以推拿法為主治療腰椎間盤突出癥的機理探討

陳　璽　王佩志　李吉平　李　吉

吉林市中西醫結合研究中心(132012)

吉林化工醫院磁共振科(132011)

關鍵詞腰椎間盤突出癥推拿治療綜合治療臨床研究

我們應用推拿"六法"加硬膜外給藥為主的非手術方法(簡稱本法)，治療腰椎間盤突出癥(LDH)，取得顯著療效，并對其機理進行了研究。

1研究對象LDH病例的選擇：LDH病史超過半年、反復發作、經非手術方法治療3個月無效者(簡稱陳舊性LDH)。伴有嚴重腰椎管狹窄癥和突出的腰椎間盤有嚴重鈣化者、中央型LDH以及帶節育環女患，不列為選擇對象。1995年10月至1996年11月，共選擇符合上述標準的陳舊性LDH住院患者100例。其中男78例，女22例；年齡20歲～30歲17例，31歲～45歲56例，46歲～60歲27例；病程10個月～24個月66例，24個月以上者34例，平均20.8個月；急性復發期82例，緩解斯(急性復發1～2周后來就認)18例；輕度突出(MRI檢查突出最嚴重的椎間盤，突出物不超過局部椎管前后徑的1/3^[1])42例，重度突出(突出物超過局部椎管前后徑的1/2)9例，中度突出(介于輕度與重度之間)49例；單椎間盤突出L_4-529例、L₅～S₁34例，L_4-5、L₅，S₁兩椎間盤突出31例，多腰椎間盤突出6例。

2研究方法

2.1觀察指標

2.1.1入選病例試驗前1周內，一律做LDH突出部位的CT和MRI檢查。這既是診斷依據，也是病例選擇和治療后進行對照的標準。

2.1.2試驗前一天，抽患者空腹上肢靜脈血5ml，分別檢β-內啡肽(β-EP)、5-羥色胺(5-HT)、腎上腺素(AD)、去甲基腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化脂質(LPO)。

2.1.3手術室內治療后，仰臥于平板擔架車上，立即再做突出部位的MRI檢查。次日復檢上述生化指標。達到臨床治愈(簡稱治愈)標準時，再復檢MRI及生化指標，然后對上述3次檢查結果進行對比分析。手術室內治療后50天仍未達到治愈標準，或中途改用其他療法者不再復檢，也不在對比之列。

2.1.4所有治愈病例，出院后均進行1年以上的隨訪。隨機選30例遠期(1年以上)療效治療病例再復檢MRI。

2.2治療方法

2.2.1手術室內治療：

2.2.1硬膜外給藥：選擇L_4-5椎間隙，緩慢地向硬膜外腔注入2%利多卡因15ml、地塞米松30mg。麻醉范圍要控制在臍平面以下，不能出現全脊髓麻醉征象。

2.2.1.2應用推拿"六法"：硬膜外給藥發揮麻醉作用后，實施推拿"六法"：①屈膝屈髖頓拉法；②直腿抬高背伸法；③腰部定位斜扳法；④腰部背向拔伸法；⑤對抗牽拉壓腰法；⑥旋轉加壓運腰法。

2.2.2病房內治療手術室內治療結束，用腰圍固定，復檢完MRI后，回病房絕對臥硬板床1周。同時每日靜點20%甘露醇250ml～500ml，用3～5天。1周后由醫生按常規方法指導病人起床，然后進行對癥治療。

3研究結果

3.1療效評定標準治愈：腰腿痛消失，或偶有不適，但不影響生活和工作，直腿抬高70°以上。好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

3.2治療結果用本法治療的100例陳舊性LDH住院患者，近期(50天內)治愈率88.0%，平均治愈時間36.3(25～49)天；好轉率7.0%；無效率5.0%。對治愈的88例患者分別進行了13個月～31個月的隨訪。病情一直沒有復發者72例，遠期療效(簡稱遠效)治愈率72.0%；病情有復發，但仍符合好轉標準者12例，愈后復發率13.6%；病情又復發，其程度與治療前相仿者4例，愈后復發率4.5%。ゲ煌年齡、不同病期突出的椎間盤數目不同，其療效均無顯著差異(X2＜3.84，P＞0.05)。病程與療效有關，遠效治愈率：病程10個月～24個月者80.3%(53例)，病程超過24個月者55.9%(19例)，二者差異非常顯著(X2＝6.64，P＜0.01)，提示病程長者，遠期療效不好。與療效關系最為密切的是突出程度，近期治愈率：輕度100.0%(42例)，中度83.7%(41例)，重度55.6%(5例)，統計學分析認為，輕、重度間差異非常顯著(X2＝14.57，P＜0.001)，中、重度間差異不顯著(X2＝2.15，P＞0.05)；遠效治愈率：輕度90.5%，中度65.3%，重度22.2%，統計學分析證明，輕度高于中度(X2＝6.72，P＜0.01)，中度高于重度(X2＝4.17，P＜0.05)。

治療前后外周血生化指標變化最明顯的是5-HT，手術室內治療后一天(簡稱治療后一天)均值138.46μg/ml，顯著低于治療前一天(148.99μg/ml)(t＝2.86，P＜0.01，近期治愈時均值133.08μg/ml，明顯低于治療后一天(t＝2.52，P＜0.05)，證明本法可降低外周血5-HT的濃度。NA的變化也比較突出，近期治愈時均值3.85μg/ml，顯著低于治療前一天(4.43μg/ml)(t＝2.97，P＜0.01)，表明本法可使外周血NA的含量下降。β-EP和DA的濃度在治療后一天略降低，但與治療前一天比較變化并不明顯(t＜2.0，P＞0.05)，近期治愈時明顯高于治療后一天時的濃度(t＞2.0，P＜0.05)，提示治療后外周血β-EP和DA有升高趨勢。治療前后AD、LPO、SOD變化不明顯。ブ瘟坪驧RI動態檢查的結果與治療前比較，先后主要發生了三種變化，即：椎間盤含水量(高度)回升、腦脊液回流改善和椎間盤突出程度減輕。治療后當天有8例(9.6%)患者，病變部椎間盤出現了含水量(高度)回升的影像；有5例(19.2%)患者出現了腦脊液回流改善的影像；但椎間盤突出程度，100例中沒有1例出現減輕的改變。提示本法不能使陳舊性LDH突出的椎間盤髓核還納。復

檢MRI的遠效治愈30例患者中，治療前有椎間盤含水量(高度)降低者21例，治療后當天，近期治愈時，治愈1年后椎間盤含水量(高度)出現回升的例數分別為3例(14.3%)、12例(57.1%)、21例(100.0%)。治療后當天：腦脊液回流改善者3例(50.0%)、椎間盤突出程度減輕者沒有；近期治愈時：分別為6例(100.0%)、3例(10.0%%)；治愈1年后：分別為6例(100.0%)、3例(10.0%)；治愈1年后；分別為6例(100%)、30例(100.0%)。該30例患者治愈1年以后，突出程度全部都有不同程度的減輕：輕度突出者3例，其突出已消失；中度突出者25例，有18例回縮為輕度；重度突出者2例，均回縮為輕度。椎間盤突出的回縮是漸進性的。上述結果提示遠期療效與椎間盤突出的逐漸回縮有關。

4機理探討ケ痙ń期和遠期療效均達到了較高水平，因此認為推拿手法與硬膜外給藥有協同作用。研究結果提示其主要機理是：

4.1減少致病物質和縮血管物質，增加鎮痛物質和擴血管物質，促使炎癥吸收。外周血中的5-HT是一種強烈的致痛物質，并能加劇炎癥反應；HA是α受體激動劑，有明顯的縮血管作用，可加重循環障礙。β-EP是一種內源性鎮痛物質；DA屬擴血管物質，可增加病變局部的血液供應。本法能降低5-HT、NA，升高β-EP、DA，可改善微循環，促使神經根內外水腫吸收，緩解痛覺神經末梢的過敏狀態，提高痛閾，發揮既消炎又鎮痛的作用。

4.2使突出的椎間盤變形、移位，炎性粘連松解，恢復神經根的自如滑動。推拿"六法"屬運動關節類手法，通過搖、扳、拔伸等方法，運動脊柱和下肢關節，使突出的椎間盤變形、移位，改變神經根在異常結構中的走行方向^[2]，松解炎性粘連，改善神經根的周圍環境。其間接證據是腦脊液回流改善和椎間盤含水量(高度)回升，提示的血液循環好轉。突出物的回縮只有發生在推拿后的當時，才能稱為"還納"，本研究的結果否認了"髓核還納"學說。但本法卻有可能通過上述機理，在近期內使神經根恢復自如滑動的能力。

4.3調整椎管和根管的內外平衡，加強脊柱穩定性，提高代償能力。突出的椎間盤是LDH發生的基礎和條件，但只有當各種穩定因素代償不了脊柱平衡時，才出現臨床癥狀^[3]，這是突出程度與臨床表現并不同步的原因之一。脊柱的穩定因素包括椎體、椎間盤、上下關節突和韌帶，也包括腰椎周圍肌肉及其筋膜等。治愈患者脊柱的生理曲度恢復、側彎消失，提示本法對椎管內外的異常結構會起到一定的調整作用，能提高腰椎周圍肌肉及其筋膜的代償能力。椎間盤含水量(高度)的回升可增強脊柱對機械壓力的承受能力^[1]，加強脊柱穩定性。本法通過糾正脊柱穩定因素的紊亂狀態，緩沖和分擔因椎間盤突出而導致的功能失調，達到治療目的。

4.4促使突出的椎間盤髓核萎縮，從根本上解除對神經根的擠壓，是本法遠期療效的主要機理。愈后1年內病情沒有復發的30例患者，1年后MRI檢查其突出的椎間盤都有不同程度的縮小，這是本法有較好遠期療效的主要原因。MRI是研究椎間盤退行性改變最簡單、最精確的檢查手段^[4]。MRI檢查發現椎間盤突出縮小的同時，都伴有相應椎間盤含水量(高度)的回升，含水量的增加表明椎間盤吸水及保持水分能力的恢復，這是否有助于突出部分的縮小，有待進一步研究。國外有人認為，病變周圍炎癥灶中新生血管長入突出的椎間盤組織內，隨之單核細胞變成組織細胞，組織細胞的分解、消化作用是突出的椎間盤自然縮小的重要原因［5］。日本一學者應用MRI定期觀察50例保守療法后的LDH患者，僅發現29例有不同程度的縮小［6］，明顯低于本研究的結果(X2＝14.98，P＜0.001)。表明本法有促使突出的椎間盤髓核萎縮的作用。プ凵纖述，應用本法治療陳舊性LDH，近期通過消炎、鎮痛、改善微循環，變形、移位、松解粘連，調整平衡、提高代償能力，主要治療LDH的"癥"；遠期通過促使突出的椎間盤髓核萎縮，重點治療LDH的"突出"。因此認為，"近治標、遠治本"是LDH非手術療法的重要機理。

參 考 文 獻

［1］胡有谷主編.腰椎間盤突出癥.第2版.北京：人民衛生出版社，1995；124、64.

［2］劉銀軍，等.手法治療腰椎間盤突出癥的機理研究進展.按摩與引導，1997；(6)：44～45.

［3］徐雪明.手法治療腰椎間盤突出癥機理探討.頸腰痛雜志，1997；18(4)：226～228.

［4］西永明，等.MRI成像在評價椎間盤退行性改變中的應用.中國醫學影像技術，1998；14(10)：781～783

［5］小林茂他(楊景田譯).腰柱間盤脫出的自然縮小和保守療法.日本醫學介紹，1997；18(3)：126～128

［6］小森博達(李鐵軍摘譯).腰椎間盤突出的自然轉歸.頸腰痛雜志，1995；16(2)：114.