1例胃腸減壓術后并發環杓關節脫位護理

何小紅 劉將偉

經鼻腔置入胃管行持續胃腸減壓術是臨床護理工作中有效、方便、安全的胃腸減壓方法，但清醒或老年等患者置管時，如果存在胃管質地較硬或其在聲門口盤曲及患者自身存在病變等原因，可能并發環杓關節脫位[1]。環杓關節脫位一旦發生，如果沒有及時發現和處理，導致患者聲音嘶啞，咽痛、吞咽困難等嚴重時將會給患者產生極大的危害[2]。筆者對我院1例經鼻腔置入胃管行持續胃腸減壓術后并發環杓關節脫位的患者進行隨訪觀察，現將護理體會報道如下。

1 病例資料

患者，男，60歲，體重60kg，于2015年7月8日11：20因"下腹部疼痛2 d"在院外治療效果不佳于我院就診。查體：神清合作，表情痛苦，營養良好，語言流利。頭頸部、軀干、脊柱四肢等無異常。腹部平坦，腹硬，右下腹壓痛，反跳痛，肌緊張，未觸及包塊。血常規：WBC13×109/L。腹腔B超：腹腔積液。腹部CT：腹腔積液、闌尾炎。治療：①補液抗感染對癥；②擬積極作好術前準備，行急診闌尾切除術。遵醫囑于術前10min行經鼻腔置入胃管行持續胃腸減壓術，置管時患者喉部反射較明顯，第二次置管成功，置管后抽出草綠色渾濁液（50 ml）。患者在持續硬脊膜外腔麻醉下行急診闌尾切除術，手術順利，術后于17：10安全清醒返回病房。術后第1 d，患者出現聲音嘶啞及咽喉部不適。當日9：00遵醫囑停持續胃腸減壓，但聲音嘶啞，感咽喉部有痰，鼓勵患者咳嗽排痰，但無痰液排出。7月10日遵醫囑給予糜蛋白酶4000單位、生理鹽水10ml超聲霧化吸入bid，但患者聲音嘶啞，吞咽困難無明顯好轉，7月15日請我院五官科醫生會診，作耳鼻喉內窺鏡檢查示：舌根淋巴濾泡增生，右側聲帶麻痹，動度差。診斷為：右側聲帶麻痹原因待查。會診意見：繼續給予抗炎，增加地塞米松10mg靜滴qd治療。經治療后患者聲音嘶啞及吞咽困難癥狀無明顯好轉，2015年7月22日患者四川省人民醫院就診，診斷"環杓關節脫位"，經過在四川省人民醫院門診行環杓關節復位及對癥治療。8月25日患者聲音嘶啞好轉，無咽喉不適癥狀。

2 原因分析

2.1解剖特點 關節面淺，關節囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環狀軟骨連接成環杓關節。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側角名肌突，為環杓側肌和環杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關閉。環杓關節由環狀軟骨的環杓關節面、杓狀軟骨底面及環杓側肌和環杓后肌、環杓韌帶等組成。功能通過兩側環杓關節的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關節[3]。

2.2患者因素 清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關節脫位頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環杓關節韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關節改變、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質激素使用等。

2.3操作因素 首先由Kerman（1973）報道，是一種罕見的氣管插管并發癥。國內最早提出環杓關節脫位概念是上海的王鵬萬，經咽喉部的氣道、消化道插管操作是導致環杓關節脫位的主要原因。估計發生率為0.029%。左側杓狀軟骨前脫位多發，因操作者左手握喉鏡，導管從右側插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③尋求聲門裂隙時導管尖端或導芯直接頂撞杓狀軟骨。向后脫位則與麻醉時導管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關。與麻醉醫生缺乏操作經驗、技術不熟練有關！插管時機掌握不好；危重患者搶救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒患者插管，動作太快，喉部反射明顯時強行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當；在誘導麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位[4]。

2.4其他因素 胃管置入及留置。急性胰腺炎患者，脫位發生在留置胃管后，發生的原因是多次置胃管，胃管質地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長期位于中間位置，喉返神經后側支受壓或肌肉痙攣，可導致杓狀軟骨部分、環狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙[5]。

3 臨床表現

聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲。脫位的分類解剖位置：左、右脫位。脫位方向：前、后脫位。

4 診斷方法

CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡、喉肌電圖動態頻閃喉鏡等環杓關節脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側對稱，有周期性和規律性，振幅正常。

治療方法：環杓關節閉合復位，即杓狀軟骨撥動術。一般在發生脫位后24～48h內進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。效果：取決于手術者經驗及患者脫位后時間長短，一般均需經2～3次，且需要患者密切配合。向后外方脫位，將復位器置于患側梨狀窩底部，順環杓節運動軌跡向前向內撥動杓狀軟骨；向前向內側脫位，將復位器輕輕置患側杓狀軟骨前內方，在患者發聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發聲良好或較術前明顯改善患側披裂與對側相對稱，聲帶運動恢復，則認為撥動復位術成功，否則適當調整位置再次撥動。一般一次局麻可實施撥動操作1～5次。以支撐喉鏡暴露披裂和聲門[6]。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復位術，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復位情況。調整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。若復位不理想，立即調整撥動手法，再次撥動復位。

5 護理體會

5.1醫護人員應該在氣管插管和安置胃管之前全面評估患者的全身情況。伴有糖尿病、慢性結腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應用類固醇激素類藥物者應詳細詢問病史。

5.2熟悉喉部解剖結構，熟知操作過程，熟練應對各種意外情況。

5.3選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應充分放氣；麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力。

5.4用粗細適中柔軟的胃管，插入時與患者密切配合，嚴禁粗暴置管。

5.5對氣管插管、胃管置入的患者，術后24 h內要嚴密隨訪，仔細觀察患者的發聲情況，重視患者及家屬的訴求，及時發現環杓關節脫位情況，盡早治療。

5.6對于頸部疤痕攣縮、前屈畸形病例，聲門顯露不佳，避免反復插管，必要時可行纖維支氣管鏡指引下插管。

參考文獻：

[1]劉桂鋒，尹麗杰.198例腸梗阻患者的護理體會[J].中國實用醫藥，2010，05（18）：203-204.

[2]劉勁紅，付成華.88例食道癌術后胃腸減壓的護理干預[J].價值工程，2011，30（14）：326-326.

[3]趙大乾，周元芳.置胃管致環杓關節脫位1例[J].四川醫學，2012，33（12）：2212.

[4]劉暢，吳建，趙舒薇，等.環杓關節脫位的診治體會[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14（4）：248-249.

[5]劉明，詹華，潘曉明，等.甲狀腺術后合并環杓關節脫位的診療分析[J].實用醫學雜志，2011，27（4）：720-721.

[6]劉曉晨，劉宏川，解芳蘭，等.全麻氣管內插管致環杓關節脫位12例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（8）：724-725.

編輯/蔡睿琳