物價收費管理在降低醫保拒付中的路徑分析

隨著醫療服務和醫療保障體系的不斷完善，醫保拒付問題不僅影響了醫療服務的公平性和效率，也對醫療保障體系的穩定性和可持續發展帶來了挑戰。揭示醫保拒付現象的內在機制與影響因素，進而提出有效的管理對策，能夠促進醫療服務的公平性與高效性，保障廣大患者的基本醫療權益。尤其在當前我國醫療改革不斷深入的背景下，如何打造規范化的物價收費管理模式，減少醫保拒付現象，成了保障和提升醫療服務質量的重要環節。

一、醫保拒付原因分析

（一）醫療服務項自收費缺乏規范性

在多數醫院，醫療收費項目五花八門，包括常規診療費、手術費、檢查費以及治療費等，每項服務的費用標準并不統一。由于缺乏一個清晰和統一的收費框架，費用的不透明性使得醫保審核困難，經常導致醫保拒付問題的出現。例如，同一診療服務在不同醫院或不同時間可能出現費用差異，醫保機構在審核時難以判斷其合理性，因此可能拒絕支付。部分醫療機構為了追求更高的經濟效益，可能會過度醫療或提供非必需的醫療服務，進一步增加了醫保拒付的風險。

（二）藥品使用缺乏合理性

在當前的醫療實踐中，存在藥品使用不當的情況，包括濫用、過度使用及使用不符合指南的藥物。這些問題不僅對患者的健康造成直接的影響，也增加了醫保機構的經濟負擔。藥品使用不當的例子包括使用昂貴的進口藥物替代效果相似但成本較低的國產藥物，在無明確醫學指示的情況下使用抗生素，醫生為獲取藥品回扣而開具不必要的藥物等。這些行為不僅導致醫保資金的浪費，也引發醫保部門對此類支出的嚴格審查和拒付。藥品使用的合理性需要醫院內部的嚴格管理和醫保機構的共同監控和控制，有效使用醫保資金，減少因管理不善導致的醫保拒付現象。

（三）病歷記錄錯誤

病歷記錄是醫療服務中最基礎也是極其核心的部分，病歷記錄錯誤包括信息不完整、診斷不明確或錯誤、治療過程記錄不準確等多種情形。這些錯誤可能由醫務人員的疏忽、專業技能不足或者記錄系統的不完善引起。病歷記錄的錯誤或不完整直接影響醫保審核人員對醫療服務合理性的判斷，從而導致醫保拒付[1。例如，如果醫生在病歷中未能詳盡記錄患者的病情變化和治療反應，或者手術記錄與實際操作不符，醫保部門在審查這些病歷時，很難確認這些費用的合理性和必要性。電子病歷系統的技術問題也可能導致信息記錄錯誤，如數據丟失或錯誤輸入，也會增加醫保拒付的風險。

（四）過度使用大型醫療設備進行檢查

過度使用大型醫療設備進行檢查是當前醫療實踐中較為常見的問題，這種現象不僅增加了患者的經濟負擔，也是醫保拒付的常見原因之一。大型醫療設備如CT、MRI等能夠提供精確診斷，但其使用成本極高。某些醫療機構可能出于提高收入的目的，對不需要進行此類昂貴檢查的患者進行過度檢查。這種無謂的醫療行為導致醫保資金的極大浪費。醫保機構在審核過程中，對此類檢查的必要性持審慎態度，常常因判斷這類費用不合理而拒付。

二、規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用策略（一）建立完善的收費管理制度

1.梳理和整合現有制度

醫療機構內部往往存在多個歷史沿用下來的收費規范和流程，這些規范可能因時代變遷而不再適用或存在重疊，導致執行時的混亂和效率低下。整合這些制度需要從全面審視現有所有收費相關的規章制度開始，包括藥品收費標準、診療項自費用、醫用材料費等。此過程中，應特別注意區分哪些規定已經過時，哪些仍然適用，以及在現行法規和政策指導下哪些需要調整。例如，部分舊有的收費項目可能由于新技術的應用而變得不再適用，或是新的醫療服務項目需增加到收費列表中。

在整合過程中，醫療機構需考慮醫療服務的實際需求和對患者權益的保護，所有收費項目都能夠在提供公平公正的服務的基礎上，以維持機構的經濟穩定和持續運營。為了提高透明度，整合后的制度應明確每項服務的費用構成和計費方式，患者和醫保機構能夠容易理解和接受。整合現有制度不僅是為了簡化流程，提高管理效率，更是為了構建一個更加公正和透明的醫療收費體系，減少醫保拒付的情況發生，從而增強患者的信任感和滿意度，提升醫療機構的整體服務質量。

2.修訂和完善新制度

在梳理和整合現有制度的基礎上，根據現代醫療管理需求，制定出全面、科學、合理的新規章制度。修訂過程中，必須充分考慮醫療行業的最新發展，如新技術、新治療方法的引入，以及國家對醫療保險政策的最新要求。新制度的建立應保證能夠覆蓋所有醫療服務和產品的合理成本，給予患者足夠的信息，方便其了解費用的具體構成。新制度的修訂還應當包括內部監控和優化審計流程，收費行為的每一步都有追溯記錄，每項費用都能得到合理解釋。這一措施不僅有利于醫院優化內部流程管理，更關鍵的是在外部審核，尤其是在醫保審核過程中，能夠確保流程的透明度和合理性，有效降低因收費問題導致的醫保拒付風險。

（二）加強與醫保部門的交流和溝通

1.核對病歷記錄和拒付費用

在醫院管理中，應當系統核對病歷記錄，從初診、檢查到治療和后續的跟蹤，都必須有詳盡的文檔記錄。這些記錄不僅要詳細到每一次藥物的使用和治療的過程，還應包括醫生和患者的交流情況，以及病情變化的每一個細節。準確的病歷記錄是醫保機構進行費用審核的基礎，只有完整和透明的記錄才能夠證明收費的合理性，減少醫保拒付的發生]。

醫院還需重視與醫保拒付費用相關的核對工作。拒付往往發生在費用審核階段，醫保機構可能因為各種原因，如收費項目不明確、費用超標準、服務內容與病歷記錄不符等，決定不予支付部分或全部費用。醫院應建立一套標準化的查詢和反饋機制，詳細核查每一筆被拒付的費用。核查的內容包括醫療服務的具體情況、服務提供的時間、相關醫療人員的信息以及病歷記錄的具體條目等，及時發現記錄錯誤或信息遺漏，并據此向醫保機構提供更為詳盡的解釋或補充材料，爭取費用的合理支付。

2.定期召開協調會議

為了優化物價收費管理，降低醫保拒付現象，醫療機構應定期召開協調會議，這些會議的參與者應包括醫院管理層、財務部門、醫療服務部門以及物價管理團隊。協調會議的主要目的是促使各部門之間在物價管理方面的信息流通和政策理解達到一致，共同探討如何優化收費管理流程滿足醫保政策的需求，從而減少拒付的情況發生。

各部門應共同審視當前的收費政策，分析近期內醫保拒付的案例，找出導致拒付的共同因素。例如，如果發現某一類特定的治療或藥物經常遭到拒付，就需要醫療服務部門解釋治療的必要性，并由物價管理團隊評估是否符合醫保標準。此外，財務部門可以提供近期的收費數據，幫助會議參與者理解收費標準執行的現狀及其對醫院財務的影響。由于醫保政策和相關法律法規可能會有更新，定期的會議要更新這些內容，促使所有相關部門及時了解和適應這些變化，及時調整內部的收費政策和操作流程，保證醫院的收費管理始終符合最新的法規要求。

（三）全面貫徹和落實物價收費管理獎懲制度

1.記錄實際收費和稽核情況

醫院應建立一套全面的記錄系統，詳細記錄每一項醫療服務的收費情況，包括常規的診療費用，還應涵蓋各種檢測、手術、藥品以及使用高價值醫療設備的具體費用。系統化的記錄工作不僅有助于醫院內部管理，也是對外部醫保審核的重要支持。在醫保機構進行費用審核時，詳盡的收費記錄可以大幅度降低醫保拒付的風險。記錄應詳細到能夠反映服務的具體內容、服務時間、服務提供者及其對應的費用，這些數據將直接支持醫保審核中費用合理性的判斷[4。

除了常規的收費記錄，醫院還應定期進行收費稽核。稽核的目的是檢查實際收費是否符合醫院的收費標準和政策，是否存在多收或少收的情況，以及收費是否有足夠的醫療依據支持。記錄稽核過程中發現的任何問題，并進行相應的調整。這種稽核不僅可以減少錯誤和遺漏，提高收費的準確性，還能作為內部控制的一部分，提升醫院管理的整體水平和效率。

2.將考核結果與績效掛鉤

將物價收費管理的考核結果與員工績效掛鉤，醫院可以激勵員工遵守收費標準，提高收費行為的合規性。醫院應該設立明確的績效考核指標，這些指標直接與物價收費管理的質量和效率相關聯。例如，可以將收費錯誤率、患者對收費透明度的滿意度以及稽核中發現問題的及時糾正作為考核的重要內容。在實施績效掛鉤機制時，醫院需要保證所有收費相關人員都清楚自己的責任和所面對的考核標準。這包括收費人員、財務部門的審計人員以及醫療服務提供者。醫院還應該定期提供培訓，幫助這些員工理解和掌握最新的收費政策及操作流程，保證他們在實際工作中能夠準確無誤地執行標準。

將考核結果與績效掛鉤的機制還應公平透明，每位員工都能在平等的條件下接受考核。績效考核的結果應該直接與員工的獎金發放、晉升機會甚至是繼續任職的資格掛鉤。這種做法能夠顯著提高員工對物價收費管理重要性的認識，從而在整個組織內部形成遵守收費標準的強大動力。

（四）完善收費核查工作

1.建立收費核查本

為了提高醫院收費管理的透明度和可追溯性，建立收費核查本是一個必要且有效的措施。在實際操作中，收費核查本應由醫院的收費部門負責維護，每項收費服務后，相關的醫護人員和財務人員需要在核查本中記錄服務的詳細內容，包括服務類型、服務時間、服務提供者、費用金額以及收費依據等信息。

收費核查本可以有效避免收費過程中的任意性和錯誤，當醫保機構或患者對某項費用有疑問時，醫院能夠快速提供詳細的收費記錄作為支持。此外，收費核查本還有助于醫院自身的財務審核，定期核對收費記錄與財務記錄，可以及時發現和糾正收費錯誤，減少財務差錯[。收費核查本的信息應定期進行電子化處理，建立電子數據庫，不僅能夠提高信息檢索的效率，還能增強數據存儲的安全性和穩定性。

2.鼓勵患者監督

患者是醫療服務的直接接受者，其對醫療服務的評價和反饋具有非常重要的參考價值。醫院應建立開放透明的信息公示系統，主動公開收費標準、收費依據及各項服務的詳細費用，使患者能夠清楚地了解自己所接受服務的具體收費情況。為了實現有效的患者監督，醫院還應建立健全的投訴處理機制，當患者對某項收費有疑問或不滿時，可以在服務窗口或在線平臺提交投訴或詢問。醫院應保證對每一項投訴或詢問給予及時且詳盡的回復，必要時應提供收費核查本中的記錄作為回應，妥善解決問題。醫院可以定期邀請患者代表參與醫院的收費監督委員會，參與討論收費政策的調整和優化。這種做法不僅能增強患者的滿意度和歸屬感，還能幫助醫院更好地理解患者需求，從而在調整收費政策時更加貼近實際需求，有效減少醫保拒付問題。

三、結語

隨著醫療行業的不斷發展和醫療服務需求的日益增長，醫院面臨的管理挑戰也在不斷增加。物價收費管理作為醫院管理的一個重要組成部分，其規范性直接影響醫院經濟效益的穩定、醫療服務質量的提升以及患者滿意度的增加。本研究分析醫保拒付的原因，提出了一系列有針對性的管理策略，以幫助醫院加強管理，提升收費的合理性和透明性，提高醫保資金的使用效率。為了持續推動醫療行業的健康發展，醫院需要不斷優化物價收費管理體系，加強內部管理和外部溝通，保持政策和實際操作的一致性。醫院還應增強服務意識，將患者的需求和權益放在首位，提供高質量的醫療服務，贏得患者的信任和滿意。

參考文獻：

[1]于宏.進一步規范醫療收費行為切實加強醫院物價管理[].經濟師，2022(03):253-254.

[2]高志蕊.醫保智能審核在規范醫院物價收費管理中的作用探析[].投資與創業，2021，32(11):132-134.

[3]李嘉菲.加強醫院物價管理規范醫療收費行為[]經濟師，2021(04)：243+245.

[4]張萍.規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用[J].中國科技投資，2021(08):177+185.

[5]鄭祥悅.醫保智能審核在規范醫院物價收費管理中的作用[J].中國醫藥科學，2020，10(21):213-215+233.

（作者單位：新疆維吾爾自治區維吾爾醫醫院（新疆維吾爾自治區第二人民醫院））