萘莫司他注射劑與低分子量肝素鈉在高危出血風險血液透析患者抗凝治療中的效果比較

血液透析是慢性腎衰竭的重要腎臟替代療法之一，其在改善患者腎功能、調節內環境等方面發揮著關鍵作用[。為保證血液透析能夠順利、持續且高效地進行，維持體外循環管路和透析器的通暢，最大限度地發揮血液透析的作用，對血液透析患者進行抗凝治療是非常必要的一個環節[2。低分子量肝素鈉是一種常用的抗凝藥物，其分子量相對較低，可通過特異性作用有效抑制凝血因子的激活，阻止FIB轉變為纖維蛋白，從而減少凝血異常的風險[3]。盡管低分子量肝素鈉在抗凝方面展現出了較為顯著的效果，但其在實際應用過程中依然存在著一定的風險，其中最為常見的就是出血，部分患者還會出現血小板減少癥，給臨床治療帶來了諸多挑戰。因此，為高風險出血患者尋找一種更為安全有效的抗凝藥物至關重要。萘莫司他是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要通過抑制凝血酶、凝血因子Xa等關鍵凝血因子的活性來發揮抗凝作用，其對患者出血風險的影響相對較小[5。本研究旨在探討比較萘莫司他注射劑與低分子量肝素鈉在高危出血風險血液透析患者抗凝治療中的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取浙江大學醫學院附屬第一醫院2023年6月一2024年9月收治的88例行血液透析治療的高危出血患者。（1）納入標準： ① 符合慢性腎衰竭診斷標準； ② 符合血液透析相關治療指征； ③ 存在高危出血風險，如近期手術、創傷、消化道出血、使用影響凝血功能的藥物等； ④ 具備基本的認知能力。（2）排除標準： ① 凝血功能嚴重障礙； ② 嚴重肝功能不全； ③ 對萘莫司他或低分子量肝素鈉過敏；④ 妊娠期或哺乳期婦女； ⑤ 無法配合完成研究。將88例患者根據抗凝治療方案的不同分為萘莫司他組和低分子量肝素鈉組，每組44例。本研究經浙江大學醫學院附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意本研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均嚴格按照標準化的血液透析治療方案開展治療，透析 3～4h/ 次，3次/周。透析前，詳細核對患者的個人信息、近期病情進展及各項檢驗指標，以此確保透析條件適配、過程安全無誤，同時選擇合適的血液透析機，確保機器性能良好、功能正常，并根據患者的病情和身體狀況選擇合適的透析器型號，準備透析管路，確保管路連接緊密、無漏液；透析時，嚴格遵守無菌操作原則，建立血管通路，設置好各項透析參數，透析過程中加強監測，如有異常及時處理；透析結束后，關閉透析機，拔出穿刺針或導管，壓迫止血，再次評估患者情況，了解透析后的身體變化，并對透析機和透析管路進行清潔和消毒，為下一次透析做好準備。兩組患者血液透析時輔以不同的抗凝方案治療。

低分子量肝素鈉組在血液透析中采用低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429， 0.4mL：5000IU ）進行抗凝治療。每次透析啟動時，從透析管路動脈端注入 5000IU 本品，隨后根據患者的凝血情況和透析過程中的具體表現決定是否需要追加劑量，追加劑量通常為首次劑量的1/2或 1/3 O

萘莫司他組在血液透析中采用注射用甲磺酸萘莫司他（山東裕欣藥業有限公司，國藥準字H20203509， 50mg/ 瓶）進行抗凝治療。開始治療前，先將 20mg 本品充分溶解于 2～5mL 的 5% 葡萄糖溶液中，隨后將該溶液與 500mL 氯化鈉注射液充分混勻，再以此混合液進行管路預沖。開始治療后，取 100～120mg 本品與 50mL 的 5% 葡萄糖溶液混合均勻，并將其通過輸液泵從透析管路動脈端以25～30mg/h 的速度勻速持續給藥，持續至透析結束。

兩組患者均觀察至透析完成。

1.3 觀察指標

1.3.1凝血指標分別在透析前、透析后（治療前、治療后）采用CS-5100全自動凝血分析儀檢測兩組患者的PT、APTT、FIB 等凝血指標值。

1.3.2透析充分性比較兩組患者的尿素清除指數（Kt/V）、尿素下降率（URR）等透析充分性指標。1.3.3腎功能指標分別在治療前、治療后采用羅氏702全自動生化儀檢測兩組患者的 scr 、BUN等腎功能指標值。

1.3.4出血事件發生率統計兩組患者在血液透析中的出血事件發生情況，包括鼻出血、牙齦出血、消化道出血、皮下出血等。

1.4 統計學處理

利用SPSS25.0軟件進行數據分析，計量資料以“ ”表示，組間比較行獨立樣本 χ_t 檢驗，組內行配對 χ_t 檢驗，計數資料以率 （% ）表示，行 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 基線資料

萘莫司他組男24例，女20例；年齡37～67歲，平均 （ 48.14±6.67 ）歲；體重指數 17.95～24.17kg/m² 平均 （ 20.41±1.54 ） kg/m² ；原發病：腎小球腎炎15例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病10例，其他5例。低分子量肝素鈉組男22例，女22例；年齡35～65歲，平均（ 47.73±7.11 ）歲；體重指數17.61～23.66kg/m² ，平均（ 20.45±1.30 ） kg/m² ；原發病：腎小球腎炎14例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病12例，其他5例。兩組患者的基線資料具有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2 兩組凝血指標比較

治療前后，兩組的PT、APTT、FIB具有可比性（ Pgt;0.05 ）；治療后，兩組的PT、APTT均較治療前顯著延長，FIB則較治療前顯著降低（ Plt;0.05 ），見表1。

表1兩組凝血指標比較""）

* 與同組治療前相比， Plt;0.05

2.3 兩組透析充分性比較

萘莫司他組的 Kt/V 及URR均高于低分子量肝素鈉組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

表2兩組透析充分性比較 ）

2.4兩組腎功能指標比較

治療前，兩組的 Scr 、BUN具有可比性（ Pgt;0.05 ），治療后，兩組的 s_cr 、BUN均低于治療前，且萘莫司他組低于低分子量肝素鈉組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5 兩組出血事件發生率比較

萘莫司他組出血事件發生率低于低分子量肝素鈉組，差異有統計學意義（ χ²=4.062 ， P=0.044 ），見表4。

表3兩組腎功能指標比較 0

表4兩組出血事件發生率比較

例（%）

3討論

血液透析作為慢性腎衰竭患者維持生命、延緩病情進展的關鍵治療手段之一，其整個治療流程有著嚴謹的操作過程[。治療時先將患者的血液引出體外，隨后讓這些血液流經透析器，再借助透析器實現物質交換，精準地清除患者體內的代謝廢物、多余水分等，最后將經過處理的血液回輸到患者體內，以此來模擬部分腎臟功能，維持患者身體內環境的相對穩定[。然而，需要注意的是，血液一旦離開人體進人體外循環管路及透析器這個相對“非生理”的環境中，就極易觸發人體的凝血機制，使得凝血現象頻繁出現，不僅會堵塞透析器的中空纖維及管路，同時還會影響患者病情的穩定和整體治療進程的推進[10-]。鑒于此，為避免因凝血問題而引發的一系列不良后果，對血液透析患者實施抗凝治療就顯得至關重要[2]。以往臨床上常采用低分子量肝素鈉進行抗凝治療，能夠充分抑制凝血因子，減少凝血酶生成，進而實現良好的抗凝效果[3]。然而，低分子量肝素鈉存在著一定的出血風險，容易引發鼻出血、牙齦出血等情況，不僅會給患者帶來身體上的痛苦，還會對患者的正常生活及康復進程產生不良影響[4]。因此，尋找一種既能滿足血液透析過程中的抗凝需求，又能最大限度降低出血風險、確保用藥安全的替代抗凝藥物，成為臨床研究重點關注的方向之一[15]

萘莫司他作為一種新興的抗凝藥物，近年來在抗凝治療領域逐漸受到關注[。與傳統抗凝藥物相比，其核心優勢在于能夠精準地作用于凝血的關鍵環節，實現對凝血狀態更加精細的調控，避免了對整個凝血系統的過度干擾，從而有效保障用藥安全性[]。本研究結果顯示，治療后PT、APTT及FIB等凝血指標無統計學差異，表明兩者核心抗凝效果基本相當；但進一步分析可見，萘莫司他組的Kt/V及URR均高于低分子量肝素鈉組， Scr 、BUN均低于低分子量肝素鈉組，且其出血事件發生率低于低分子量肝素鈉組（ Plt;0.05 ），這一結果不僅印證了萘莫司他在凝血調控中的精準性，更凸顯其在保障透析充分性、改善腎功能指標及降低出血風險方面的綜合優勢。究其原因：萘莫司他可特異性地抑制關鍵凝血因子的活性，延長凝血所需的時長，降低血液中FIB這一關鍵凝血物質的含量，從根本上減少了凝血發生的物質基礎，進而防止血液在體外循環及體內出現異常凝固的情況。良好的抗凝是保障透析充分性的重要前提[8]。萘莫司他作為抗凝藥物，能夠有力地維持體外循環管路及透析器的通暢，確保血液在整個透析過程中保持良好的流動性，避免了因凝血導致的透析器功能下降和透析效率降低，為透析的充分進行提供了基礎保障[19]。而且，萘莫司他對血小板功能的影響較小，能夠減少血小板異常聚集所致的微循環障礙，有助于更好地維護患者的腎功能，從而減輕患者的腎臟負擔[20]。此外，萘莫司他分子量較大且不易進入全身血液循環，對患者內源性凝血系統的干擾更輕微，可在有效預防透析相關凝血的同時，避免全身凝血功能過度抑制，因此出血風險更低[21]。

綜上所述，對高危出血患者血液透析時采用萘莫司他注射劑進行抗凝治療，其效果與低分子肝素鈉相當，但其透析充分性更高，腎功能損傷更輕，且出血風險更低。

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