直接前方入路全體關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)囊縫合與關(guān)節(jié)囊切除效果比較

[中圖分類號(hào)]R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B [DOI] 10.19767/j.cnki.32-1412.2025.05.004

作為一種微創(chuàng)人路，直接前方人路（directante-rior approach，DAA）行初次全髖關(guān)節(jié)置換（total hiparthroplasty，THA）已經(jīng)得到臨床認(rèn)可[I。為了減少手術(shù)損傷，促進(jìn)患者術(shù)后更快恢復(fù)，我科2021年1月—2023年12月對(duì)股骨頸骨折患者采用DAA人路行初次THA，比較術(shù)中關(guān)節(jié)囊縫合和關(guān)節(jié)囊切除的效果。

1資料與方法

1.1一般資料股骨頸骨折患者53例，按入院時(shí)間先后順序分為關(guān)節(jié)囊縫合組27例和關(guān)節(jié)囊切除組26例。關(guān)節(jié)囊縫合組中男性7例，女性29例，平均年齡（ 73.4±7.1 歲，體質(zhì)量指數(shù) 22.9±4.6）kg/m² 關(guān)節(jié)囊切除組中男性8例，女性18例，平均年齡0 71.0±7.6） 歲，體質(zhì)量指數(shù) （23.2±4.3）kg/m² ；兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ?65 歲；（2）股骨頸骨折患者，愿意接受全關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）能配合完成1年以上的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)傷或多處骨折；（2）髖部轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的病理性骨折；（3）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖白發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎患者；（4）既往有髖部有外傷、手術(shù)史；（5）存在手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

1.2.1關(guān)節(jié)囊縫合組：患者仰臥于折疊手術(shù)床，固定骨盆，健側(cè)下肢外展放置，術(shù)中C形臂X線機(jī)對(duì)骨盆透視無障礙。采用直接前方人路，從骼前上棘外下2cm 處指向腓骨小頭作一長(zhǎng) 8～10cm 切口，切開皮膚后從Hueter間隙進(jìn)入，于髂前上棘下方約 5cm 處顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈升支并結(jié)扎。髖白拉鉤將骼腰肌推向內(nèi)側(cè)，于大轉(zhuǎn)子上方股骨頸外側(cè)關(guān)節(jié)囊外置入白拉鉤，顯露前方關(guān)節(jié)囊直至髖白前緣附著部。倒\"T\"字型切開髖關(guān)節(jié)囊，垂直支平行于股骨頸，橫支從鞍區(qū)切向小轉(zhuǎn)子上方約 1cm 處，遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)囊保留 0.5cm ，垂直支的底部以縫線標(biāo)記并作牽拉用。向兩側(cè)剝離關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸，在外側(cè)電灼旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈吻合支，內(nèi)側(cè)注意保護(hù)供應(yīng)股中間肌的動(dòng)脈分支。截骨后取出股骨頭，置入髖白拉鉤顯露髖白，打磨髖白至軟骨下骨。沖洗髖白，試模后安裝大小合適的白杯，置入內(nèi)襯。于大轉(zhuǎn)子后方及股骨后方分別置入髖白兩齒拉鉤，根據(jù)患者情況松解股骨端鞍區(qū)后方的關(guān)節(jié)囊、部分聯(lián)合腱，保持閉孔外肌的完整性。折疊手術(shù)床，患肢內(nèi)收外旋位，股骨端抬起后依次擴(kuò)髓，置入大小合適的股骨柄及人工股骨頭。術(shù)中安裝股骨頭試模復(fù)位后復(fù)位手術(shù)床，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)假體位置，同時(shí)檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。以2號(hào)普利蒙倒刺線縫合重建關(guān)節(jié)囊，置人引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2關(guān)節(jié)囊切除組：術(shù)中按關(guān)節(jié)囊縫合組的方法顯露前方關(guān)節(jié)囊，切除前方關(guān)節(jié)囊，后續(xù)操作程序同關(guān)節(jié)囊縫合組。

1.3術(shù)后處理患者返回病房后開始?xì)鈮褐委煟樽硇?yīng)消失后指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，通常術(shù)后第2天拔除引流管，在助行器幫助下開始下地行走。圍手術(shù)期均常規(guī)服用塞來昔布 0.1g ，每日2次；術(shù)后 12h 低分子肝素皮下注射，每日1次，術(shù)后1周復(fù)查下肢血管B超。

1.4觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率。（2）術(shù)后并發(fā)癥。（3）疼痛程度及髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1、2、3、6周采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)疼痛程度，術(shù)后2、6、12周采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較關(guān)節(jié)囊縫合組術(shù)后引流量少于關(guān)節(jié)囊切除組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于關(guān)節(jié)囊切除組（均 Plt;0.05 ）。兩組術(shù)中出血量、輸血率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。見表1。

表1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較關(guān)節(jié)囊縫合組術(shù)后出 現(xiàn)3例（ 11.11% ）深靜脈血栓，關(guān)節(jié)囊切除組出現(xiàn)2 例 8.70% ）深靜脈血栓，兩組均未出現(xiàn)切口感染、脫 位，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） 0

2.3兩組術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后1周、2周、3周關(guān)節(jié)囊縫合組疼痛VAS評(píng)分低于關(guān)節(jié)囊切除組（均 Plt;0.05 ；術(shù)后6周兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。術(shù)后2周、6周關(guān)節(jié)囊縫合組Harris評(píng)分高于關(guān)節(jié)囊切除組（均 Plt;0.05 ）；術(shù)后12周兩組Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義中 （Pgt;0.05 。見表2。

3討論

髖關(guān)節(jié)囊附有強(qiáng)大的韌帶維持關(guān)節(jié)囊的張力，其中有圓韌帶、坐骨股韌帶、髂股韌帶及恥股韌帶。髂股韌帶是人體最強(qiáng)壯的韌帶，包含伸展、內(nèi)收和外展纖維，該韌帶限制髖關(guān)節(jié)的伸展，保持直立姿勢(shì)3。恥股韌帶可能與髂股韌帶的下纖維混合。人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要與人工假體的位置相關(guān)，但軟組織的平衡也不可或缺。經(jīng)直接前方入路的THA手術(shù)切除前方關(guān)節(jié)囊后，髖關(guān)節(jié)軟組織的平衡依賴臀中肌、闊筋膜張肌的張力以及假體周圍纖維瘢痕修復(fù)維持，關(guān)節(jié)假體前方缺少關(guān)節(jié)囊的保護(hù)。術(shù)中縫合前方關(guān)節(jié)囊有助于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織力量的平衡和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持。直接前方入路沿肌間隙入路顯露前方關(guān)節(jié)囊后，行倒\"T\"形切開，保留遠(yuǎn)端 0.5cm 安裝人工假體后采用高強(qiáng)線縫合，縫合強(qiáng)度可靠。該入路不損傷前方肌肉，完整的前外肌群具有保護(hù)作用，避免縫合關(guān)節(jié)囊的再撕裂5。有學(xué)者認(rèn)為保留關(guān)節(jié)囊可使人工關(guān)節(jié)得到一個(gè)相對(duì)密閉的腔隙，白、髓腔及關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面的滲血被包容在該腔隙內(nèi)，形成一定壓力，起到壓迫正血的作用，從而減少出血量。本研究中關(guān)節(jié)囊縫合組術(shù)后引流量少于關(guān)節(jié)囊切除組（ Plt;0.05， ，支持這一觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、2周、3周關(guān)節(jié)囊縫合組疼痛VAS評(píng)分低于關(guān)節(jié)囊切除組（均 Plt;0.05 ；術(shù)后2周、6周關(guān)節(jié)囊縫合組Harris評(píng)分高于關(guān)節(jié)囊切除組（均 Plt;0.05 ），提示關(guān)節(jié)囊縫合組患者術(shù)后疼痛程度輕，也未出現(xiàn)切口感染、脫位等并發(fā)癥，有利于早期下地及輔助行走，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。縫合關(guān)節(jié)囊的前提是關(guān)節(jié)囊本身具有正常的結(jié)構(gòu)功能，因此本研究排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎髖白發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎及髖部有手術(shù)史患者。

表2兩組術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能比較分

直接前方入路行全關(guān)節(jié)置換，手術(shù)切口小，股骨端操作手術(shù)難度增加，術(shù)中保留前方關(guān)節(jié)囊，手術(shù)視野的顯露受限，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。術(shù)中需采用C臂機(jī)透視假體置放位置，輻射傷害的概率增加，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。

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[收稿日期]2025-06-27（本文編輯繆宏建）