骶髂關節的臨床解剖學和生物力學研究(二)

李義凱　吳穗蘋　羅家良

廣州第一軍醫大學中醫系骨傷科510515廣州市荔灣區第二人民醫院

腰骶部的肌肉痙攣可使骶骼SI關節承受較大的應力，使關節運動度減小。下面就SI關節所致疼痛和功能障礙做一介紹。

1運動學研究SI關節運動不是單一、簡單的軸向運動，而是在6個自由度上的耦合運動。但旋轉和位移幅度很小，最多只有幾度和幾個毫米，很難測量。雖然在單側髂骨固定時SI關節可發生較大的運動，但這種推斷不一定適用于活體，原因：①由于研究是直接牽拉扭轉關節囊的前方，而不是牽拉背側的骨間韌帶，這些骨間韌帶具有很強的剛度，研究得出的結論是否是正常的生理運動參數，尚不清楚；②研究中，骶棘韌帶和骶結節韌帶被切除。這兩條韌帶的功能是限制骶骨圍繞X和Y軸的旋轉、增加骨盆平面和SI關節的穩定性；③骶髂和髂腰韌帶以及恥骨聯合的作用是阻止髂骨的分離；④研究中固定部分髂骨，忽略了載荷過程中髂骨的生理變形，造成SI關節的較大集中應力，導致運動幅度增加。SI關節運動存在著性別差異。男性主要以位移為主；而女性主要是旋轉。男性最大旋轉幅度1.2°，女性2.8°。提示：不同性別SI關節運動上的差異是由于關節面的解剖形態所決定的。有研究在尸體的SI關節上，比較了關節表面的局部解剖學。結果證實兩性SI關節運動間的差異可能是由于不同性別之間的解剖特點所決定的。但也有研究證實年齡、分娩和性別對SI關節的運動無影響。

2研究SI關節方法學上的錯誤ピ誆舛⊿I關節運動中有一些方法學上錯誤，其中一些會導致測量數據的不準確，如使關節運動增加和影響關節運動類型的研究方法。ノ錮碇瘟剖和推拿師喜歡使用軸向旋轉推拿方法。有關推拿的骨盆X線片分析，特別是將骨盆作為一個功能單位環繞Y軸進行旋轉。相對中心線，在IN/EX位X線片上可增加2mm的投影。如果在二維X線片上骨盆相對雙腳有5°的旋轉時，就可能有10mm的半脫位。實際上這僅是假象或偽影，即不是三維成像。但如果在臨床上用三維的方法來評價SI關節的運動，又很難行得通。ビ醒芯恐賦觶有關推拿的骨盆X線片分析忽視了推拿圈外同行對其有效性的評價。因為推拿醫師描述了在這種X線片上SI關節的三維位移情況。由于對這些分析方法缺乏業外專家的有效評價，因而這些方法的可靠性值得懷疑。ビ捎謔體與活體上的差異，可能會錯誤地斷定SI關節活動度增加。這些錯誤包括：①固定骶骨和髂骨，會通過骨移減少載荷，結果增加SI關節的張力，造成關節的運動增加；②切除SI關節韌帶，如髂腰韌帶，使關節的活動度增大；③切除腰椎和椎間盤，可造成SI關節軸向旋轉運動增加。同樣，研究中將胸腰筋膜和腰骨盆部的肌肉切除，使得腰骶部自身支架系統的功能喪失。而在健康人中SI關節的運動要比尸體小的多，這在活體三維檢測中得到證實。

3相關的疼痛類型SI關節的病變可導致下腰痛。然而其所導致的疼痛特點仍未確定，有研究將刺激物直接注射到SI關節內，發現疼痛放散到髂嵴后下方10cm和側方3cm的范圍內。據此，可判斷SI關節病變所致的腰腿痛。也有研究確定了SI關節功能障礙性臀、股、小腿和足部疼痛的臨床特點。SI關節病變所致的下肢痛缺乏L₅神經根水平以上受損的征象，可有L₅神經根以下任何節段損傷的征象，提示，根據這種疼痛特點可以區分SI關節性疼痛和其它原因所致的下腰痛。

4臨床檢查的可靠性SI關節的物理檢查方法大致分兩類：①摸清骨盆的骨性標志；②激發疼痛，疼痛激發試驗和阻滯試驗較為可靠，而SI關節所有的特殊檢查方法的臨床價值尚不能肯定。然而，令人驚訝的是推拿界仍在推崇和使用這些檢查方法，究其原因是以往這些檢查方法廣為流傳，推拿界從不同學科，如矯外、內科和骨科中不斷引證，以加強自己的理論基礎。

5臨床意義和治療SI關節周圍的韌帶和肌肉均有豐富的神經分布，這些組織遇受損傷后易產生疼痛。然而，臨床各種診斷方法的可靠性尚有疑問。運動觸診也不成熟，如果發現雙側SI關節的運動不對稱，可能屬正常。因為即使在同一個體雙側SI關節的解剖形態學可有差異，這種解剖學上的差異導致運動學上的不對稱。ニ淙緩芏嗖∫蚩梢起SI關節疼痛，但根據以往關節的穩定性和運動性研究，活動增加性SI關節疼痛很少發生，然而在病理性不穩和創傷、多產婦、長期臥床所致肌肉萎縮和下運動神經元損傷等，似乎有可能引起疼痛，對此治療較為棘手。實踐證明，治療多產婦韌帶損傷性不穩的唯一方法是應用支架或固定帶，以加強SI關節的穩定。支架放在大粗隆上面以增加對SI關節的壓力，起著穩定作用。骨盆帶的作用相同，對此尚未引起臨床的注意。ゼ怪的所有組織都具有粘彈性，在載荷的初始階段(當加載或御載時)，脊柱組織出現彈性變形。然而，如果載荷維持超過一段時間后，載荷位移曲線就不是線性的。御載后，恢復最初的彈性載荷。最初的彈性恢復后，組織將逐漸恢復到其靜止時的長度，如仍有較明顯的滯后現象，則組織將很難再恢復到其原始的靜止長度。對于永久性靜止性改變(如較嚴重的創傷)，脊柱組織所受的載荷時間必定延長。ネ頗檬址ㄒ話閽誆壞1秒內完成，因此推拿只會造成彈性變形。彈性變形不會引起組織靜止狀態的長度改變，所以，如果有韌帶松弛和不穩，將使關節的運動增加。為了獲得正常的運動，唯一的方法是增強關節的穩定。另外，由于骨盆部的載荷傳導系統功能障礙，可造成SI關節的疼痛。所以應教會患者如何進行康復煅煉，以提高自身支架系統的功能。煅煉的重點應放在遅繩肌腱、臀大肌、背闊肌、腹肌和背伸肌等處，近來的研究也表明一種SI關節的注射療法(prolotherapy)可能對韌帶不穩或載荷傳導系統障礙的患者有治療作用，因為此時常合并有局部組織的肥大。對注射、推拿和煅煉療法慢性腰痛的雙盲研究表明：綜合療法對SI關節障礙的患者有較好的療效。チ硪環矯媯如果患者在異常的體位，如半脫位持續幾個月甚至數年，脊柱的軟組織也將變形以適應這種異常，并將維持在此體位上。這些軟組織將會發生退變。因此，一個短促的推拿手法不會使已變形的軟組織回到正常的位置上去。有人認為單用推拿，僅會使患者癥狀得到短暫的緩解。不久患者的軀體功能障礙癥狀又復原，使得患者依賴于手法治療。為了使已變形的組織恢復正常，則需要長期的力量和康復鍛煉。ス去10年間，許多專家認為大多數SI關節功能障礙是因關節組織應力的增加或炎癥反應所致。因為似乎絕大多數患者伴有肌肉的痙攣或強直，這有可能引起SI關節的應力不平衡或應力增加，造成疼痛和炎癥。在這種情況下，手法似乎是可以選擇的局部治療方法。臨床也推測SI關節運動障礙可引起患者的疼痛。治療手法為SI關節特殊的調整手法，然而手法的應用是根據運動觸診測量的方法來判斷患者治療前后的改善情況。治療前后沒有應用三維和放射像片的方法來有效地比較靜態下SI關節序列的改變情況。以往有關SI關節運動學研究表明：SI關節病變的患者，其活動度無明顯改變。因而，從以上研究得出的結論僅是直接作用在SI關節的手法可能減輕疼痛。プ罱有人對無癥狀者SI關節的俯臥位沖擊手法后，雙腿H反射波的情況進行了研究。結果表明，手法后治療側的反射性明顯降低，而對照組則無改變。這表明作用在SI關節上的沖力可能會影響運動神經元的興奮性，從而減輕疼痛，解除肌肉痙攣。然而，就象腰椎小關節、椎間盤和韌帶組織對促反射改變一樣，SI關節部有著豐富的機械感受器。パ椎的活動度較SI關節大的多，作用于SI關節的任何扳動手法都可使腰椎發生擺動，造成機械感受器的興奮性增加。與一般概念不同的是，沒有什么證據表明在消除反射性改變中，特異性調整手法優于同時扳動多節段的大體類手法。因而，手法對SI關節的特異性作用，只是推測而已。バ磯嗔俅慘絞θ銜猄I關節內有空腔，在手法扳動過程中可聞及這些空腔發出"喀噠"聲并可用手聲察覺到。據信，有響聲是表明"脫位"的關節已復位，但沒有證據支持推拿可明顯改變SI關節解剖位置的這一說法。同樣也沒有證據表明SI關節面可被分離的足以形成關節空穴，然而一些臨床醫師仍墨守其原有的想法。在特異性SI關節推拿手法作用時發出的喀噠聲很可能是來自L₅或S₁的小關節或SI關節的附屬結構，這些附屬結構較SI關節表淺，且較松散。ゲ煌體位下的SI關節生物力學穩定模型表明剪切應力特別容易造成SI關節損傷。為證明此理論，有人用X線、MRI和CT進行了研究。SI關節和恥骨聯合剪切力是沿著Z軸和沿著Y軸。創造引起這種剪切應力，常合并有韌帶不穩，導致治療困難。雖然一些可造成骨盆的剪切應力，但由于二維影像學上的投射錯誤問題，其在X線和其它先進影像學上的表現有疑問且很難評價。有人討論了SI關節半脫位時的骨盆剪切應力，并提出了一種矯正手法。然而，對矯正時剪切應力的定位尚無確切的證據。パ芯勘礱魈邐輝睪珊徒峁股系牟歡猿瓶贍薌又豐I關節的緊張度和應力。在尸體腰椎和骨盆研究證明：在較大范圍內的自由載荷，在一側SI關節產生應力集中。SI關節的運動學研究表明，瞬間載荷作用于SI關節可引起關節在三維空間內明顯的旋轉和位移。因此，矯正由異常體位和結構性腿短引起人體功效降低和載荷不對稱應是主要的治療。SI關節穩定的生物力學模型表明：SI關節部在駝背畸形、直立坐位、后移和后伸胸部以及一些其它體位時易被拉緊，結果導致下肢載荷的不稱對。這些體位可增加肌肉的張力以維持平衡，并可造成SI關節的慢性勞損，因此，痙攣組織可造成SI關節的疼痛和炎癥。ソ來的研究證實矯正組織結構對腰痛有治療作用。42例慢性腰痛患者的足跟被墊高使骶骨底保持在水平位，致使腰椎前凸曲線減少。必要時可使用矯正，使患者的姿勢矯正到正常的重力線上。發現姿勢矯正配合骶骨底水平的療法大大優于單獨使用手法，這種綜合療法是唯一可改善局部對線不佳和消除慢性腰痛的方法。ノ蘼凼翹匾煨緣慕謎手法，還是非特異性的矯正手法，目前，尚無研究證實其能使偏移的骶骨或骨盆回復到正常位置。這主要是由于僅用手法而不配合姿勢矯正，不能矯正結構性腿短，這種結構性腿短可引起SI關節內部結構紊亂。然而，許多手法治療者提出一些特異性的骨盆矯正手法，認為據此即可矯正紊亂。為什么這些未經科學研究證實的推測能在推拿界長盛不衰?究其原因，主要是不了解SI關節的解剖學、生物力學和錯誤地理解了有關的知識。例如，有人很詳細是介紹了SI關節的運動，但忽視了SI關節的活動度。這種斷章取義的推測只能誤導臨床醫師。ツ殼埃僅就現有的技術尚無法準確地預測不同患者SI關節的性質和功能。推拿醫師的概念落后于本文所討論的先進內容。然而，大多數臨床醫師很可能認為對SI關節功能障礙有許多合理的診斷和治療方法。只有深刻理解SI關節的解剖和生物力學知識，才能尋找到適當的治療方法。這些治療方法應包括有推拿、康復鍛煉、力量練習、穩定支架、矯正骶骨平衡和姿勢等。

結論SI關節的特點，如楔形的骶骨、粗糙的關節面、對稱性的凸凹和強有力的骨間韌帶，所有這些組織結構都增加了關節的穩定性，因而也就限制了SI關節的活動。腰背和下肢的肌肉系統，通過胸腰筋膜構成了骨盆的自身支架系統，這有助于靜態和動態時重力的傳送。這些復雜結構構成SI關節的穩定，從而也限制了關節的活動。SI關節的活動是在旋轉的同時，伴有多個軸的位移。這些運動幅度很小，腰痛患者可能有SI關節的活動度幅大，但很少出現，對這類患者可使用支架和康復鍛煉以使SI關節韌帶的粘彈和蠕變時間縮短，強壯的肌肉可增加SI關節的穩定性。ニ鶘搜現厥保琒I關節間的凹凸結構在理論上可能發生錯位造成不匹配，由此產生疼痛和功能障礙。然而，目前尚無直接證據。或許，推拿可減輕關節間的不匹配。但是，如果推拿能夠減輕這種不匹配，那么推拿也有可能造成正常SI關節的不匹配。SI關節是一個真正的滑膜關節，而周圍的韌帶和肌肉是構成SI關節的唯一穩定結構。因此，推拿不大可能扳動SI關節，實際上，推拿很可能扳動的是SI關節的附屬結構和(或) L₅、S₁小關節，是這些組織結構在手法扳動過程中發出可聞及的喀噠聲和手下的錯動感。不管怎樣，SI關節的推拿手法似乎能夠引起反射，由此減輕肌肉痙攣，大多數的SI關節半脫位是由于X線片上的投影錯誤和臨床猜測所致，而X線片一般無法顯示患者立體結構上的半脫位。ツ殼拔南姿介紹的治療SI關節功能障礙的推拿手法、X線片表現和運動學觸診尚有不完善之處。因此，對有疑問的內容進行臨床對照研究，特別是對矯正SI關節錯位作用的推拿手法進行研究。這就需要采用有效的三維測量手段，另外，還需要應用三維的測量方法對動態的SI關節組織結構、不同年齡的運動學變化、性別上的差異、關節面的解剖形態對運動的影響以及長期隨訪等研究。準確有效的診斷方法至關重要。ゲ慰嘉南

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