口服降糖藥大比拼

糖尿病患者從患病的那天開始，就意味著以后的日子將和各類降糖藥相伴。不同型的糖尿病患者因胖瘦不同，病程長短不同，年齡不同，并發癥不同，選用的藥物種類、服用的藥物劑量不同。然而，面對藥店里陳列的數十種口服降糖藥，您了解多少？您該如何選擇最適合自己病情的藥呢？相信您看了專家對各類口服降糖藥的橫向比較后，心中就有數了。

磺脲類降糖藥優缺點比較

□ 北京協和醫院糖尿病中心主任、教授向紅丁

在臨床上，我經常遇到這種情況：糖尿病患者來就診時開門見山，“大夫，給我開點兒最好的降糖藥吧，我不在乎錢”。實際上，各種口服降糖藥能在市面上存在，就說明它一定有某個方面的優勢，也就是說，各種口服降糖藥只有服用的合適不合適，而沒有絕對的好與不好。比如說，對于磺脲類降糖藥而言，降糖作用強的引起低血糖的危險就大；不容易引起低血糖的，降糖作用就較弱或者較短。

磺脲類降糖藥的主要作用是刺激胰島素分泌，降糖作用為中等偏強。磺脲類藥品按每片劑量從小到大包括：格列美脲（伊瑞）、格列本脲（優降糖）、格列吡嗪（美吡噠）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）、甲磺丁脲（D860）等等。

各種磺脲類降糖藥的優點各異，但副作用差不多，僅僅為程度的不同而已。

看看：您可以服用嗎

磺脲類降糖藥主要作用是刺激胰島素的分泌，進而降低血糖。所以，適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應具備以下條件：

⑴經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因為對于已經沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正常或者偏輕的患者。

警惕：副作用對您的傷害

正如任何一種口服藥物一樣，磺脲類降糖藥也有其副作用，這些副作用包括：

⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一種副作用。理論上講，任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，但實際上各種磺脲類降糖藥引起低血糖癥的危險性有很大區別，作用越強引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。

⑵體重增加。磺脲類降糖藥使用后，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意飲食調節和適當的運動，可能使患者的體重增加。

⑶其他問題。如消化道反應、皮膚過敏反應、血細胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發生障礙等神經系統反應，但均不常見。

比比：常用藥品的優缺點

甲磺丁脲(甲糖寧、D860)甲糖寧在胃腸道吸收迅速，服藥后2～4小時出現明顯的降糖作用，半衰期（編者注：藥物在血液中的濃度減少一半時所需要的時間）為4～6小時，持續12小時后消失。甲糖寧作用平和，作用持續的時間比較短，發生低血糖癥的機會比較少，即使腎功能有點兒問題，也還是可以小心地使用。甲糖寧的另一個特點就是價格比較便宜，很適合我國目前的國情。

格列齊特(達美康) 達美康自胃腸道迅速吸收，在血液中與蛋白質結合，所以吸收得比較慢，它的半衰期為10～12小時，是各類降糖藥中半衰期最長者之一，所以作用時間比較長。達美康作用也比較溫和，但由于它的作用時間較長，所以臨床降糖效果較強。除了刺激胰島素分泌外，達美康還有降低血液粘稠度，減少血小板凝聚性，預防和治療糖尿病血管并發癥的作用。

格列喹酮(糖適平) 糖適平經口服后吸收快而且完全，半衰期最短，僅為1～2小時，8小時后血液中已無法測出，而且它的分解產物也沒有降糖作用。糖適平最大的特點是它95％通過膽汁排出，自腎臟排出的比例不足5％，而且作用溫和，很少引起低血糖癥。這些特點使其具有廣泛的使用范圍，特別適合老年以及有輕、中度糖尿病腎病的患者使用。

格列吡嗪(美吡噠) 美吡噠在口服后也能迅速而完全地被吸收，30分鐘后胰島素已經升高，半衰期僅2～4小時，作用強度僅次于優降糖，是一種短效磺脲類降糖藥，最適合餐后血糖居高不下的糖尿病患者。由于它引起低血糖的機會也很小，所以對老年人尤為適宜。國外有人主張不用長效降糖藥，以免累積起來造成低血糖癥，而且刺激胰島時間太長，可能會引起胰島功能衰竭，或引起對身體有不良影響的高胰島素血癥，這種觀點有一定道理。美吡噠和糖適平都屬于短效口服降糖藥。

格列本脲(優降糖) 優降糖是最早用于臨床的第二代磺脲類口服降糖藥，它的作用強大而且持久，是目前作用最強、持續時間最長的一種磺脲類降糖藥。有人發現優降糖能進入胰島β－細胞發揮作用，所以它的作用時間長而且強度大。優降糖最主要的副作用是低血糖，嚴重時足以致死，現在報道的低血糖癥多是由于吃優降糖不合適造成的。有些中藥，如消渴丸、糖威膠囊中也都含有優降糖。優降糖效力強、價格低，現在我國口服降糖藥市場上首屈一指的就是優降糖，其次就是消渴丸。

格列美脲(伊瑞) 伊瑞是一種新型磺脲類降糖藥，使用劑量小而作用強，降糖作用與血糖升高有關，血糖不高時降糖效果不明顯，所以不大引起低血糖，其降糖方式和降糖效果與優降糖都很相似。

對一種藥的評價，不外乎是療效如何，副作用大不大，服用是否方便，價格是否合理等，從這些角度來看，每種藥都有它的長處，也都有它的弱點。所以，患者和醫師共同尋求的應該是藥物的合理、正確選擇，而不應奢求一種對任何一位患者都合適的“好藥”。也不能輕率地認為“便宜沒好貨”，“一分錢一分貨”，以價取藥。

雙胍類降糖藥大比拼

□ 北京協和醫院糖尿病中心主任、教授向紅丁

雙胍類降糖藥的作用方式與磺脲類完全不同，它們不刺激胰島素的分泌，而是抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，加強外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖分從肝和腎的再生。另外雙胍類降糖藥還能增強胰島素與其受體的結合及作用（即一定的胰島素增敏作用）。

4種情況可放心用

⑴經飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。因為這類患者服用這類藥物不會使體重進一步增加，而且還有點減低體重的功效，有人甚至認為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。

⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強降糖力度。同時可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。

⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發生酮癥危險的患者。

4大副作用仔細瞧

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴重的副作用就是乳酸性酸中毒。當降糖靈的劑量大于每日150毫克時，就會使體內乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發生障礙，容易發生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。

⑵消化道反應。表現為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴重。

⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進一步變壞的危險，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。

苯乙雙胍和二甲雙胍“爭鋒”

苯乙雙胍(降糖靈)是一種老的雙胍類降糖藥，在國內知名度很大（代號是DB1）。口服降糖靈后很容易吸收，2～3個小時就達到高峰，半衰期為3個小時，6～7個小時就從腎臟排出了，所以效果持續的時間不長。降糖靈單獨使用不會引起低血糖癥，它的主要副作用是可能引起乳酸性酸中毒。

另外，降糖靈對肝臟和腎臟要求也較高，所以歐洲和美國已不再給糖尿病患者服用它了。但在我國，目前降糖靈還未被淘汰，但要本著小劑量（每天最多吃3片）、勤觀察的原則，而且年紀太大的人就不要再用降糖靈了。

與降糖靈相比，二甲雙胍就安全多了。二甲雙胍的別名很多，國產的就叫二甲雙胍，國內深圳產的叫美迪康，它們的劑量都是250毫克/片；澳大利亞產的叫迪化糖錠，劑量是500毫克/片；法國產的叫格華止，劑量有每片500毫克和850毫克兩種。二甲雙胍除了雙胍類降糖藥的一般優點外，還有副作用比較小，引起乳酸性酸中毒的可能性比降糖靈小得多等優點。許多65歲以上的老年人服用二甲雙胍也沒發現什么嚴重問題，即便腎臟有點兒問題、尿中有點兒蛋白的也可在嚴密監測下使用。

二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物具有不增加胰島素的分泌和對心血管系統有保護作用等優點，因此都可作為超重和肥胖的2型糖尿病患者的首選用藥。

胰島素增敏劑和雙胍類比較

□ 北京大學人民醫院內分泌科教授 紀立農

2型糖尿病血糖增高的基本病因是胰島素分泌和作用的缺陷（即胰島素抵抗）。血糖增高的主要后果是微血管病變，如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病和神經病變。但因大多數2型糖尿病患者的高血糖，是他們所患的胰島素抵抗綜合癥的一種表現，因此，危害2型糖尿病患者身體健康的，不僅僅是因高血糖所導致的微血管病變和神經病變，還有更為嚴重的大血管病變。

流行病學顯示，2型糖尿病患者中的60％～70％最終死于大血管病變。在美國，由于人們對冠心病防治的重視，在非糖尿病患者群中的冠心病死亡率已明顯下降，但在糖尿病患者群中冠心病的死亡率明顯上升，說明在糖尿病患者群中需要更好的防治措施（如在控制血糖的同時，控制血脂紊亂和血壓），才能使該人群冠心病死亡率下降。

在目前治療糖尿病藥物中, 雙胍類（如二甲雙胍）和噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑），除了具有降糖作用外，還可顯著降低心血管疾病的危險性。

功效和用法“對對碰”

二甲雙胍在臨床上的應用已有50多年的歷史，是目前臨床上降糖作用最強的藥物之一（可以使糖化血紅蛋白下降1.5％～2％）。研究證實，二甲雙胍可顯著減少肥胖和超重的2型糖尿病患者發生心腦血管病變的危險性。二甲雙胍既可以單獨服用，也可以與其他的降糖藥物聯合使用。單獨服用不會導致低血糖和體重增加。

二甲雙胍還有調節血脂和減少血栓生成的作用。

噻唑烷二酮類的藥物（如羅格列酮、匹格列酮）能夠明顯地增加胰島素的敏感性，所以被冠以特殊的名字“胰島素增敏劑”。此類藥目前已在我國較廣泛的使用。噻唑烷二酮類藥物既可以單獨服用，也可以與其他的降糖藥物聯合使用。

噻唑烷二酮類還被證實可以防止血脂紊亂。在血糖水平較高的2型糖尿病患者中，單用噻唑烷二酮類可使平均血糖下降60毫克/分升左右。采用其他口服降糖藥仍不能滿意控制血糖的2型糖尿病患者，加用噻唑烷二酮類藥物，可以使平均血糖進一步下降30～40毫克/分升。因此，通過改善血糖和調節血脂，噻唑烷二酮類對糖尿病的大小血管并發癥均有保護作用。

不可忽視的副作用

二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應，部分剛剛開始服用該藥的患者可出現腹瀉、惡心的表現，但往往在繼續服藥幾天后，上述副作用消失或減弱。缺氧、心功能不全、腎功能不全和肝功能不全的患者服用該藥，有導致乳酸性酸中毒的危險。

噻唑烷二酮類的主要副作用為，部分患者可導致浮腫和體重增加，可增加心功能差的患者發生心衰的危險。

二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物不增加胰島素的分泌，并對心血管系統均有保護作用，因此都可作為超重和肥胖的2型糖尿病患者的首選藥。如單獨使用降糖效果不滿意，還可以聯合使用。因這兩種藥物可通過不同的機制，降低血糖和改善大血管病變的危險性，目前有將他們固定搭配在一起使用的趨勢，這樣可以增加降糖效果和對大血管起到更好的保護作用，如國外上市的AVENDIMENT 就是將兩種藥物混合在一起的片劑。

三類降糖藥 功效各千秋

□ 第二軍醫大學附屬長海醫院內分泌科教授 張家慶

磺脲類 這是目前應用最廣的一類，主要作用是促使胰島分泌胰島素。

第一代：如甲磺丁脲（D860）、氨磺丙脲。因劑量大（如D860每片0.5克），作用時間短，必須每日服3次，目前已少用。

第二代：通用名多以“格列”兩字起頭。如格列本脲（優降糖）、格列吡嗪（美吡噠、優噠靈、瑞易寧控釋片等）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲（伊瑞）等。其中優降糖作用時間長，易發生晚間低血糖，老年人應慎用。必要時早晨及中午兩次分服，晚上不服，但價廉是其特點。格列吡嗪為中效，一般一日分2次服，如為控釋片則早晨一次服。達美康能抗血小板聚集，對防治微血管病變有利。糖適平95％從膽汁排出，因此腎功能輕度不良者可用。伊瑞劑量較小，可用于對其他磺脲類失效者，而且有胰外作用，因此也有人認為屬第三代脲類。

磺脲類用于輕中度2型糖尿病，一般只選其中一種。劑量從小開始，根據血糖控制情況調整。在早餐前半小時服，中效者亦可一日服2次。其副作用主要是低血糖，因此不能過量服用，要根據血糖高低調整劑量。此外，每年約有5％～10％發生繼發性磺脲類失效。

快速促胰島素分泌劑 主要有兩種：瑞格列奈（諾和龍）及那格列奈，前者已有進口產品。由于其作用較快，所以應在餐前服用。對飲食時間不定者及餐后高血糖更適用。

α－葡萄糖苷酶抑制劑 本類藥目前有從德國進口的阿卡波糖（拜唐平）及從日本進口的伏格列波糖（倍欣）。阿卡波糖近來已有國產品。

飲食后淀粉等多糖及雙糖，必須在小腸經過消化后分解成單糖才能被血液吸收，而形成餐后血糖高峰。α－葡萄糖苷酶抑制劑能抑制消化多糖或雙糖的酶，使多糖分解成單糖的步驟減緩，因而餐后血糖上升緩慢，不形成高峰。因此本品主要用于餐后血糖升高的病人。在服法上也必須在進餐開始時服才有效，餐前過久服或餐后服則無效。其副作用是因此種酶受抑制而發生腹脹、排氣，或有腹痛、腹瀉等。

常用降糖中成藥細細比

□ 北京中醫藥大學教授、博士生導師 呂仁和

中醫治療糖尿病，包括“降糖，調節血脂、減輕體重和解除癥狀”等內容。糖尿病中醫稱為消渴病，臨床上分為三個期：早期稱為“脾癉(讀音:dān)”（糖尿病前期）；中期稱為“消渴”（糖尿病發病期）；后期稱為“消癉”（糖尿病并發癥期）。這樣認識糖尿病，條理清，層次明。糖尿病治療的目標是力爭健康長壽。基本措施包括合理飲食，適當運動，心態平和，戒掉煙酒等，在此基礎上根據各自不同的病情再選用口服或注射中藥西藥、針灸、按摩等治療。在此，僅就我40年臨床經驗，對常用的幾種中成藥，做簡要介紹，供糖尿病患者參考。

玉泉丸(九芝堂)

【成分】葛根、天花粉、地黃、五味子、麥冬、生甘草。

【功能主治】養陰生津，止渴除煩，益氣和中。

【用法用量】每次5克，每日4次。

據我的臨床實踐發現，本藥用于消渴病的脾癉和消渴期，有利癥狀改善，有助于降低血糖、調節血脂。臨床表現為口干多飲，多食易饑，心煩失眠，汗多乏力，舌紅，脈細者適用此藥。但是必須知道，只靠此丸治療力度不夠，達不到治療目的。病情已到消癉期者慎用。

消渴丸

【成分】葛根、天花粉、黃芪、生地、玉米須、南五味子、山藥、格列本脲（優降糖）。

【功能主治】益氣養陰，滋腎生津，降糖。用于消渴病的脾癉期和消渴期，血糖高者。臨床表現為口渴喜飲，尿多，食多易饑，消瘦，疲乏無力等氣陰兩虛證者適用此藥。

【用法用量】每日服1～3次，每次服2～10粒，飯前用溫開水送服。

【規格】每10粒中含優降糖2.5毫克。

【禁忌】消渴期到消癉期，肝腎功能不好，對優降糖過敏者禁用。

【注意事項】本藥降糖作用強，使用方便。起始用量宜小，特別是老年人，慎防低血糖出現。

渴樂寧膠囊

【成分】黃芪、黃精、生地、太子參、天花粉。

【功能主治】益氣養陰，滋腎生津。用于消渴病的脾癉、消渴期。臨床表現為疲乏無力，心悸氣短，口渴汗多，多食易饑，血糖偏高者適用此藥。

【用法用量】每日3次，每次4粒，3個月為一個療程。

【注意事項】新近研究認為，天花粉對腎臟有損害，長期服用宜定期檢查尿和腎功能，病到消癉期者禁用。

金芪降糖片

【成分】黃芪、金銀花。

【功能主治】益氣清熱，有較小的降糖作用。用于消渴病，氣虛有熱，臨床表現為口渴多飲，多食易饑，氣短乏力的糖尿病患者，用此藥可起輔助治療作用。

【用法用量】每次飯前服7～10粒，2個月為一個療程。

仙靈骨葆

【成分】主要由淫羊藿、續斷、丹參、知母組成。

【功能主治】滋補肝腎，活血通絡，強筋壯骨，用于肝腎不足，血淤阻絡所致的骨質疏松癥。我常用本藥治療老年糖尿病患者因骨質疏松引起的腰腿酸痛，取得良好效果。

【用法用量】口服，預防量：每日2次，每次1～2粒。治療量：每日2次，每次3粒，4～6周為一個療程。

您該如何選擇口服降糖藥

□ 第二軍醫大學附屬長海醫院內分泌科教授 張家慶

以上介紹了多種口服降糖藥。這些藥要一起吃嗎？當然不是，而是有所選擇。那么怎樣選擇呢？

一般是對飲食控制及適當活動2～4周后血糖尚不能恢復正常者才用藥。上述幾類口服降糖藥一般每類中只用一種。如果血糖濃度升高，則用小劑量磺脲類或雙胍類。有條件時也用α—葡萄糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖（拜唐平）及伏格列波糖（倍欣）；或胰島素增敏劑，如羅格列酮、匹格列酮。如果用1～2周后血糖仍高，則增加劑量或2種藥合并用。

如發現糖尿病時血糖即較高，如18毫摩/升，也可一開始用兩種不同作用的藥，待血糖下降后，再逐步減量或撤掉一種藥。

如空腹血糖不是很高，主要是餐后2小時血糖高，則可在三餐前服α—葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。如空腹血糖高，而餐后血糖不很高，則用其他三類西藥之一。

如患者較胖，則可以雙胍類為主，而不用磺脲類。

如患者腎功能不良，最好改用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣）或瑞格列奈。

如肝功能不良，應改用胰島素。因一般口服藥多經肝代謝，只能慎用阿卡波糖（拜糖平）或伏格列波糖（倍欣）。

在具體選藥時，要考慮各種藥的副作用。如格列本脲雖是一種長效價廉的降糖藥，但劑量過大時易在午夜發生低血糖（老年人尤其如此），因此老年人盡量不用格列本脲。又如選用雙胍類時，因苯乙雙胍易發生乳酸性酸中毒，在國外已禁用。所以除非確因經濟困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。

對于中藥，其長處是作用平穩且與西藥作用方式不同，故宜與西藥合并應用，可加強西藥作用。但對血糖較高者單用中藥治療療效可能不夠。

最后還得考慮經濟問題，這是個比較現實的問題。2型糖尿病多因胰島素敏感性降低為主，因此用胰島素增敏劑是天經地義的事。但目前這類藥每片多在10元上下，對一般人應用有困難，只能改用有類似作用的二甲雙胍。對于經濟十分困難的患者，可在醫師嚴格掌握用量的情況下，用一天只花一二角錢的格列本脲加苯乙雙胍。