yī)保支付方式改革還促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享和協(xié)同合作。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加注重信息共享和協(xié)同合作，以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

( 四) 病患滿意度

傳統(tǒng)的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往更加注重服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，而忽視了患者的實(shí)際需求和體驗(yàn)。然而，在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須更加注重患者的滿意度和體驗(yàn)，以獲得合理的醫(yī)保支付。首先，醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須注重患者的需求和體驗(yàn)，提供規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這包括加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量等方面的措施。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要加強(qiáng)與患者的溝通與協(xié)作，了解患者的需求和期望，從而提供更加個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。其次，醫(yī)保支付方式改革推動了醫(yī)療服務(wù)的透明化和公開化。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須明確服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對其進(jìn)行合理的公開和透明化。這有助于患者更加清晰地了解自己所接受的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量，從而增強(qiáng)了患者對醫(yī)療服務(wù)的信任度和滿意度。此外，醫(yī)保支付方式改革還促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的便捷性和可及性。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加注重服務(wù)的便捷性和可及性，以滿足患者的實(shí)際需求。這包括建立便捷的預(yù)約掛號系統(tǒng)、優(yōu)化就醫(yī)流程、提供便捷的支付和結(jié)算方式等方面的措施。

( 五) 區(qū)域醫(yī)療中心診療水平

在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須更加注重醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和高效性，以適應(yīng)新的支付模式 ，這也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升自身的診療水平和競爭力。首先，醫(yī)保支付方式改革推動了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加注重醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。這包括引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用等方面的措施。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平。其次，醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須注重醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。這包括建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提高醫(yī)療服務(wù)的可追溯性等方面的措施。此外，醫(yī)保支付方式改革還推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流和合作。在新的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加注重與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流和合作，以共同提高診療水平和競爭力。這包括建立醫(yī)療聯(lián)合體、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作和配合等方面的措施。通過交流和合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以共享醫(yī)療資源和技術(shù)優(yōu)勢，提高整體診療水平和競爭力。

四、醫(yī)保支付方式改革下區(qū)域醫(yī)療中心的應(yīng)對策略

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，區(qū)域醫(yī)療中心面臨著前所未有的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。改革旨在通過更加科學(xué)、合理的支付方式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，同時(shí)保障醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。因此，區(qū)域醫(yī)療中心需要積極適應(yīng)這一變革，通過一系列有效的應(yīng)對策略，確保在改革中穩(wěn)步前行。

( 一) 臨床要“寫得準(zhǔn)”

在臨床診療過程中，醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的病情、診斷、治療方案及效果等關(guān)鍵信息。這不僅是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是醫(yī)保支付的重要依據(jù)。區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其病歷書寫能力和準(zhǔn)確性，確保臨床信息的真實(shí)性和完整性。同時(shí)，建立病歷質(zhì)控體系，定期對病歷進(jìn)行審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題，為醫(yī)保支付提供可靠依據(jù)。

( 二) 病案要“編得對”

病案編碼是醫(yī)保支付的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確的病案編碼能夠確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的醫(yī)保支付，避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失。區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)加強(qiáng)對病案編碼人員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)，保證病案編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。同時(shí)，建立病案編碼質(zhì)控機(jī)制，對編碼結(jié)果進(jìn)行定期審核，確保病案編碼與臨床實(shí)際相符，為醫(yī)保支付提供有力支持。

( 三) 財(cái)務(wù)要“費(fèi)用清”

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)建立健全的財(cái)務(wù)管理體系，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化管理。這包括明確各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)成本控制，減少不必要的開支，提高醫(yī)保給付率。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作，確保醫(yī)保費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算和支付，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

( 四) 信息要“傳得準(zhǔn)”

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，信息化建設(shè)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平和服務(wù)質(zhì)量的重要手段。區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)共享和傳輸。這包括建立電子病歷系統(tǒng)、完善醫(yī)療信息系統(tǒng)等，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。通過信息化建設(shè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息交換效率，為醫(yī)保支付提供更加便捷、高效的服務(wù)。

( 五) 管理要“及時(shí)看”

醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備敏銳的市場洞察力和快速響應(yīng)能力。區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保政策的關(guān)注和研究，及時(shí)了解政策動態(tài)和改革方向，以便做出適應(yīng)性調(diào)整。同時(shí)，建立健全的內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、成本控制等方面的監(jiān)管和評估，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革中保持競爭力。

五、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要抓手，對區(qū)域醫(yī)療中心的影響具有深遠(yuǎn)意義。從推動服務(wù)質(zhì)量提升到促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)化，從強(qiáng)化醫(yī)院管理的精細(xì)化轉(zhuǎn)變到提高病患滿意度，該改革在醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間建立了更高效、公平的協(xié)作機(jī)制，有效提升了醫(yī)療資源的配置效率和醫(yī)保資金的使用效能。同時(shí)，DRG/DIP 等支付模式的實(shí)施，不僅規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營行為，還推動了分級診療制度的落實(shí)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。未來，隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入，應(yīng)進(jìn)一步完善政策設(shè)計(jì)和執(zhí)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門的協(xié)作，確保改革措施落地生效。通過多方協(xié)同努力，區(qū)域醫(yī)療中心將更加高效、優(yōu)質(zhì)地服務(wù)患者，為實(shí)現(xiàn)全民健康和醫(yī)療衛(wèi)生體系的高質(zhì)量發(fā)展提供有力支撐。

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（作者單位：上海市松江區(qū)中心醫(yī)院）