DRG支付背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理的問題與解決建議

隨著DRG支付改革的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院的運(yùn)營管理迎來機(jī)遇和挑戰(zhàn)共存的時代。當(dāng)前，醫(yī)院普遍存在病案首頁填寫的管控問題、成本管理精細(xì)力度不足、醫(yī)療質(zhì)量存在潛在風(fēng)險、結(jié)算流程復(fù)雜等問題，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算偏差、醫(yī)療資源配置失當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象的出現(xiàn)。本文以DRG支付改革背景作為切入點(diǎn)，提出了公立醫(yī)院運(yùn)營管理面臨的問題，并指出需構(gòu)建科學(xué)、完善的病案質(zhì)控體系、注重對精細(xì)化成本管控機(jī)制的優(yōu)化、創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量評價體系等協(xié)同管理模式，旨在推動公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效與可持續(xù)發(fā)展，為DRG支付改革的深化提供實(shí)踐參考。

新時代背景下，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付已經(jīng)成為公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的主要模式。該模式通過將疾病診斷、治療方式、資源消耗等要素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分組，實(shí)現(xiàn)“同病同治同價”，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、提高醫(yī)保基金使用效率。然而，DRG支付的全面實(shí)施對公立醫(yī)院傳統(tǒng)運(yùn)營管理體系形成巨大的沖擊。一方面，醫(yī)院需要從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)型，在限定的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)現(xiàn)成本控制與醫(yī)療質(zhì)量的平衡。另一方面，跨部門協(xié)同、數(shù)據(jù)驅(qū)動決策等新型管理要求與現(xiàn)有管理模式的矛盾日益凸顯。當(dāng)前，部分醫(yī)院因無法適應(yīng)DRG支付規(guī)則，出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算虧損、診療行為異化、資源配置失衡等問題，嚴(yán)重制約了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，本文需要系統(tǒng)分析DRG支付背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理和成本控制的現(xiàn)實(shí)困境，提出科學(xué)有效的解決策略，對推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、深化醫(yī)保支付方式改革具有重要的理論與實(shí)踐意義。

DRG支付背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理的問題

忽視對病案首頁填寫的管控目前DRG支付方式是公立醫(yī)院的主流支付方式，在該模式下，病案首頁填寫不仔細(xì)的問題比較常見，如病案首頁信息容易遺漏，或未體現(xiàn)出具體化、完整化的診斷，由于這些問題的存在，這些病例容易被納入高低倍率病例或其他病例中。同時，DRG支付背景下，公立醫(yī)院病案首頁填寫質(zhì)量不夠理想，相應(yīng)管理部門對該問題投入的關(guān)注度不足，使疾病種類難以處在合理的范圍內(nèi)，故而無法保證醫(yī)保結(jié)付的使用是合理的。例如，部分公立醫(yī)院存在診斷名稱填寫模糊（僅記錄癥狀而非病因，如“胸痛待查”替代具體病因診斷）、手術(shù)操作編碼遺漏（如腹腔鏡手術(shù)未標(biāo)注“腹腔鏡”關(guān)鍵操作方式）、主要診斷選擇錯誤（將次要診斷誤判為主要診斷）等問題。

運(yùn)營管理精細(xì)力度不足在DRG支付的大背景下，部分公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)縮短患者住院時間、提高病床周轉(zhuǎn)率的目標(biāo)，出現(xiàn)了耗材、藥品精準(zhǔn)控制不到位的問題。從科室病種時間、費(fèi)用消耗等層面分析，該支付方式的使用會導(dǎo)致相同病種的診斷，但不同科室得出的結(jié)果有所區(qū)別。從傳統(tǒng)成本核算的角度分析，體現(xiàn)出以科室為單位的特點(diǎn)，采用較為籠統(tǒng)的方式歸集，與DRG分組下的成本需求無法保持較強(qiáng)的銜接性。DRG支付背景下，有些醫(yī)院在藥品、耗材、檢查等

費(fèi)用的劃分方面依舊較為粗放，沒有著眼于DRG病種的精細(xì)化分類，導(dǎo)致同一DRG組內(nèi)不同患者的實(shí)際成本差異被掩蓋。

醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)風(fēng)險問題DRG支付背景下，部分公立醫(yī)院為控制成本，傾向于選擇費(fèi)用較低但并非最優(yōu)的治療方案。例如，在某些外科手術(shù)中，優(yōu)先使用價格低廉但使用壽命較短的耗材，或?qū)δ承┞圆』颊卟捎帽Ｊ刂委熖娲行У氖中g(shù)方案，這可能降低疾病的治愈率和患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。目前公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價體系，往往選擇從傳統(tǒng)管理模式人手，對DRG支付相關(guān)指標(biāo)的重視度偏低，沒有將DRG組內(nèi)成本變異度、病組質(zhì)量達(dá)標(biāo)率等作為關(guān)鍵的管理因素，導(dǎo)致部分醫(yī)院對DRG支付模式下醫(yī)療質(zhì)量水平的高低缺乏明確認(rèn)知，難以精準(zhǔn)識別診療過程中的潛在風(fēng)險。

結(jié)算流程復(fù)雜在DRG支付背景下，公立醫(yī)院結(jié)算流程面臨顯著挑戰(zhàn)。一方面，DRG分組需要依據(jù)患者診斷、手術(shù)操作、年齡、合并癥等多維度信息進(jìn)行精準(zhǔn)分類，由于臨床病例的復(fù)雜性和多樣性，信息采集與核對工作繁重，而臨床、病案科和結(jié)算部門又存在操作系統(tǒng)壁壘，所以溝通過程中很容易產(chǎn)生歧義，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄人不準(zhǔn)確，進(jìn)而影響DRG分組的結(jié)果。另一方面，結(jié)算涉及醫(yī)院內(nèi)多部門協(xié)同，包括臨床科室、病案科、醫(yī)保辦、結(jié)算部門等，而這些部門之間還存在一些工作流程上的時間差，這些時間差也會導(dǎo)致結(jié)算流程繁雜、冗長。例如，臨床科室上傳病例時間延誤，就會導(dǎo)致病案科分組時間后延，結(jié)算部門對于DRG分組結(jié)果的接收周期增長，其對賬周期也會相應(yīng)拉長等。

DRG支付背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理的解決建議

構(gòu)建完善的病案質(zhì)控體系DRG支付背景下，公立醫(yī)院需要結(jié)合《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案》及編碼規(guī)則，編制醫(yī)院級《病案首頁填寫操作手冊》，明確主要診斷選擇優(yōu)先級、手術(shù)操作編碼層級標(biāo)準(zhǔn)及合并癥／并發(fā)癥填寫規(guī)范。例如，規(guī)定“病因診斷優(yōu)先于癥狀診斷”“手術(shù)操作需標(biāo)注人路、器械及技術(shù)方式”等細(xì)則，并配套典型案例圖解說明。同時，公立醫(yī)院需構(gòu)建“臨床醫(yī)生自查一科室編碼員初審一病案科終審”的三級質(zhì)控流程。臨床醫(yī)生診療工作完畢后，應(yīng)將更多注意力集中在填寫指南方面，認(rèn)真檢查有無遺漏某種或多種信息；對于科室編碼員，自身需要在診斷與手術(shù)操作的邏輯關(guān)聯(lián)性方面投人較多精力和時間，遵循精細(xì)化的原則進(jìn)行核查；病案科終審在此項工作中同樣扮演著重要角色，要按照規(guī)定在一定時間內(nèi)完成編碼庫智能比對，判定是否出現(xiàn)了編碼錯誤或遺漏情況，如未標(biāo)注腫瘤分期、病理類型等關(guān)鍵信息。

完善精細(xì)化成本管控機(jī)制DRG支付背景下，公立醫(yī)院應(yīng)著眼于病案首頁數(shù)據(jù)，考慮到醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)模大小和具體數(shù)值，在立足DRG分組的基礎(chǔ)上完成標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)致的分?jǐn)偅x擇每個病組的直接成本（藥品、耗材、檢查等）作為關(guān)鍵性因素，按照要求進(jìn)行核算，并考慮到間接成本（人力、設(shè)備折舊、管理費(fèi)用等）的重要性，依舊在規(guī)定時間內(nèi)完成可靠的核算。在此過程中，公立醫(yī)院可以應(yīng)用作業(yè)成本法，將手術(shù)室分?jǐn)偝杀景词中g(shù)時長、設(shè)備使用頻率分配至具體DRG組，從而對不同病組的盈虧平衡點(diǎn)產(chǎn)生清晰認(rèn)識。同時，在進(jìn)行成本分析時，需從3～5年的歷史數(shù)據(jù)人手，按照DRG支付背景的現(xiàn)狀、要求進(jìn)行收集，以臨床路徑為參考重點(diǎn)，從而制定各DRG組的標(biāo)準(zhǔn)成本，包括耗

材使用量、藥品費(fèi)用、住院天數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)。例如，針對“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”DRG組，設(shè)定人工關(guān)節(jié)耗材的標(biāo)準(zhǔn)型號及使用數(shù)量，如果一部分成本與標(biāo)準(zhǔn)相比更高，需要將實(shí)際情況反饋給科室，并在規(guī)定時間內(nèi)提交專項說明。DRG支付背景下，公立醫(yī)院需增強(qiáng)對HIS、LIS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的關(guān)注度，加大整合力度，將DRG成本監(jiān)控看板的設(shè)置工作提上日程，實(shí)時展示各病組的費(fèi)用消耗進(jìn)度、成本構(gòu)成占比及與標(biāo)準(zhǔn)成本的偏差值。如果某病組成本超支達(dá)預(yù)警閾值（如80% 標(biāo)準(zhǔn)成本）時，科室負(fù)責(zé)人會收到系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)信息反饋和提示。

健全醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)風(fēng)險管理制度首先，公立醫(yī)院需針對不同科室的特點(diǎn)制定差異化評價標(biāo)準(zhǔn)。例如，外科系統(tǒng)重點(diǎn)考核手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染率與DRG成本控制；內(nèi)科系統(tǒng)側(cè)重慢性疾病管理達(dá)標(biāo)率、再入院率；重癥醫(yī)學(xué)科關(guān)注危重患者救治成功率與高值耗材使用合理性。每月生成《科室質(zhì)量一成本雙維度分析報告》，公示排名并納入年度評優(yōu)。其次，公立醫(yī)院需注重與區(qū)域質(zhì)控中心、行業(yè)內(nèi)部的溝通交流，考慮到現(xiàn)實(shí)情況與其形成良好的合作關(guān)系，將DRG病例交叉評審納入重要議程。在此過程中，公立醫(yī)院以盲審打分制為主要手段，由外部專家評價病案質(zhì)量水平，并給出客觀、準(zhǔn)確的分?jǐn)?shù)，獨(dú)立打分的指標(biāo)也針對診療規(guī)范性、成本合理性，結(jié)果作為醫(yī)院內(nèi)部考核補(bǔ)充依據(jù)，防止內(nèi)部評價不夠準(zhǔn)確的問題發(fā)生。隨后，公立醫(yī)院需秉持著現(xiàn)代化理念建立DRG風(fēng)險預(yù)警模型，分析醫(yī)療、財務(wù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)的特征和現(xiàn)狀，對此進(jìn)行針對性的整合，將機(jī)器學(xué)習(xí)算法應(yīng)用起來，識別高風(fēng)險場景。例如，當(dāng)某病組實(shí)際成本超支付標(biāo)準(zhǔn) 80% 且再入院率同比上升 20% 時，系統(tǒng)自動觸發(fā)黃色預(yù)警；出現(xiàn)高

編碼疑似病例或分解住院行為時，啟動紅色預(yù)警并鎖定病例，提交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行專項核查。

優(yōu)化結(jié)算流程首先，公立醫(yī)院可以引入DRG智能編碼與結(jié)算系統(tǒng)，自動抓取電子病歷中的診斷、手術(shù)操作等關(guān)鍵信息，實(shí)現(xiàn)DRG分組的智能編碼，減少人工編碼的錯誤率和工作量。同時，打通醫(yī)院內(nèi)部各部門信息壁壘，實(shí)現(xiàn)臨床、病案科、醫(yī)保辦、結(jié)算部門的實(shí)時信息共享，避免因溝通歧義和不及時導(dǎo)致的信息錄人錯誤和部門之間傳遞的延誤。例如，臨床科室完成出院醫(yī)囑操作后同時進(jìn)行病例上傳，以此實(shí)現(xiàn)病案科與結(jié)算部門實(shí)時共享。這樣既不影響病案科分組也不影響結(jié)算部門的結(jié)算。其次，成立由臨床科室、病案科、醫(yī)保辦、結(jié)算部門等多部門組成的DRG結(jié)算專項工作組，明確各部門在結(jié)算流程中的職責(zé)與分工，制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和時間節(jié)點(diǎn)，及時監(jiān)督各部門的工作進(jìn)度、及時解決結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，如病案信息填寫不規(guī)范、醫(yī)保政策理解偏差、結(jié)算信息不準(zhǔn)確等。最后，建立內(nèi)部考核機(jī)制，將結(jié)算準(zhǔn)確性、及時性納入各部門績效考核，激勵工作人員積極配合結(jié)算工作。

DRG支付作為與時俱進(jìn)的支付模式，對公立醫(yī)院運(yùn)營管理有較大幫助，但該方式的應(yīng)用需注重對以下內(nèi)容的調(diào)整。首先，公立醫(yī)院需以正確的視角看待DRG支付模式，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員深入解讀該模式的內(nèi)涵、應(yīng)用要求、相關(guān)規(guī)定，加大對該模式的推廣力度，引導(dǎo)不同科室人員知曉病案首頁填寫不規(guī)范的負(fù)面影響，提出填寫要求。其次，公立醫(yī)院應(yīng)深刻認(rèn)識到分級診療的重要性，結(jié)合醫(yī)院治療成本等做好與醫(yī)聯(lián)體的銜接，使醫(yī)療資源可以充分應(yīng)用。最后，公立醫(yī)院需要采用智能技術(shù)完成運(yùn)營管理工作，選擇DRG中較為強(qiáng)大的分組功能作為操作重點(diǎn)，精準(zhǔn)捕捉管理醫(yī)療環(huán)節(jié)的可靠信息，對成本控制效果不佳的科室、名稱有所了解，采取干預(yù)性措施提升診療行為的規(guī)范性，為自身運(yùn)營管理的精細(xì)化提供支持。

（作者單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院）