ADC比值、強化率及平均最大徑在胰腺神經內分泌瘤分級中的定量分析價值

[中圖分類號]R735.9 [文獻標志碼]B [文章編號] 1674-7887（2025）05-0509-04

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreaticneuro-endocrineneoplasms，PNENs）是一種臨床上相對少見的、源自胰腺導管上皮多能干細胞的異質性腫瘤，具有特征性神經內分泌分化且表達神經內分泌標志物[1-3]。PNENs發病率較低，占所有胰腺腫瘤的 2%～5%^14] 。WHO于2019年發布了PNENs的最新病理分類和分級標準，首先分為神經內分泌瘤（neuro-endocrinetumors，NETs）和神經內分泌癌（neuro-endocrine car-cinoma，NEC），再根據核分裂像和Ki-67增殖指數將前者分為G1、G2和G3級[5-，我國G1、G2及G3級腫瘤的發病率約為 49.2%.45.7% 及 5.1%^[η] 。研究[8-10]顯示，腫瘤級別越高，TNM分期越高，患者預后越差，術后生存期越短。對于分化良好的G1與G2級腫瘤，即使出現局部轉移，仍應首選手術治療，而對于分化較差的G3級腫瘤，應聯合一線化療方案[11-12]。因此，準確的術前分級評估對治療方案的選擇具有重要價值，本文旨在探討MRI診斷中的量化指標如腫瘤表觀擴散系數（apparent diffusion coeffi-cient，ADC）/胰腺 ADC 比值、對比噪聲比（contrast-to-noiserations，CNR）及平均最大徑在PNETs分級診斷中的價值。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2017年1月1日—2021年2月28日在南通大學附屬醫院診治的83例患者為研究對象。本研究經過南通大學附屬醫院倫理委員會批準（批號：2024-K259-01），因屬回顧性研究，故未要求患者簽署知情同意書。

納入標準：（1）術前行MRI檢查[包括增強及擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）;（2）病歷、圖像信息真實完整；（3）術后病理確診為PNETs，并分為G1、G2及G3級。排除標準：（1）圖像信息不完整、質量差、嚴重運動偽影；（2）病灶完全囊變者；（3）未經手術病理證實者。

1.2MRI檢查使用 3.0T MRI 掃描儀（Magnetom Verio，Siemens Medical;Signa HDx ，GEHealthcare）進 行腹部MRI檢查。掃描序列：軸位快速自旋回波 FSE/TSE 脂肪抑制 T₂ 加權成像 （T₂ weighted imaging， T₂WI） ;同相和反相 T₁ 加權成像 ΔT₁ weighted imaging， T₁WI） ；軸位呼吸觸發（respiratorytriggering，RT）單次 激發平面回波成像（single-shotecho-planarimaging， single-shot EPI）DWI，b值 =0，500mm²/s ，自動生成相 應的ADC 圖;3D 快速梯度回波（fast gradient echo.FGRE）或3D容積內插GRE序列脂肪抑制 T₁WI ；增強 掃描，造影劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為 0.2mL/kg 注射速度為 2.0mL/s ，于注射造影劑后 80s和 180s 分別行動脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.3圖像處理由2名具有3年以上MRI診斷經驗的醫師觀察并分析圖像結果，測量的定量參數包括：病灶平均最大徑、CNR、腫瘤ADC/胰腺ADC比值。平均最大徑 Ψ：=Ψ （橫斷位最大測量值 + 冠狀位最大測量值）/2。CNR=（增強圖像上胰腺病變的信號強度-增強圖像上正常胰腺實質信號強度）/增強圖像上椎旁豎脊肌的信號強度3-I4。在ADC圖上測量ADC值，選擇腫瘤最大徑所在層面勾畫感興趣區（regionof inter-est，ROI），盡可能包含病灶實性成分，避開明顯出血及囊變區域；測量胰腺實質的ADC值時，在胰腺實質中心層面放置ROI，避開主胰管，計算腫瘤與胰腺的ADC比值。增強各期腫瘤實質、正常胰腺及椎旁豎脊肌ROI勾畫方法同前，計算CNR。醫師預先不知曉腫瘤病理分級，意見不一致時協商統一。

1.4統計學方法采用SPSS22.0軟件進行分析，平均最大徑以 M（Q₁，Q₃） 表示，ADC比值及CNR值采用 表示。對于正態分布資料或經轉換服從正態分布的資料，采用方差分析，組間比較采用LSD-t法兩兩比較；對于不服從正態分布的資料，采用秩和檢驗；計數資料以率 （%） 表示，采用 χ² 檢驗；檢驗水準α=0.05 ，以 Plt;0.05 為差異具有統計學意義。采用ROC確定不同參數的截斷值、靈敏度、特異度及AUC。

2結果

2.1PNETs定量分析結果 （1）低級別腫瘤的平均最大徑較小，G1與G2級腫瘤間差異有統計學意義，但G1與G3、G2與G3級腫瘤間差異無統計學意義。（2）增強掃描，動脈期G1與G2級腫瘤的強化程度相近，G3級腫瘤強化程度低于正常胰腺；G1與G2級腫瘤差異無統計學意義，G1與G3、G2與G3級腫瘤差異有統計學意義。（3）門脈期G1、G2級腫瘤強化程度稍減低，但相較正常胰腺仍呈高信號，G3級腫瘤強化程度稍增高，但仍低于正常胰腺；G1與G2級腫瘤差異無統計學意義，G1與G3、G2與G3級腫瘤差異有統計學意義。（4）延遲期G1、G2級腫瘤強化程度進一步減低，與正常胰腺強化程度相比稍高，G3級腫瘤強化程度始終低于正常胰腺，但差異無統計學意義。（5）級別越高，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越低；G2與G3級腫瘤差異無統計學意義，G1與G2、G1與G3級腫瘤差異有統計學意義，見表1、圖1A。

表1PNETs相關計量資料分析 M（Q₁，Q₃）

注：與G2比較， ^#Plt;0.05 ；與G3比較， ^##Plt;0.05 O

2.2定量指標在PNETs分級預測中的價值以腫瘤ADC/胰腺ADC比值、動脈期CNR、門脈期CNR及腫瘤平均最大徑鑒別G1與G2～3時，腫瘤ADC/胰腺ADC比值的AUC最大。靈敏度最好的指標是平均最大徑，但其特異度一般;ADC比值、動脈期CNR、門脈期CNR靈敏度不高，范圍為 36.8%～61.7% ，但是特異度均較高，見表2、圖1B～C。

相同指標鑒別G1～2與G3時，動脈期、門脈期CNR的AUC較大 （gt;0.9） 。靈敏度及特異度最好的指標是動脈期和門脈期CNR，均達 80% 以上；腫瘤ADC/胰腺ADC比值特異度雖高，但靈敏度較低；平均最大徑靈敏度達 100.0% ，特異度僅 26.0% ，見表3、圖1D。

表2定量參數鑒別G1與G2～3的診斷效能

表3定量參數鑒別G1～2與G3的診斷效能

3討論

3.1腫瘤平均最大徑在PNETs分級中的價值本研究中，腫瘤級別越高，其平均最大徑越大，與既往研究[15-17]一致。截斷值為 1.65cm 時，其鑒別G1及G2～3級腫瘤的靈敏度為 83.3% ，特異度為 56.5% ；截斷值為 1.60cm 時，其鑒別G1～2及G3級腫瘤的靈敏度為 100.0% ，但特異度僅為 26.0% 。國內外也有針對腫瘤最大徑與腫瘤分級相關性的多項研究，Y.WANG等提出病灶直徑鑒別G1與G2～3級腫瘤的最佳截斷值為 1.75cm ，靈敏度為 91.7% ;陳楠等[9]研究結果顯示病灶直徑鑒別G1與G2～3級腫瘤的最佳截斷值為 1.65cm ，靈敏度為 71.0% ;F.TOSHIMA等[2則認為鑒別G1與G2～3級腫瘤的最佳截斷值為 2.5cm ，靈敏度 86.4% 。

圖1PNETs定量結果分析及病理分級預測ROC曲線

注：A，增強掃描動脈期、門脈期及延遲期CNR箱體圖;B，腫瘤ADC/胰腺ADC比值鑒別G1與G2～3的ROC曲線;C，腫瘤平均最大徑鑒別G1與G2～3的ROC曲線;D，動脈期CNR及門脈期CNR鑒別G1～2與G3的ROC曲線。

3.2ADC比值在PNETs分級中的價值DWI已被廣泛用于疾病良惡性的鑒別，ADC比值與細胞密度之間的負相關性亦在許多腫瘤中報道[21-23]。腫瘤ADC值越小，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越小。目前，利用平均最大徑、ADC值及MR圖像特征分析鑒別PNETs的分級研究較多，但利用腫瘤ADC與胰腺ADC的比值進行PNETs分級鑒別的研究較少。本研究中PNETs級別越高，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越小，與既往研究[18-20相符。本研究中，腫瘤ADC/胰腺ADC比值鑒別G1與G2～3級腫瘤的最佳截斷值為是0.77（靈敏度 61.7% ，特異度 86.7% ，鑒別G1～2與G3級腫瘤的最佳截斷值是0.58（靈敏度 33.3% ，特異度92.9% ）。F.TOSHIMA等2研究顯示鑒別G1與G2～3的ADC比值最佳截斷值為 0.94 。因此，想要得到統一的、公認的截斷值尚需多中心、大樣本研究。

3.3CNR在PNETs分級中的價值CNR值用來反映增強掃描動脈期、門脈期及延遲期中腫瘤的強化程度，近年來L.GRAZIOL等[24-25將其運用于肝臟局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia，FNH）與肝細胞腺瘤（hepato cellular adenoma，HCA）強化程度的研究和NET-G3級與胰腺導管腺癌（pancreatic duc-taladenocarcinomas，PDACs）的對比研究，而運用于PNETs分級的研究較少。

本研究結果顯示PNETs級別越高，動脈期、門脈期CNR值越小。G1與G2級腫瘤間CNR差異無統計學意義，這與之前得出的G1、G2級腫瘤強化方式相似的結果一致，也說明該兩個級別的腫瘤微血管密度相仿；而G3級腫塊微血管密度較低，從而強化程度較弱，是對既往研究結果[26-27的進一步驗證。

運用單因素分析腫瘤ADC/胰腺ADC比值、動脈期CNR、門脈期CNR及腫瘤平均最大徑對G1與G2～3級腫瘤的鑒別診斷價值時，腫瘤ADC/胰腺ADC比值AUC最大（0.77），說明該指標對G1與G2～3級腫瘤鑒別診斷效能相對最高，研究[1顯示病灶直徑對于鑒別G1與G2～3效能更高，與本研究存在差異，然而平均最大徑與ADC比值鑒別效能AUC比較的研究較少，所以結果是否適用尚需要進一步大樣本驗證。本研究中，動脈期CNR及門脈期CNR在鑒別G3與G1～2級腫瘤時得到的AUC值均較大 （gt;0.9） ，靈敏度及特異度也較高 （gt;80%） ，因此應用動脈期、門脈期CNR鑒別G3與G1～2的可靠性更高，但有關CNR在PNETs分級中的研究較少，其價值尚需進一步驗證。

綜上，腫瘤ADC/胰腺ADC比值、動脈期CNR、門脈期CNR及腫瘤平均最大徑有助于PNETs的分級鑒別，級別越高，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越小、動脈期CNR及門脈期CNR越小、腫瘤平均最大徑越大，在鑒別G1與G2～3級腫瘤時，腫瘤ADC/胰腺ADC比值的AUC值相對最高，說明其更有利于兩者的鑒別；在鑒別G3與G1～2級腫瘤時，動脈期CNR及門脈期CNR的AUC值均較大 （gt;0.9） ，說明動脈期、門脈期CNR更有利于兩者間的鑒別。

本研究尚存在一些局限：（1）G3級腫瘤樣本量相對G1和G2級較少，這一方面是由于G3級腫瘤發病率很低的客觀原因，另一方面是由于本研究僅納入了術后且做過MRI檢查和DWI檢查的病例，選擇上可能存在偏倚；（2）本研究未分析定量參數與患者預后的關系；（3）雖然已有研究[28表明MR設備及場強對胰腺ADC值的影響差異無統計學意義，但本研究數據采集來源于兩臺不同磁共振設備的事實仍可能會影響研究結果。

[參考文獻]

[1]李響，崔云甫.胰腺神經內分泌腫瘤的臨床特征與綜合 診療進展[J].腹部外科，2020，33（5）：391-395.

[2]袁冰.胰腺神經內分泌腫瘤臨床特點及預后分析[D].北京： 北京中醫藥大學，2020.

[3]郭詩翔，王槐志.胰腺神經內分泌腫瘤診治進展[J].中國 實用外科雜志，2019，39（9）：968-971.

[4]吳文銘，陳潔，白春梅，等.中國胰腺神經內分泌腫瘤診 療指南（2020）[J].協和醫學雜志，2021，12（4）：460-480.

[5]黃素明，紀元.胰腺神經內分泌腫瘤病理學分級診斷[J]. 中國實用外科雜志，2019，39（9）：897-900.

[6]李勝超，彭利.胰腺神經內分泌腫瘤的病理特征與診治 分析[J].河北醫科大學學報，2018，39（10）：1169-1173.

[7]WU W M， JIN G，LI HM，et al. The current surgical treatment of pancreatic neuroendocrine neoplasms in China： a national wide cross-sectional study[J]. JPancreatol， 2019， 2（2）：35-42.

[8]KIM D W，KIM H J， KIM K W， et al. Neuroendocrine neoplasms of the pancreas at dynamic enhanced CT： comparison between grade 3 neuroendocrine carcinoma and grade 1/2 neuroendocrine tumour[J]. EurRadiol，2015，25（5）：1375-1383.

[9]MARTIN-PEREZ E， CAPDEVILA J， CASTELLANO D， et al.Prognostic factors and long-term outcome of pancreatic neuroendocrine neoplasms： Ki-67 index shows a greater impact on survival than disease stage.The large experience of the Spanish National Tumor Registry（RGETNE）[J]. Neuroendocrinology，2013， 98（2）：156-168.

[10]FALCONI M， ERIKSSON B， KALTSAS G， et al. ENETS consensus guidelines update for the management of patients with functional pancreatic neuroen docrine tumors and non-functional pancreatic neuroendocrine tumors[J]. Neuroendocrinology，2016，103（2）：153-171.

[11]RAMAGE JK， AHMED A，ARDILL J， et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine（including carcinoid） tumours（NETs）[J]. Gut， 2012， 61（1）：6-32.

[12]BILIMORIA K Y， TOMLINSON J S， MERKOW R P， et al. Clinicopathologic features and treatment trends of pancreatic neuroendocrine tumors： analysis of 9， 821 patients[J]. J Gastrointest Surg， 2007，11（11）：1460-1469.

[13]JANG K M，KIM S H，LEE S J， et al. The value of gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted MRI for prediction of grading of pancreatic neuroendocrine tumors[J]. Acta Radiol， 2014， 55（2）：140-148.

[14]HUMPHRIES P D， SEBIRE N J，SIEGEL M J，et al. Tumors in pediatric patients at diffusion-weighted MR imaging： apparent diffusion coefficient and tumor cellularity[J]. Radiology， 2007， 245（3）：848-854.

[15]BALCI N C， PERMAN W H， SAGLAM S， et al. Difusion-weighted magnetic resonance imaging of the pancreas[J]. Top Magn Reson Imaging，2009，20（1）：43-47.

[16]LOTFALIZADEH E， RONOT M， WAGNER M， et al. Prediction of pancreatic neuroendocrine tumour grade with MR imaging features： added value of difusion-weighted

[17]GUO C， CHEN X， XIAO W，et al. Pancreatic neuroendocrine neoplasms at magnetic resonance imaging： comparison between grade3 and grade1/2 tumors[J]. Onco Targets Ther， 2017，10：1465-1474.

[18]WANG Y，CHEN Z E， YAGHMAIV，et al. Diffusion-weighted MR imaging in pancreatic endocrine tumors correlated with histopathologic characteristics[J]. JMagn Reson Imaging，2011，33（5）：1071-1079.[PubMed]

[19]陳楠，林曉珠，謝環環，等.胰腺神經內分泌腫瘤MRI 表現在術前分級中的應用價值[J].放射學實踐，2018，33 （12）：1282-1289.

[20]TOSHIMA F， INOUE D， KOMORI T， et al. Is the combination of MR and CT findings useful in determining the tumor grade of pancreatic neuroendocrine tumors？[J]. Jpn J Radiol， 2017，35（5）：242-253.

[21]BARRAL M，TAOULI B，GUIU B， et al. Diffusion-weighted MR imaging of the pancreas： current status and recommendations[J]. Radiology，2015，274（1）：45-63.

[22]DE ROBERTIS R， CINGARLINI S， TINAZZI MARTINI P， et al.Pancreatic neuroendocrine neoplasms：Magnetic resonance imaging features according to grade and stage[J]. World J Gastroenterol， 2017， 23（2）：275-285.

[23]GUO C， CHEN X， WANG Z， et al. Differentiation of pancreatic neuroendocrine carcinoma from pancreatic ductal adenocarcinoma using magnetic resonance imaging： The value of contrast-enhanced and diffsion weighted imaging[J]. Oncotarget， 2017， 8（26）：42962-42973.

[24]GRAZIOLI L，BONDIONI M P，HARADOME H，et al. Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia： value of gadoxetic acid-enhanced MR imaging in differential diagnosis[J].Radiology，2012，262（2）：520-529.

[25]JEON S K，LEE JM， JOO I， et al. Nonhypervascular pancreatic neuroendocrine tumors：differential diagnosis from pancreatic ductal adenocarcinomas at MR imaging-retrospective cross-sectional study[J]. Radiology，2017，284（1）： 77-87.

[26]陳曉姍，周建軍，曾蒙蘇，等.動態增強CT在胰腺神經 內分泌腫瘤病理分級中的可行性研究[J].放射學實踐， 2018， 33（2）：166-171.

[27]BELOUSOVA E， KARMAZANOVSKY G， KRIGER A， et al.Contrast-enhanced MDCT in patients with pancreatic neuroendocrine tumours： correlation with histological findings and diagnostic performance in differentiation between tumour grades[J]. Clin Radiol， 2017， 72（2）：150-158.

[28]DONATI O F，CHONG D，NANZ D，et al.Diffusionweighted MR imaging of upper abdominal organs： field strength and intervendor variability of apparent diffusion coefficients[J]. Radiology，2014，270（2）：454-463.