超聲新技術在BI-RADS4類乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中的應用價值

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.05.017

[中圖分類號]R737.9 [文獻標志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）05-0486-05

Application value of newultrasound techniques in differentiating benign and malignantBI-RADS4breastmasses*

ZHAOJiahua*，LIANGBo.*** （Department of Ultrasound Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226014）

[Abstract]The incidenceof breastcancer is increasing year byyearand the age of onsettends tobe younger.The malignant probability of breast imaging reporting and data system（BI-RADS）4 lesions has a wide s pan（2%-95%） ，adefinitive pathologic diagnosiscanonlybe made bybiopsy，resulting insomeunnecessarybiopsies.Inrecent years，manynewtechnologies haveemergedinthefieldofbreastultrasound，suchasultrasonicsuperbmicrovascularimaging，contrast-ehanced ultrasound，utomatedbeastomeaner，icopure，etectndrasodbseddioicsthiques，ichproide morediagnosticinformationandimprovethedetectionrateoflesions.Thepurposeof thisarticleistoreviewtheaplication valueof newbreastultrasoundtechniques inthediferential diagnosisof benignand malignant breast masses inBI-RADS 4.

[Key words]breast masses;breast imagingreportinganddatasystem;newultrasound techniques;bengn;malignant;diferential diagnosis

根據GLOBOCAN2020最新數據顯示，乳腺癌發病率已超肺癌，位居全球女性惡性腫瘤的首位。乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting anddatasystem，BI-RADS）的推出，使超聲圖像的特性得到了標準化的闡述和層次化的分類，為臨床醫師制定適當的治療方案提供了指導。然而，BI-RADS4類乳腺腫塊良惡性特征之間的區別并不明顯，常會出現交叉重疊的情況，常規二維超聲通常難以區分。

BI-RADS4類乳腺腫塊有 2%～95% 的惡性率，此類乳腺腫塊均應行穿刺活檢以明確腫塊性質2。若對可疑病變均行活檢，則會增加患者的心理負擔且浪費醫療資源。在臨床實踐中，當遇到非典型的良性腫塊時，為減少漏診的風險，超聲醫師通常會選擇相對保守的診斷方法，將其歸類為BI-RADS4類，導致部分良性腫塊的惡性風險被高估，假陽性率偏高，進行不必要的活檢操作。

考慮到常規超聲對于BI-RADS4類乳腺腫塊的診斷價值有限，輔助性的新技術被迫切需要來優化BI-RADS4類乳腺腫塊的分級，從而降低一些不必要的活檢。近年來，乳腺超聲的新技術不斷涌現，本文就各種新技術在明確BI-RADS4類乳腺腫塊性質中的應用價值進行綜述。

1彈性成像技術（ultrasonic elastography，UE）

超聲UE可無創地對病灶的軟硬度進行評估，在甲狀腺、乳腺、肝臟等疾病領域已被廣泛應用。應變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是UE 中的主要內容。SE技術通過施加恒定的壓力來評估組織的形變，其在二維超聲的基礎上，添加了彩色彈性圖，便于展示被測組織的軟硬情況，常用的評價指標包括彈性評分（elastography scoring，ES）、應變率比值（strainratio，SR）以及面積比值法（arearatio，AR）等。目前，我國ES主要根據A.ITOH等提出的5分法對乳腺腫塊硬度進行定性評估，綠色表示被測組織質地軟，藍色表示被測組織質地硬。根據不同顏色的占比將病變分為5個等級， ?3 分為良性，4～5分為惡性。SR是一個量化的指標，用于計算在相同外力影響下，病灶與其周圍正常組織的應變比。SR值越高，意味著病灶惡性風險越高。S.M.ALHABSHI等以5.6作為SR的截斷值，診斷的敏感性和特異性分別為 94% 和72% 。AR定義為彈性模式下的病灶面積與傳統二維超聲模式下病灶面積的比值，也是判斷乳腺腫塊良惡性的參數之一，王凹弟等@研究發現AR和ES在乳腺良惡性病變中診斷效能相似，結合兩種方法可達到更高的診斷準確率。

SWE通過超聲探頭，將低頻振動傳導到目標區域，產生二維剪切波，并由探頭接收信號，實時測量二維剪切波的傳播速度，再以直觀圖像顯示傳播速度或楊氏模量，從而使組織硬度可視化。剪切波速度越快，表明組織的硬度越高。V.SUVANNARERG等[8]指出，將定性和定量彈性成像應用于BI-RADS4a類乳腺腫塊中，能使一部分腫塊降級為BI-RADS3類，具有較好的診斷效能。許永波等在BI-RADS4類乳腺結節鑒別診斷中，發現常規超聲聯合SWE的診斷效能更為出色，優于兩者單獨診斷。由此可見，SWE對于BI-RADS4類乳腺腫塊有重要鑒別診斷價值，可避免不必要的活檢。然而，UE也有其固有的限制因素，SE對于操作者的依賴性較大，可重復性較差;SWE僅能反映病灶整體的硬度情況，無法展現病灶內部硬度的差異性，該技術無法反映腫塊內部血流豐富程度。

2 超微血管成像技術（superbmicrovascularimaging， SMI）

乳腺癌血管依賴性較強[，新生血管在乳腺癌局部生長、浸潤和轉移中均起關鍵作用。腫瘤內部的新生血管程度不一，以此可作為判斷腫塊性質的依據[。但常規的彩色多普勒血流成像（colordopplerflowimaging，CDFI）僅能較好顯示管徑粗大（直徑gt;0.2mm ）、流速高的血管，對于細小、低速的血管顯示較差。SMI是一種全新的微血管超聲成像技術，采用新的多普勒算法，能有效分離血流信號和重疊組織運動偽像，從而得到低速微小的血流信號，可顯示管徑 gt;0.1mm 的低速微小血管[3，現已廣泛應用于乳腺腫塊良惡性的鑒別中。

血管指數（vascularindex，VI）定義為腫塊中的多普勒信號像素與全腫塊像素的比值，其對于腫瘤的血管豐富程度可起到定量分析作用。S.M.CAI等以4.0為VI的截斷值，93個可疑惡性的BI-RADS4類腫塊中最終有54個腫塊降級為BI-RADS3類，其中有1個腫塊被誤判，提高了診斷的準確度 （65.3% Vs41.9% 和陽性預測值 54.8% VS 41.9% ）。相關報道[4]顯示，常規超聲聯合SMI相較于常超聲聯合CDFI在BI-RADS4類乳腺病灶中有更好的診斷效能，其敏感度、特異度和準確度分別為 86.67%.83.72% 、84.48% 和 80.00%.72.09%.74.14% 。表明作為常規超聲的輔助手段，SMI在區分良惡性乳腺病變方面可顯著提高診斷能力，尤其是BI-RADS4類乳腺病變。盡管SMI在評估微血管密度和血流上效果顯著，但其仍有一些不足之處，如其對于深度 gt;25mm 的病變顯示困難，還受設備、技術和分辨率等因素的限制，具有操作者依賴性，且無法反映腫塊的硬度信息。

3超聲造影技術（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）

乳腺CEUS通過向周圍靜脈注入超聲造影劑，可實時、動態、全程地顯示組織器官的血流灌注情況，使病變和正常組織的對比增強，有助于更好地了解乳腺腫塊的微血管灌注情況和病變區域的新生血管狀況[15]，從而更好地區分病變的良惡性。

邊界不清，呈向心性不均勻高增強或周邊呈放射樣的不規則增強，病灶增強范圍大于二維超聲檢測時的病灶大小，周圍出現蟹足樣穿支血管等征象，一般認為是乳腺惡性腫塊的超聲造影特征[。對于不可觸及的BI-RADS4類乳腺腫塊，趙磊等7認為采用聯合SWE或CEUS的手段均能提升病變的檢出率，且CEUS的附加診斷價值較SWE更明顯，尤其是對于BI-RADS 4a 亞分類的病變；對于BI-RADS 3～ 5類病變，E.JANU等[I發現CEUS能提高或降低病變的分級，避免不必要的活檢，提高診斷的準確性。然而，CEUS也存在相應的缺陷：（1）檢查范圍相對較小，無法同時涵蓋多個不同部位的腫塊;（2）一些乳腺良惡性病灶超聲造影的表現有重疊，可導致部分病例誤診;（3）不適用于對造影劑過敏者。鑒于此，可將CEUS與其他技術進行聯合診斷，避免誤診。

4自動乳腺全容積成像技術（automatedbreastvolume scanner，ABVS）

ABVS是一種三維立體的新型技術，在機械臂自動掃描過程中，實現了對乳腺腫塊任意平面的圖像重建，可全面全方位地自動獲取乳腺腫塊信息[1]。ABVS中的“匯聚征\"在乳腺癌的診斷中有著重大意義[20]。所謂的“匯聚征\"是指病灶周圍呈放射狀排列的高低回聲交錯的征象，這揭示了病灶與周圍組織的浸潤關系[2]。孫卉娟等[將ABVS冠狀面上有“匯聚征”或有微鈣化作為評判乳腺腫塊的惡性指征之一，發現ABVS中“匯聚征\"或微鈣化對于BI-RADS4類惡性腫塊的檢出有一定的診斷價值，其敏感度、特異度、準確度、陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）分別為 92.0%.78.3%.84.5%.78.0% 及 92.2% 。

Y.N.LI等[23開發和驗證基于深度學習的自動分割和分類系統，采用ABVS對BI-RADS4類乳腺結節進行特征提取并輸出乳腺惡性腫瘤的概率。研究發現基于多視圖的ABVS圖像模型的診斷效能最佳，其AUC、敏感度、特異度、PPV和NPV分別為0.949?82.14%.95.56%.92.00% 以及 89.58% ，該模型簡化了BI-RADS4類乳腺腫塊良、惡性鑒別診斷的工作流程，且不會遺漏任何惡性病灶，具有重要的臨床應用潛能。黃思等[24將ABVS聯合ES用于校正BI-RADS4類乳腺腫塊的分級，聯合校正后其AUC、敏感度、特異性和準確性分別為 0.975，94.29%，93.59% 和 93.80% ，說明聯合使用此兩種超聲新技術，取長補短，有助于提高4類結節的總體診斷效能，提高診斷的準確率。ABVS具有掃查范圍廣、操作簡單、可重復性強，漏診率低等優點[，但ABVS的應用也受到一些條件的限制[25：（1）對于乳房過大、腫塊顯著凸起者、存在乳房皮膚感染或潰瘍者不建議使用；（2）無法獲得病變的血流信號和彈性信息；（3）ABVS不能掃查雙側腋窩，無法評估患者腋窩淋巴結轉移情況。

5“螢火蟲\"技術

微鈣化 ≤1mm） 與早期乳腺癌的檢出密切相關2，尤其是當乳腺癌合并砂礫樣鈣化時。超聲“螢火蟲”技術通過特殊的信號處理，將超聲采集到的原始信號重新進行相應的處理，使背景完全“黑化”，以此凸顯微鈣化。對于 lt;0.5mm 的鈣化，超聲“螢火蟲”技術能較好顯示，彌補了常規超聲對微小鈣化分辨率低的缺陷[27]。

羅青等28將78個BI-RADS4類腫塊采用超聲“螢火蟲\"技術和SMI進行分級校正，校正后“螢火蟲\"技術、SMI以及“螢火蟲\"技術聯合SMI的診斷準確率分別為 66.7%.65.4%.79.5% ，AUC分別為0.737、0.736和0.874。由此可見，聯合診斷可以揚長避短，進一步使BI-RADS分級得到優化

“螢火蟲\"技術雖然對微鈣化的檢出率較高，但仍有不足之處。一些乳腺結節較小，早期在二維超聲上未表現出明顯惡性征象，有時未探及微鈣化，加上結節內部形成了液化壞死區域等因素，可能導致BI-RADS分類的判定偏低。另外，“螢火蟲\"在區分粗鈣化和微鈣化方面表現不佳，常導致腫塊被高估。

6 S-Detect技術

S-Detect技術是基于BI-RADS分類來鑒別乳腺良惡性結節的新手段，它基于“深度學習\"算法和卷積神經網絡技術自動對超聲的圖像信息進行分割解析，提示“可能良性”或“可能惡性”，協助超聲醫師客觀判斷乳腺腫塊性質[29]。K.KIM等[30發現將S-Detect技術應用于鑒別乳腺腫塊良惡性，將BI-RADS4a 類設置為截斷值時，診斷的準確性和AUC顯著提高。但S-Detect技術亦存在缺點，它不能有效展示病變區域內的血流信號以及腫塊的質地，因此需借助其他超聲技術進行全方位的綜合評估。

7超聲影像組學技術

超聲影像組學技術是從超聲圖像上提取圖像特征，從不同模態的影像數據中高通量提取影像組學特征3，這些特征很可能與腫瘤的異質性生長有關，以此來鑒別腫塊的良惡性[32]。李春萍等[33分析BI-RADS4類乳腺腫塊超聲圖像瘤內和含瘤周區域的影像組學特征，構建瘤內以及含瘤周 5mm 區域的模型，發現在訓練集以及驗證集中含瘤周組的靈敏度、特異度、準確度和AUC均優于瘤內組 （88.3% 、71.7%.82.1%.0.901 和 83.7%.69.3%.78.1%.0.871 VS85.7%.50.0%.72.4%.0.823 和 83.7%.46.9%.69.1% 、0.786）。表明含瘤周區域的影像組學模型能更好地預測乳腺BI-RADS4類腫瘤的性質。周瑋珺等[34構建了基于臨床資料、SWE參數和超聲影像組學的列線圖模型，得出基于患者年齡、剪切波速度最大值及Rad-score的列線圖模型能有效鑒別BI-RADS4類乳腺腫塊的性質，協助臨床醫師制定患者的治療方案，具有一定的臨床價值。

但超聲影像組學也存在一些問題：（1）依賴于醫師的經驗對數據進行收集和目標分割，不同研究中心之間的數據收集方法和標準不統一，可能會影響數據的質量和研究的可靠性;（2）大多數樣本量較小，可能導致提取的圖像特征不都具有代表性，影響模型的臨床推廣;（3）依賴于回顧性收集數據，前瞻性研究相對缺少。

8 小結與展望

近年來，多種多樣的乳腺超聲新技術為乳腺BI-RAIDS4類腫塊良惡性的鑒別診斷開辟了新的途徑。然而，僅依賴單一的超聲技術存在其固有的局限性，不能全面涵蓋所有方面。因此，超聲醫師在進行檢查時，需要深入了解各種檢查方法的適應證，并根據實際情況選擇最適合的方法。在必要的情況下，可以結合多種檢查手段，對乳腺病變進行全面評估，從而提高乳腺BI-RAIDS4類腫塊的檢出率，減少不必要的活體檢查，減輕患者心理和經濟負擔。

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