老藥新說　二甲雙胍

郭啟煜

雙胍類藥物用于糖尿病治療始于２０世紀５０年代。最初二甲雙胍并未受到重視，用得較多是苯乙雙胍（也叫降糖靈，是雙胍類的一種），后來發現它在部分患者中引起嚴重的乳酸性酸中毒，許多國家就停止使用了，二甲雙胍也因此受到牽連。直到一項進行了２０多年的大型糖尿病研究（英國前瞻性糖尿病研究）結果的公布，才使二甲雙胍的臨床地位重新得到肯定。目前二甲雙胍已成為應用最廣泛的降糖藥物之一，全球超過９０個國家都在使用它。

二甲雙胍是雙胍類藥物的一種，二甲雙胍是它的大名（學名），它還有許多小名（商品名），如降糖片、格華止、美迪康或迪化糖錠等。近年來隨著２型糖尿病的發病機制之一 ——胰島素抵抗的深入研究，也開發出了二甲雙胍許多新用途，遠遠超出了降血糖的范圍。很少有一種藥像二甲雙胍這樣，幾十年中走過了曲折的路，作為一種傳統的降血糖藥物，重又煥發了青春。

二甲雙胍有哪些益處？

只降高血糖，不致低血糖：確切地說，二甲雙胍應為抗高血糖藥，它對正常人無降血糖作用。糖尿病患者服后可使增高的血糖降低，但極少引起低血糖。這與磺脲類降糖藥是不同的，所以老年糖尿病患者適宜選用。

改善胰島素抵抗，保護β細胞：二甲雙胍不刺激胰島素分泌，主要作用于胰島外組織，增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用，抑制腸壁對葡萄糖的吸收，利于降低餐后血糖。還可抑制肝糖原的產生和輸出，利于控制空腹血糖。

控制體重：二甲雙胍與磺脲類降糖藥相比，其主要優點是不會增加體重，卻可使體重減輕。有報道，服用二甲雙胍治療３～６個月，體重減輕最明顯可達１％～３％。

調節脂代謝、降血壓：２型糖尿病患者約５０％伴有脂肪代謝紊亂，二甲雙胍能有效地降低血甘油三酯、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇。還可使血壓和周圍血管阻力降低，增加局部血液供應和營養交換。

哪些人適用二甲雙胍?

１． 超重或肥胖的２型糖尿病患者首選藥。

２．磺脲類藥治療效果不滿意時，加用二甲雙胍可能取得較好的降糖效果。

３．可用于兒童２型糖尿病患者。迄今為止，二甲雙胍（格華止）是唯一對青少年進行過臨床試驗，證明療效和耐受性均較好的口服抗糖尿病藥物，并被美國食品和藥品管理局和歐盟批準用于治療青少年２型糖尿病。

４． １型糖尿病患者，可將二甲雙胍與胰島素聯合應用，提高療效，減少胰島素用量。

５． 近年來研究認為，糖耐量受損者服用二甲雙胍，可減少２型糖尿病的發病率。

６．還可以用于一些因胰島素抵抗引起的疾病，如多囊卵巢綜合征、肥胖癥等。

哪些情況下停止或禁用？

１． 出現酮癥及酮癥酸中毒時。

２． 腎功能有損害者，男性血肌酐≥１．５毫克／分升、女性血肌酐≥１．４毫克／分升時禁用。

３． 有嚴重心、肺疾病時。

４． 有肝病或肝功能異常時。

５． 酗酒者不能使用。

６． 嚴重感染、外傷和進行外科手術時。

７．血管內使用放射性造影劑者，一般應在檢查前４８小時至檢查后４８小時內停用二甲雙胍。

８．缺乏維生素Ｂ１２和葉酸未糾正者，或曾有乳酸性酸中毒病史者，不能服用二甲雙胍。

在用藥期間，出現發熱、腹瀉或嘔吐導致脫水；出現肝、腎功能損害等，應立即停藥。此外，在計劃懷孕或懷孕期間不宜服用二甲雙胍，應改用胰島素控制血糖。１型糖尿病患者不能單獨依靠二甲雙胍降糖，可在使用胰島素的同時，加服二甲雙胍。

服藥期間為什么

要檢查腎功能？

服用二甲雙胍期間，為什么醫生總要檢查腎功能，難道它對腎臟有損害嗎？口服二甲雙胍后，從小腸吸收入血，１２小時內９０％ 經腎臟排出體外。二甲雙胍本身不損害腎臟，而是依賴正常的腎功能發揮作用。當其用于慢性腎病腎功能減退的患者時，由于排泌受阻，可能會在體內蓄積，導致乳酸性酸中毒。因此，在服用二甲雙胍前，患者應該檢查腎功能，以后每年至少檢查兩次，以明確腎功能是否正常，確保二甲雙胍能順利地從腎臟排出，不發生蓄積。

二甲雙胍有哪些不良反應？

與其他任何藥一樣，二甲雙胍也有不良反應。普通片劑在用藥初期，尤其是空腹服藥，約有２０％的人出現胃部不適反應，引起惡心、嘔吐、厭食、口中有金屬異味、大便稀薄及腹瀉等胃腸道反應。原因可能是由于二甲雙胍在胃內立即溶解，高濃度的鹽酸二甲雙胍附著在上消化道粘膜上，產生刺激作用導致消化道不適。如改為飯中或飯后服用，不良反應要小一些。因此，不宜在空腹或飯前服用，應在餐中或飯后即服，以減少這些反應。腸溶二甲雙胍應該餐前１５分鐘到半小時服，餐中或餐后服用需避免與堿性溶液混合，否則影響療效。

乳酸性酸中毒是雙胍類藥物最嚴重的不良反應。這是一種急癥，老年患者或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發生。嚴重的乳酸性酸中毒死亡率較高。目前國內外常用的二甲雙胍很少發生乳酸性酸中毒，每１０萬人中只有２～５人，遠較苯乙雙胍少。只要掌握劑量適當，腎功能良好，就不會發生。

專家提示：

一般主張，若用藥量為５００毫克／片，每日１片，可早餐時服用；若用藥量為５００毫克／片，每日２片，可早、晚餐各服１片；若用藥量為５００毫克／片，每日３片，可早、晚餐兩次或早、午、晚餐三次服用。全天最大劑量不超過２０００毫克。

二甲雙胍和其他藥物有相互作用。所以當醫生建議您服用二甲雙胍時，一定把您正在服用的其他藥物詳細告訴醫生；如果您正在服用二甲雙胍，由于其他疾病，醫生打算給您開藥時，請告訴他您正在服用二甲雙胍。