我國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢及面臨的問題

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醫(yī)療問題與每個人息息相關。按1997年的統(tǒng)計資料，以美元計算，人均醫(yī)療消費美國為4090元，德國為2339元，澳大利亞1805元，日本1741元，英國1347元，韓國587元，中國31元。我們國家每年的人均醫(yī)療消費只是美國的1/135，差距是相當大的。

以美國為例，在第二次世界大戰(zhàn)之后，美國實際上也是缺醫(yī)少藥的，醫(yī)院不夠，病床也不夠，在50年代的時候，制定了一個政府計劃，即尤博敦1∶1等額資助醫(yī)院發(fā)展計劃：就是某個地區(qū)某個縣城如果自己籌資拿出100萬，政府就相應配給100萬來成立醫(yī)院，利用這種方法，美國建起了一大批醫(yī)院。到了60年代中期推出了兩個全民醫(yī)療保險計劃，即窮人計劃和老年人計劃，從此以后美國的醫(yī)療消費就開始上漲，以美國醫(yī)療支出看，在1965年，只有400億，1985年即達到4287億。出現(xiàn)這種增長速度是什么原因?截止到2000年2月29日標準普爾(Standard＆Poor)統(tǒng)計出來的500家公司市場化資本分析(占美國股市的70％)，可以看出美國資本市場分配的情況：占首位的是辦公設備及電腦業(yè)，其次是通訊產(chǎn)業(yè)，再其次就是醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，占10％，這只包括上市公司，還有4％不上市的私營公司不包括在內(nèi)。

我們再來看看美國醫(yī)療的變遷和發(fā)展過程。首先從規(guī)模上看，在百年以前的美國，隨著經(jīng)濟及社會的發(fā)展，人們開始出遠門了，如果途中生病，半路上可能會有好心人收留他們，這便是一種慈善性救助的行為，由此而來慢慢發(fā)展到衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，發(fā)展成為美國的第三大的產(chǎn)業(yè)。第二，從資產(chǎn)所屬權和經(jīng)營形式上看，是從個體私營診所發(fā)展到公司化和集團化的大型產(chǎn)業(yè)。第三，從經(jīng)營活動的目的上看，從過去的非營利型過渡到現(xiàn)在的營利型或是營利兼容型。第四，從領導人的素質(zhì)和背景看，已從臨床權威型過渡到管理權威型。第五，醫(yī)療服務單向性的改變。

在美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展過程中有一個很有典型意義的案例：哥倫比亞美國醫(yī)院管理集團，這個集團是RicharScott和他的搭檔的，他們倆一個是從事醫(yī)療衛(wèi)生管理的，而另一個則是收購與兼并的融資高手。1986年他們花了15萬美元資本，再加銀行貸款，在美國得克薩斯州與墨西哥交界處買下了第一家醫(yī)院，之后進行了很多的改組，經(jīng)營非常好。緊接著第二年，通過金融杠桿的辦法把社區(qū)中的另外兩家醫(yī)院同時收購下來，其中一家當時就關掉了，并進行了資產(chǎn)和人員重組。美國當時的情況是市場飽和，床位過剩，他適時關掉了一家醫(yī)院，使得生意好轉(zhuǎn)。在以后的5年中，發(fā)展到24家醫(yī)院，再往下就開始超級兼并，1993年收購71家醫(yī)院，1994年收購97家，1995年與美國醫(yī)院集團(擁有117醫(yī)院)合并并更名為現(xiàn)名，1996年，整個集團擁有340家醫(yī)院，135家醫(yī)院門診及手術中心，200家家庭醫(yī)療服務機構(gòu)，集團資產(chǎn)總值達200億美元，當年利潤為10億美元，擁有員工24萬，占美國最大雇主的第十位。10年的工夫，這是靠什么呢?兩個方面，一個是運作杠桿，一個是金融杠桿。其前期的發(fā)展，運作杠桿的作用相當大，他必須把第一家醫(yī)院經(jīng)營好，才有能力向銀行貸款，繼續(xù)做第二個第三個，直至做到24家醫(yī)院，再后來就充分利用金融杠桿的作用，在超級兼并的時候，一年收購近百家醫(yī)院，平均每個月收購7—8家。分析其成功的戰(zhàn)略要素：第一個就是時機，80年代的美國經(jīng)濟，是一個超級收購與兼并的時代。有大量的游資及風險基金，又有大量經(jīng)營不景氣、床位過剩的醫(yī)院，類似于我們現(xiàn)在的某些情況。創(chuàng)建人看好這個有利時機，把資金和市場的機會結(jié)合得很好。第二，作為一個私立的、營利性的醫(yī)院與其他醫(yī)院比起來，有趨利避害的取向，是其他醫(yī)院不可比擬的，其他的醫(yī)院還要考慮到社區(qū)的利益、窮人的醫(yī)療、免費醫(yī)療，還有教學及科研等等很多方面。但是，在一個經(jīng)濟社會中，作為盈利性的公司，即便是醫(yī)院，其至高無上的目標仍是最大限度地為股東創(chuàng)造利潤。第三是經(jīng)營重組，它包含兩個基本點：(1)在美國，醫(yī)院成本的一半是人力，在人力資源的管理和使用上，如果做的好，其效益應該是很好的。(2)資金。醫(yī)院很多，尤其是大規(guī)模的合并之后可以最大限度的調(diào)動資金，比如從東海岸到西海岸，因為在一個集團內(nèi)操作，不涉及外部銀行金融機構(gòu)就可以有效的、靈活、及時的調(diào)動資金。例如，面對一個瀕臨倒閉的醫(yī)院，可以馬上調(diào)入幾百萬美元，更新設備或者設立新的臨床設施與服務，使之起死回生。(3)“物”的管理方面，他們做了很多工作，比如他們和AT＆T簽定了獨家合同，所有的電話，互聯(lián)網(wǎng)等通訊服務設備都是通過這個公司提供；再比如和GE合作，所有的影像設備，例如MRI和CT等貴重的醫(yī)療設備及其維護保養(yǎng)修理，都通過合同形式解決，當時他們簽定了一個5年的合同，幾百家醫(yī)院都用他們的東西，但是必須簽定一個很好的折扣。僅僅這一項就省下了3億美金，這是一個很大的數(shù)字，這就是規(guī)模經(jīng)濟的潛力。(4)醫(yī)生策略，他們?yōu)獒t(yī)生做了特殊的安排。在美國，醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員，從醫(yī)院管理者的角度講，患者和醫(yī)生都是他們的顧客，尤其是后者，如何把這些同道的專業(yè)人員的關系理順，做好這方面的工作，也是很重要的，有了醫(yī)生才能擁有患者，因此在如何使用醫(yī)生方面下了很大的功夫。

總的來講，我國衛(wèi)生醫(yī)療改革的步子滯后于國家總的社會經(jīng)濟改革的進度。首先，是醫(yī)療保險制度方面。過去農(nóng)村山區(qū)的赤腳醫(yī)生，城市里面單位的醫(yī)療保險正在逐漸消失，新的制度正在興起，但是一些地方新的東西沒有趕上，舊的也失去了，尤其是在一些邊遠省區(qū)，這種情況是比較嚴重的。其次，是醫(yī)藥供求與付費方面的問題相當嚴重。目前我國醫(yī)院收入的60％到70％是靠賣藥而來的。在西方的醫(yī)院，醫(yī)藥收入僅占10％左右。再次，醫(yī)院在服務管理方面非常落后。醫(yī)療是一個服務行業(yè)，服務行業(yè)就是與人打交道。改革開放20多年了，各行各業(yè)都有很大進步，而大家認為看病方面怎么樣?可能很多人覺得現(xiàn)在還不如以前，那時候不用給紅包，現(xiàn)在還要給紅包，一進醫(yī)院首先問清病友給了多少，然后再決定自己的數(shù)額，如果人家不收，心里還會覺得不放心，過不去。這些情況是需要進一步做很多工作才能改善的。還有就是繼續(xù)發(fā)展問題，也就是醫(yī)療融資問題。因為我們的醫(yī)院大都是政府辦的，由于國家財力有限，我們只能花國民生產(chǎn)總值的36％、38％，而美國是14％，亞洲的國家韓國、日本為6％到8％，香港也如是，那么我們投資不足部分由誰來投?在中國人均收入低的情況下，以政府投入為主是一個很重要的原則，同時，我們應該允許和支持私人投入，社會投入及外資投入。這些將是政府投入不足的重要補充。

我認為，我國未來20—30年衛(wèi)生市場的發(fā)展趨勢有以下幾點：1醫(yī)療衛(wèi)生的服務性、消費性以及商業(yè)性將日趨明顯。消費的彈性在過去不太大，現(xiàn)在已經(jīng)比較明顯了，有特需服務，也就是花錢可以得到更滿意更好的服務。商業(yè)性也逐步凸現(xiàn)，各種各樣的其他商業(yè)活動在醫(yī)院里已經(jīng)出現(xiàn)。私營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和私營醫(yī)療市場逐步形成，但目前只是一個市場補充，短期內(nèi)不會像其他國家那樣在一定程度上占很大比重。公立醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型已經(jīng)提上議事日程，在各種媒體的宣傳中，我們已經(jīng)聽到關于這方面改革的一些報道，公立醫(yī)院也要實行以市場為取向的這樣一些活動，企業(yè)性和市場性的運作機制也會隨之建立和加強。另外，醫(yī)院集團化管理也在積極醞釀之中，也許某一天會出現(xiàn)協(xié)和醫(yī)院管理集團，很多家醫(yī)院都是他們下屬的醫(yī)院，其規(guī)模也會逐步擴大。

2融資方面，非政府醫(yī)療投入將會增加，政府投入與非政府投入的比重也會逐步優(yōu)化，達到恰當?shù)谋壤＿@要靠政府利用宏觀調(diào)控手段加以控制、限制，并鼓勵發(fā)展其他方面的投入。所謂非政府投入是指個人的、私營的還有社會的投入。再有就是海外資本。比如前面提到的哥倫比亞美國醫(yī)院集團，已經(jīng)多次來中國考察，因為他們覺得，中國將來有很大的發(fā)展?jié)摿Α？墒乾F(xiàn)在，外資都在沿海一帶“暗游”，第一是進不來，第二又有些膽怯。中國政府希望他們進來，可是隨之而來的管理和控制問題需要研究，所以海外資本的進入不是一蹴而就的事情。因此從融資的角度來講，大有潛力可挖。作為改革的一部分，我個人的觀點是，應該在國家政府投入為主的基本情況下，適當優(yōu)化整個融資的結(jié)構(gòu)比例，并鼓勵大家作更多的投入。

3商業(yè)性醫(yī)療保險的出現(xiàn)。平安保險公司的醫(yī)療保險很具有突破性，從前醫(yī)療衛(wèi)生只是他們綜合型保險計劃中的一個項目，而現(xiàn)在獨立的專門的醫(yī)療保險計劃已經(jīng)推出。這是一件好事。研究商業(yè)醫(yī)療保險的外國學者依據(jù)過去的經(jīng)驗，曾經(jīng)告誡中國醫(yī)療保險這方面的領導人或政策制定人，千萬不要把商業(yè)性保險作為醫(yī)療融資的一個依靠渠道，它只是一個補充部分，不能夠完全依賴它，如果過于偏向商業(yè)性，則很多人無力購買。

4個人醫(yī)療儲蓄概念的形成以及儲蓄機制的逐步完善和規(guī)范化。醫(yī)療衛(wèi)生是一種服務，如果只是別人付錢我來用的話，就會有不可避免的浪費。因此，有一部分要自己承擔。比如美國一些保險組織可以為你支付大部分，而可以不用的或是不該用的那部分就需要你自己支付。這樣的機制是必須的。美國保險資金的來源，民間占54％，政府占46％。政府來源包括老年計劃20％，窮人計劃15％，其他計劃包括復員軍人計劃、軍人計劃，印地安人計劃等等，民間的商業(yè)保險占30％，患者支付占17％，另外還有其他來源。這是一個具有多元化特點的結(jié)構(gòu)，作為幅員遼闊的國家，貧富差距很大，部分人需要，部分人不需要，因此需要服務多元化。

5以社區(qū)醫(yī)療為主的新型醫(yī)療衛(wèi)生模式將脫穎而出。在衛(wèi)生服務方面，全民對健康的需求將隨著經(jīng)濟和教育，即人口素質(zhì)的提高而提高。具體講，北京各大醫(yī)院每天門診量3000到5000人，其中90％多可能都是頭疼腦熱的小病，因此我們需要大量社區(qū)服務。此外，中國已經(jīng)進入老齡化社會，今后老年公寓、老年醫(yī)療以及與老年人需求有關的社會服務構(gòu)架會出現(xiàn)。西方老年社會的經(jīng)歷表明在這方面會有很多事情需要做。“421”模式(即四個老人，一對父母，一個孩子)仍然在繼續(xù)，再過上15年20年，具有生產(chǎn)力的人群的人口比例相當?shù)停依先撕秃⒆右部赡懿粫瘳F(xiàn)在這樣生活在一起，因此與老年人需求有關的服務就會更多的出現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生也不是單獨的行業(yè)，傳統(tǒng)的觀點認為只有生病了才同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)打交道，而現(xiàn)在擴展到健康保健領域，再接下來我們考慮的是和一個人的健康、快樂以及幸福和諧生活相關的一切社會活動，都在此范疇之內(nèi)。在美國主管衛(wèi)生的政府機構(gòu)叫做健康和人類服務部(HealthandHUmanServiceDepartment)，與人類社會群體活動有關的事情都在其管轄范圍內(nèi)，它強調(diào)人的整體需求，這將是未來社會的發(fā)展模式。

此外，我們還必須培養(yǎng)醫(yī)療管理人才。在70年代以后，美國的醫(yī)院管理有一個很大的發(fā)展，隨著私營化、公司化以及商業(yè)化，醫(yī)院管理、企業(yè)管理的機制都發(fā)展的非常之快。在這種情況下，MHA(醫(yī)療管理碩士)成為美國很熱門的一個學位，這個課程在美國的很多學校都有，而且發(fā)展很快。在中國，我們在衛(wèi)生管理方面做的很少，即便有也是傳統(tǒng)的那種事業(yè)型的或者是政策型的管理，沒有學多少像現(xiàn)在MBA課程中所學的課程。那么中國面臨這樣大的挑戰(zhàn)、這么好的機會，人從哪里來呢?我們應該有針對性的培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理人才。中國有10多億人口，這是一個與每個人生活都有關的行業(yè)，應該有非常大的潛力。

醫(yī)療管理人才的素質(zhì)要求有很多方面。但最需強調(diào)的是，管理者要懂一個三角形模型，三角形的3個角分別代表3個方面，一個指就醫(yī)，一個指成本，還有一個角指公平性。任何一個醫(yī)療體系都要具備這3個功能，首先要保證就醫(yī)的可能性，要保證服務很好，同時成本也要相當?shù)牡停€要保證平等及均等即合理性、公平性。這相當于在一個圓中找3個點，將其相連，這個三角形可以隨意改變，但是有可能因為顧及到一個方面而傷及其他方面，而一個管理人員需要做的工作，就是要保證其合理性和穩(wěn)定性，使這個三角形平衡，這就是我們管理人員工作的目的所在。