小針刀配合推拿治療腰突癥術后復發５８例療效分析

河北省石家市正東路小針刀專科門診(050011)

關鍵詞腰突癥術后復發小針刀治療推拿治療筆者自1996年起，采用小針刀配合推拿治療腰椎間盤突出癥(簡稱腰突癥)術后復發的患者，取得了滿意療效，現整理58例報道如下。

從腰椎生理功能、腰推間盤突出癥(腰突癥)病因病理及手術治療的目的三個方面論述腰突癥術后復發的原因，認為腰突癥及腰突癥術后的病因病理是脊柱動態平衡失調、腰和下肢的軟組織損傷。治療則是用小針刀療法松解病變組織，推拿是矯正脊柱，使之動態平衡，以此理論指導臨床治療取得很好的療效。

1臨床資料

本組58例中，男31例，女27例;年齡28～40歲13例，41～60歲29例，61～74歲16例;本組均為腰突癥狀外科手術后復發者。3個月內復發5例，半年內復發17例，1年內復發17例，3年內復發15例;其中L4～5術后復發者37例，L5～S1術后復發18例，L3～4術后復發3例，行1次外科手術者52例，行2次手術者6例。

2臨床表現

癥狀:腰及下肢疼痛、麻木、沉重、酸脹等。體征:腰部功能受限，脊柱側彎畸形，腰段后正中線可見10cm左右術后疤痕，棘突缺如，棘間、棘旁深壓痛或放射性麻痛，髂嵴中點、股外側中點、遅窩線中點等處可查及敏感壓痛點，直腿抬高試驗陽性15例，臀部、小腿部明顯肌肉萎縮31例，小腿外側感覺異常47例。CT檢查見棘突缺如或椎板不全，本組病人均有腰間盤突出，其中有L3～4椎間盤突出43例，L4～5椎間盤突出6例，L5～S1椎間盤突出9例，均有不同程度硬膜囊、神經根受壓，排除腰椎結核、腫瘤等疾病。

3治療方法

本組病人均采用小針刀閉合性松解術和推拿治療。

3.1病人俯臥治療床上，腹下墊10～15cm厚墊子，定點，皮膚常規消毒，蓋洞巾，戴無菌手套，在敏感壓痛點施術。如腰部無敏感壓痛點，應根據CT片所示，在病變椎間盤棘間，棘旁1～25cm處施術。

3.2腰骶部施術，棘間:針刀口線平行于后正中線，針體與皮膚表面垂直刺入，切割松解棘間病變軟組織。棘旁:一般在距正中線1～25cm處施術，針刀口線平行后正中線，針體與皮膚表面垂直刺入直達椎板或橫突切割，松解椎旁韌帶、肌纖維，感覺手下松動感出針刀，觀察針刀口無滲血后用創可貼外貼。

3.3下肢部施術:在下肢查尋敏感壓痛點，一般在髂嵴中點、梨狀肌體表投影區外側、股外側中點、遅窩線中點、小腿外側中點。針體與皮膚表面垂直，刀口線與肌纖維走行方向平行，施術部位避開重要神經、血管，加壓后瞬間刺入，先縱行剝離，再橫行剝離，出針刀，創可貼外貼。3.4推拿:在針刀術后，對軟組織及脊椎骨盆進行推拿。

4療效標準及治療結果:

癥狀完全消失，功能完全恢復為優，其中優者33例，占569%;癥狀基本消失，功能完全恢復為良15例，占258%;癥狀和功能有一定程度恢復為好轉6例，占103%;癥狀和功能治療后無明顯改善為無效4例，占69%，總有效率為931%。

5典型病例

趙某某，男，47歲。腰及左下肢劇痛，麻木伴功能障礙3年，行L4～5推間盤摘除術7個月后癥狀復發加重，持續腰及左下肢后外側疼痛，活動受限不能站立及行走，行動靠家人背著，于1997年8月27日來門診治療。查體:腰部功能受限，腰段后正中線處可見10cm左右術后疤痕，L4～5棘突缺如，L4～S1棘間、左側棘旁深在性壓痛，左髂嵴中點、梨狀肌體投影區外側、股外側中點等處壓痛明顯，左側直腿抬高試驗20°(+)，仰臥挺腹試驗(+)，左側臀部、小腿后側肌肉萎縮，左遆趾背伸肌力IV級，膝腱反射減弱，跟腱反射消失。CT片示:L4～5棘突缺如，L5～S1，推間盤向左后突出06cm，硬膜囊受壓變形，神經根顯示不清，左側隱窩狹窄。診斷:腰突癥術后復發(L5～S1)。門診治療:在腰及左下肢敏感壓痛點處行小針刀閉合性松解術，3天1次，共6次，每天推拿1次，共18次，腰腿疼痛、麻木等癥狀消失，功能受限解除，無明顯不適感，半年后隨訪，勞累后、陰天腰部發緊酸困，無其它不適。

6討論

腰椎間盤突出癥的概念是1934年Mixter和Banr提出的，在當時對腰腿痛治療乏術的情況下，椎間盤突出壓迫神經而致腰腿痛的提出，無疑為人們治療腰腿痛提出最為客觀的出路，很快引起世界醫學界的普遍重視，形成了腰椎間盤機械性壓迫這種神經根致痛學說，國內外均把90%以上的腰腿痛認為是椎間盤突出所致。神經根受壓致痛，長期在理論上占統治地位，以解除壓迫因素治療疼痛的認識在人們頭腦中根深蒂固，影像學日新月異的發展更為這種學說提供了客觀依據，在CT、MR片上，可以直觀的看到椎間盤出的大小及對硬膜囊、神經根的壓迫程度，于是人們設計了各種以摘除椎間盤為治療目的的手術方式，經過近一個世紀的臨床實踐，對腰突癥采取外科手術治療，遠非想象中那樣滿意，如術后癥狀短時間內復發，緩解不明顯或加重，另外手術的并發癥、后遺癥也十分讓人擔憂。

5.1腰突癥手術后復發的原因:5.1.1許多年來，對于腰突癥的認識都是基于解剖學和影像學檢查為基礎，認為發病的原因是椎間盤突出壓迫神經而引起以腰腿疼痛為主的臨床癥狀，并沒有從臨床癥狀、體征上去認識發病原因。腰椎間盤突出在大多數成人中存在，椎間盤突出而有臨床癥狀的只是一部分人，有腰椎間盤突出并表現有腰腿疼痛、麻木、沉重等癥狀才有治療意義，我們稱之為腰椎間盤突出癥，我們治療的是“癥”癥狀，而不是“突出的椎間盤”，臨床上許多診斷為腰突癥的患者，經非手術治療，臨床癥狀完全消失，功能完全恢復，復做影像學檢查，椎間盤突出依然存在，并沒有回納。壓迫硬膜囊、神經根的因素依然存在。所以，僅從解剖學、影像學上去認識腰突癥的病因病理是片面的，不完整的。以事物的一點去認識和解釋事物的全面，是事物研究中的方法及方向性錯誤。

5.1.2人體生理結構的存在是因功能的需要而產生的，人體結構任何一個部位的存在都具有天然的合理性。椎間盤在人體脊柱中共有23個，它不僅是連接和支持椎體的關鍵結構，而且是脊柱運動和負重的關鍵，它的存在和功能在人體的運動中有著不可替代的重要性，它能承受身體的重力和外力給脊柱的負荷，并將這種壓力吸收和重新分配，起到消震的作用。人體上身持重和脊柱活動量最大的地方是腰部，尤其是L3、L4、L5、S1幾個節段。人體是一個有機的整體，各組織在功能上是相輔相成的，如果摘除一個節段的椎間盤，必將引起上位和下位椎間盤的功能性代償，臨床上我們經常可以看到摘除了L4～L5突出的椎間盤，術后又繼發了L3～L4或L5～S1椎間盤突出。另外，我們也應該充分認識到椎間盤發生形態改變所具有的生理意義，腰間軟組織損傷，使脊柱的力學平衡失衡，椎間盤隨著發生形態上的改變，出現膨出、突出或脫出，之所以成為病理的是腰背肌群的損傷所致，而不是病變的椎間盤影響了脊柱功能，所以我們對于病變的椎間盤該想方設法保護它，而不是毫不吝嗇的摘除它。

5.1.3因為認為腰突癥疼痛的產生為腰間盤突出壓迫神經所致，便有了以手術摘除椎間盤治療疼痛的結果，單純的神經根機械性受壓，只會引起麻木，而不是疼痛，例如，壓迫撞擊橈神經溝處的橈神經，引起的是前臂的麻木，而不疼痛。對于這一點，宣蟄人等早有充分的說明，而西醫外科手術對腰突癥的治療是摘除椎間盤為目的，只注重對壓迫因素的治療，而沒有對引起疼痛的內外條件進行治療，如脊柱生物力學改變，腰背、下肢軟組織損傷，局部無菌性炎癥等。因此，椎間盤摘除術治療腰突癥，療效有待探討。

西醫外科手術對腰突癥的治療，術中切除了黃韌帶、椎板等組織，破壞了正常的力學關系，使脊柱處于失穩狀態，而繼發上位或下位椎間盤突出。再者，椎間盤摘除后，椎間盤、椎板、黃韌帶等位置處于一個中空狀態，術中殘留血液及瘢痕來填充它，這就形成了軟組織和硬膜囊、神經根的再次粘連，以致腰突癥術后而復發。為什么有的腰突患者行椎間盤摘除術后，癥狀也有消失或不同程度緩解呢?我們認為在手術過程中，切開了腰骶部緊張的病變軟組織，起到了松解軟組織，平衡了脊柱的力學關系而起作用。

5.2針刀醫學對腰突癥狀術后復發的病因病理認識:針刀醫學對腰突癥的病因病理有著全新的認識，它強調脊柱內外平衡失調在發病中的重要性，認為疼痛是由軟組織損傷引起，腰椎間盤結構的退變，可以被人體的自身調節所代償，當退變超出正常的代償范圍，則引起一系列病理變化，長期彎腰工作、腰部扭傷等可成為誘發因素，脊柱生物力學的改變引起腰部軟組織或攣縮或弛張，病理變化則是軟組織的出血、滲出、粘連、結疤，這些病理變化又可反作用于軟組織，使脊柱力學長期處于一種失衡狀態。

脊柱的動態平衡有賴于脊柱周圍的軟組織維持，這些軟組織要分為兩大組，一組是直接起止于脊柱骨骼肌，如腰部骶棘肌、多裂肌、旋椎肌、橫突間肌、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、前及后縱韌帶等;一組是間接作用于脊柱的有斜方肌、背闊肌、闊筋膜張肌、梨狀肌、下后鋸肌、腹肌等，動態平衡失調，首先出現腰部軟組織損傷，進而表現以疼痛為主的臨床癥狀，患者所述病中，往往是“先腰痛，后腿痛”，而出現下肢疼痛是人體補償調節的結果，人體是一個有機的整體，組織之間的運動關系是協同的，腰部一側軟組織損傷，往往引起同側下肢的軟組織損傷，而出現下肢疼痛，臨床查體所見壓痛點規律的分布，更為這種認識提供了依據，腰突癥較常見的壓痛點多分布于病發椎間盤相應的棘間、棘旁、髂嵴中點、股骨大轉子尖部后外側、股外側中點、小腿后外側等處。這些壓痛點多在肌肉、韌帶、筋膜的起止點或交叉處。壓痛點是軟組織動態平衡失調、持續牽拉損傷的結果。

外科手術對腰突癥的治療，是破皮切開軟組織，去掉椎板而摘除推間盤，手術本身是一種創傷性治療，術中出血、滲出，日后形成與硬膜囊、神經根的粘連和軟組織結疤。術后這些人為病變因素，使本已存在的動態平衡失調更加復雜化，針刀治療對腰突出癥術后復發的治療是解除粘連、疤痕等病理因素，恢復脊柱內外動態平衡。小針刀施術一般在壓痛最明顯處，壓痛點則是軟組織粘連、結疤處，在此處行針刀閉合松解術、切割、剝離松解損傷軟組織，小針刀的治療作用也反證了這種認識的合理性，沒有單一針對椎間盤治療，而是治療損傷的軟組織，所以對于腰突癥術后復發者的治療，應從軟組織損傷著手。

推拿目的在于:通過手法對局部的治療，可促使局部毛細血管擴張，具有改善損傷處的血液循環，增強局部的肌肉營養供應，促使組織修復，有加速水腫的消除和對一些致病致痛物質的吸收作用，具有消腫止痛作用，消除、緩解肌緊張和肌痙攣，松解損傷處的軟組織粘連，整復關節嵌頓復位，恢復關節，肢體的活動功能有明顯的效果。