藥品降價打破醫改堅冰

張超中

近日，兩則關于藥品降價的消息，讓社會各界人士眼前一亮。一是發改委將第17次降低藥價；二是衛生部將取消藥品在醫院15%的加價。毫無疑問，如果這兩項措施能同時得到落實，在醫藥界將會刮起一場前所未有的風暴。因為，國家在拿出200多億元建立公共衛生體系之后，已將系統性醫療體制改革納入改革重點，而藥品降價被看作是這一改革的肇始。

降價只是“局部手術”

“看病難”與“看病貴”已經不是單純的醫療問題，政府希望能夠對之綜合治理，采取行之有效的措施予以解決。要解決這些問題，應當徹底根除“以藥養醫”和“藥價虛高”的產生機制，使“物本經濟”變成“人本經濟”。“人本經濟”的發展可以使“看病”不“難”，自然能夠有效治理“物本經濟”下“看病貴”的問題。在沒有發揮“人”自身的積極作用，使醫學模式轉向自我保健模式之前，有關操作只是“戰術層次”的變化而不是“戰略層次”的轉移。從這個思路來看，近期國家發改委掀起的所謂“藥品降價風暴”仍然屬于“局部手術”范疇，雖然可以起到一時緩解的作用，但無法“治本”。

事實上，在此之前，國家已經先后十幾次降低藥品價格，并把國家定價的藥品從2001年以前的103種擴大到目前的1000多種，但仍未從根本上解決藥品價格居高不下的問題。與以往歷次藥品降價不同，這次降低的價格是患者從醫院拿到的終端藥價，而不是制藥企業的藥品出廠價，目的在于抑制流通過程中產生的藥品虛高價格。與此相應，全國人大常委會副委員長韓啟德表示，衛生部已經基本決定，要取消醫院15%的藥品加價。上述兩個措施之所以都與醫院有關，原因在于目前國內85%以上的藥品都是醫院銷售，藥費收入一直是支撐醫院發展的主要來源，“以藥養醫”是導致醫院開出高價藥的關鍵，直接與“藥價虛高”有關。

徹底解決問題尚需時日

這種“終端治理”方式拉近了政府與百姓之間的距離，使老百姓在一定程度上得到了實惠。但是，專家也擔心，醫院藥品加價原本是國家對醫院的一種補償機制，一旦取消對醫院藥品加價，而新的補償機制又不能及時跟上，醫院的正常運轉就可能大受影響，真正受害的仍是百姓的利益。既然這種“終端治理”方式不能根本改變“以藥養醫”的機制，而在由市場調節的藥品占所有藥品的90%以上的情況下，制藥企業和流通企業仍然能夠掌握“藥價虛高”的主動權。在利益主體多元化的格局下，企業未必真正領會并服務于政府的施政目的。

因此，有專家表示，徹底解決藥價虛高問題，恐怕還要等若干時間，并有待于進行系統性的醫療體制改革。例如，控制公民的基本醫保費用支出，需要國家的財政扶持和醫院的非贏利定位，需要良性的醫藥流通秩序的重構，也需要對《醫保目錄》藥品的價格規制，即需要系統性的醫療改革。韓啟德副委員長透露，國家在拿出200多億元建立疾病預控和醫療救助等公共衛生體系之后，已將醫療資源投入的重點轉向建設城鎮社區醫院和農村合作醫療系統。但是，據中國科技信息研究所中醫藥發展戰略課題組的研究報告，這種系統性的醫療改革沿用的醫療模式與我國現階段的財政支撐能力產生矛盾，中國負擔不起以美國為代表的西方發達國家所采用的衛生保健模式。這種衛生保健模式以現代生物醫學為主，制藥業成為支柱產業。當前我國的藥品降價問題之所以引起很大反響，就是因為以制藥業為主的整個醫療產業的服務功能滿足不了我國的醫療保障需求，因此也難以保障國家的整體利益和根本利益。一方面，如果為了單純保障13億中國人的健康，國家財政將不日枯竭。例如，2000年我國GDP為1.35萬億美元，而總人口僅2.8億的美國當年的醫療衛生總支出已高達1.3萬億美元；另一方面，如果坐視我國的醫療不公平，將極有可能引起“健康不安全”災難。所以報告認為，表面上看“看病難、看病貴”問題與“藥價虛高”直接相關，但本質上與醫療模式的不當選擇關系更大，并由此引出“中國特色的國民健康保障體系”問題。

醫改戰術與戰略的轉移

研究報告指出，我國曾經建立了有中國特色、適合國情的醫療衛生保障體系，亦即發揮中醫藥作用、中西醫并重的農村合作醫療制度。這種制度事半功倍，在20世紀70年代以占世界1％的衛生費用，解決了世界22％人口的醫療保健。因此，報告提出，為了保障國家人口與健康發展目標，應當發揮中醫藥“簡便廉驗”的特色，重建中醫藥的重大戰略地位，實現我國科技和衛生事業的戰略轉移。這個結論在一定程度上闡釋了“積極發展中醫藥事業”的精神實質，這是溫家寶總理在今年政府工作報告中破例強調的。另外，為了突出自主創新精神，充分發揮科技先導作用，科技部也將中醫藥作為重大科技專項列入國家中長期科技發展規劃。上述行動表明，科技部的積極介入將打破舊的衛生科技支撐模式，使國家發改委的“藥品降價風暴”從戰術層次提升到戰略高度。

國家中長期科技發展規劃和國家人口發展規劃的主要研究者中國工程院副院長劉德培院士提出，針對我國人口與健康面臨的問題，戰略發展要“前移和下移”。所謂“前移戰略”，是指包括觀念、投入、研究對象及研究領域的前移，即要研究生命的全過程；“下移戰略”是指醫療衛生工作重點要轉向城鄉社區，要實現醫學模式的轉變和系統的整合。從性質上看，這種戰略轉變需要更為基礎的科技支撐，而作為集成創新的應用成果，醫學模式的整體轉變是根本性的，其中現代醫學和中醫藥皆主張的自我保健模式將成為戰略支撐基礎。據粗略估算，一旦自我保健模式為國家推廣，不僅能夠有效保障國民健康，亦將在近期為財政節約數萬億的投資。因此，比較起來，國家發改委應當將改革重點轉向“治本”的科技支撐領域，注重醫療產品與服務的廣泛可及性。

中國社會科學院經濟學所朱玲副所長指出，基礎教育和基本醫療服務廣泛的可及性，以及政府對鄉村科技推廣和疾病群體預防活動的強有力支持，曾經是中國農村教育事業和健康事業取得偉大成就的重要原因，中國也因此被視為在低收入水平下通過公共支持實現社會發展的典范。重建這種典范效益，國家意志起到關鍵作用。現在發改委的降價辦法估計至少能暫時解決醫生拿回扣的問題，而真正解決藥價虛高，尚需要肯定醫療衛生畢竟是一項社會公益事業，全部商業化的做法并不是解決問題的關鍵。現在醫藥流通現在已經完全市場化了，但80%的醫療資源還集中在公立大醫院里，相對于藥品生產者、經銷商和消費者而言，他們在整個產業鏈條中處于強勢地位，完全有條件牟取超額利潤，而這與醫院的存在價值與目的是背道而馳的。從功能上說，自我保健模式的推廣將對醫院模式起到解構作用，從整體上使醫療科技資源向城鄉社區戰略轉移。只有醫療服務市場的競爭是充分的，藥品價格的“虛高”部分才會被最終需求方的理性行為擠出。因此提醒業界人士，戰略降價的風暴即將來臨。

未來醫療體制改革方向

國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風認為醫療衛生體制改革必須堅持兩條原則。一是要追求公平，要確保所有社會成員都能夠得到基本的醫療衛生服務。這是促進社會穩定和發展的需要，是建設和諧社會的需要。同時，實現醫療衛生事業的公平，確保所有社會成員的基本健康，對于降低全社會的疾病負擔，對于穩定城鄉居民生活預期，進而拉動消費，促進宏觀經濟增長意義也都是非常重大的。二是要強調衛生投入的績效。現在很多人關注比如醫療服務機構能否盈利等所謂的“效率”是不對的，真正要關注的應該是醫療衛生投入的健康績效、健康結果。也就是，在有限的全社會衛生投入水平下，如何能夠使全民族的健康水平獲得最大限度的提高。評價醫療衛生體制及有關改革是否成功的標準也只能是這兩個方面。

葛延風指出，改革涉及很多內容，非常復雜。從國際經驗看，各個國家的體制也有很大不同。但一個最核心的問題是要強化政府責任。一是要確保對公共衛生事業的投入，這是公共品，是市場及企業無法自發提供的，且對健康和社會穩定影響突出，必須確保。二是在一般醫療領域，要強化政府在籌資和分配方面的功能，不能把疾病治療的經濟風險過分由個人和家庭承擔；三是要全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展，要形成合理的、確保可及性的布局，醫療服務機構的服務目標也必須突出公益性。